构建技术评价体系 建设后效评估机制——关于我国药品上市后再评价工作的思考
药品上市后再评价是药品评价体系的重要组成部分。与上市前评价相比，上市后再评价更利于全面评价药品的安全性和有效性，并有助于及时监控药品的使用、提供应对药品安全事故的技术支持。因此，有效开展药品上市后再评价至关重要。不久前发生的齐二药假药录丫俅翁嵝盐颐牵龊靡┢飞鲜泻笤倨兰?br>的必要性。
——编者按
但面对这样一项复杂的系统的技术工作，我们该如何稳步开展上市后再评价呢？本文结合国情，在详细分析药品上市后再评价现状的基础上，提出了合理的工作构想，很有建设性和指导性。鉴于药品上市后再评价工作涉及面广，希望社会各界能广泛关注，相关部门能大力支持配合，不断提高药品的使用安全系数。
药品评价是一项复杂的系统工程，涉及广泛人群和诸多环节，需要众多学科的技术支持，需要相关部门的支持和配合，需要药品生产经营企业和使用单位的主动参与，需要足够的资金支持。完整的药品评价体系应由两大部分构成:上市前评价和上市后再评价。上市前评价更多关注药品是否符合新药审评要求，通常需要经过两个阶段的评价，即动物研究评价和人体临床评价；上市后再评价的重点是药品安全性，其目的是发现严重和非预期药品不良反应，补充完善药品上市前安全性和疗效评价的不足，通过风险利益评价和有效的风险管理保障临床安全合理用药。完整的药品评价应贯穿于整个药品的生命周期。
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■药品上市后再评价的关键点
药品上市前的两个评价阶段中，动物实验数据只是为过渡到人体试验提供基础，由于动物与人的种属差异性，其参考价值存在一定的局限性。上市前的临床试验只是对药品的疗效和安全性进行初步评价，对于药品的全面评价只有在上市后才能得以实现。因此，药品上市后再评价必须考虑以下几点：
一、上市后再评价是上市前评价的延续。药品上市时并没有暴露出所有问题，如动物实验提示某药有致癌性，而有限数量的临床试验未必能提示庖坏悖悸?br>到疾病的严重程度、有无可替代药物等因素后，该药仍可能上市。因此，上市后再评价一定要掌握药品在上市前有哪些严重问题悬而未决，才能有的放矢，根据上市前发现的问题采取相应的研究办法和评价手段。
二、一些药品在上市前的动物评价和临床评价中相对安全有效，但上市后其远期疗效、迟发不良反应、罕见不良反应、合并用药情况、特殊人群用药情况等均是未知数，这些因素都要在上市后再评价中重点关注，所以其难度远远超过上市前评价。
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三、随着科学技术的发展，新一代的药品不断被研发上市，对老一代的药品如何评价和利用，也需要进行上市后再评价。
四、药品风险的接受范围和程度，涉及到疾病的严重程度，药品不良反应发生的严重程度和频度，患者和医生的接受程度及社会关注程度等。
药品上市后再评价的现状
从评价体系分析，我国的药品评价体系是由上市前评价和上市后再评价两部分组成。这种评价体系最大的优势是可以客观评价上市后药品，将人为因素降到最低。但其不足也很明显，即如何有效沟通，如何将上市前评价和上市后再评价有机结合起来，事关上市后再评价作用的有效发挥。如果药品上市前评价和上市后再评价不能有机联系，药品上市后再评价部门不了解上市前审评关注的问题，那么评价只能借助外源信息，就有可能遗漏重要信息；而对于上市后出现的严重不良反应，如果药品上市前评价部门不了解，在审评同类品种时就会按惯性去评审，这将增加药品上市后的潜在风险。因此，完善体制，加强评价部门之间的沟通会提高药品评价效能。
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从整个医药行业分析，我国药品上市后再评价远远滞后于上市前评价。各药品研发单位和生产单位按新药笃酪笸瓿闪俅睬昂土俅财兰酆螅苌僭俟刈⒁?br>品在实际使用中的疗效和安全性评价，除非出现紧急或突发事件，才会进行临时评价。
基于药品评价各环节的相互关联，完整的药品评价体系应是首尾呼应。上市后再评价以上市前评价为出发点，有针对性地进行重点评价；上市前评价需要药品上市后再评价的支持，以验证其评价的可靠性，补充上市前评价的不足和发现上市前评价未发现的问题。二者只有相互沟通、补充和制约，才能科学、规范地评价药品，真正指导临床合理用药和新药研发。
虽然我国的《药品管理法》和《药品管理法实施条例》对药品上市后再评价做出了明确规定，但对药品上市后再评价的具体实施缺乏有效的指导。因此，如何建立符合国情的药品上市后再评价体系迫在眉睫。
■建立上市后再评价体系的构想
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综合考虑我国目前药品上市后再评价体制和现状，为有效开展上市后再评价，更好地为公众用药安全提供保障，药品上市后再评价体系的建立应遵循循序渐进、稳步推进的原则，从三方面入手：构建技术评价体系、建设药品使用指导系统、建设后效评估机制。
★构建技术评价体系技术评价体系是整个药品上市后再评价的核心部分，它既为政府相关部门决策提供技术参考，同时通过药品使用指导系统，为广大公众用药服务。技术评价体系应由技术体系、支持体系和信息体系构成，三者相辅相成，密不可分。
技术体系——是药品上市后再评价的运行通道，由三部分构成，即规范模式、方法模式和实施模式。
规范模式是药品上市后再评价运作的总指导，是每项研究应遵循的原则，是保证研究质量和结论科学公正的基础。
规范模式的作用是为不同类型的评价芯刻峁┘际踔傅迹嵘┢飞鲜泻笤?br>评价研究的科学性及技术管理的规范性。它应包括技术规范、技术指南等内容，如欧盟药品上市后安全性研究指导原则、日本药品上市后监测实施标准等，都是指导药品上市后研究的规范。
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方法模式是运行每项研究的具体方法，它是检测信号、评价因果关系、评价药物疗效的重要手段，如药物流行病学、循证医学、临床药理学、药物遗传学等。我国就运用药物流行病学方法论证了原因不明的脱髓鞘脑炎与咪唑类驱虫药之间的关系。
实施模式是药品评价的组织方式，可以根据需要采取常规上市后再评价和特殊上市后再评价方式。常规上市后再评价是对现有上市药品有计划、按系统地组织评价，如抗菌药物、非甾体抗炎药的专题评价；特殊上市后再评价是指对药品不良反应监测中出现非预期严重不良事件的品种、紧急突发事件需要评价的品种或药品监管实施时提出有异议的品种组织评价。
支持体系——是药品上市后再评价的实施主体和实施保证。药品不良反应监测机构、临床评价机构、学术专业机构、企业均是药品上市后再评价支持体系的组成部分。药品不良反应监测机构涵盖的范围很广，如国家药品不良反应监测中心、各省药品不良反应监测中心、各医疗机构的药品不良反应监测组织，这些机构可为政府、医疗机构和公众服务。临床评价机构重点指医院，是临床数据的主要来源。学术专业机构是学科领先院校、研究单位。企业指药品生产商，是上市后再评价的主体，应时刻跟踪和评价本企业上市药品的安全性和疗效，及时将信息传递给医生和公众。
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信息体系——是药品上市后再评价的基础，也是药品上市后再评价的服务体系。高质量的数据是上市后再评价的基石，该类莅ú±ǜ媸菘狻⒁┢?br>上市前数据库、各种相关文献数据库、各国政府数据库和其他数据库。病例报告数据主要是指通过自发报告收集的数据，如我国药品不良反应监测中心的数据、世界卫生组织(WHO)和其他国家的病例报告数据。其他数据库是指医疗机构等建设的数据库，如医院的处方用药数据库或不良反应数据库等。根据我国药品管理现状，药品上市前评价和上市后再评价应建立有效沟通机制，充分利用信息资源，提升药品上市后再评价的整体效能。
★建设药品使用指导系统药品使用指导系统是指导和促进临床合理用药的平台，是将药品上市后再评价信息及时发布给社会的窗口，是发挥药品上市后再评价服务职能的重要体现。该系统应包括三方面功能：预警功能、用药指导功能及对医生和患者的培训功能，因此，药品使用指导系统应由预警系统、药品使用系统和教育培训系统构成。
★建设后效评估机制后效评估机制是药品上市后再评价的自我检测机制，动态调整技术评价体系和药品使用指导系统。药品上市后再评价结果并非一成不变，需要不断在广泛人群中验证，因此，建立后效评估机制是必不可少的。其基本作用是检验药品上市后再评价结果和行政措施是否及时准确地传达到终端人群，实际产生的效果是否达到预期目的，完善或纠正评价结论及行政措施应采取的必要手段。
国家食品药品监督管理局药品评价中心 辛晓, 百拇医药
——编者按
但面对这样一项复杂的系统的技术工作，我们该如何稳步开展上市后再评价呢？本文结合国情，在详细分析药品上市后再评价现状的基础上，提出了合理的工作构想，很有建设性和指导性。鉴于药品上市后再评价工作涉及面广，希望社会各界能广泛关注，相关部门能大力支持配合，不断提高药品的使用安全系数。
药品评价是一项复杂的系统工程，涉及广泛人群和诸多环节，需要众多学科的技术支持，需要相关部门的支持和配合，需要药品生产经营企业和使用单位的主动参与，需要足够的资金支持。完整的药品评价体系应由两大部分构成:上市前评价和上市后再评价。上市前评价更多关注药品是否符合新药审评要求，通常需要经过两个阶段的评价，即动物研究评价和人体临床评价；上市后再评价的重点是药品安全性，其目的是发现严重和非预期药品不良反应，补充完善药品上市前安全性和疗效评价的不足，通过风险利益评价和有效的风险管理保障临床安全合理用药。完整的药品评价应贯穿于整个药品的生命周期。
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■药品上市后再评价的关键点
药品上市前的两个评价阶段中，动物实验数据只是为过渡到人体试验提供基础，由于动物与人的种属差异性，其参考价值存在一定的局限性。上市前的临床试验只是对药品的疗效和安全性进行初步评价，对于药品的全面评价只有在上市后才能得以实现。因此，药品上市后再评价必须考虑以下几点：
一、上市后再评价是上市前评价的延续。药品上市时并没有暴露出所有问题，如动物实验提示某药有致癌性，而有限数量的临床试验未必能提示庖坏悖悸?br>到疾病的严重程度、有无可替代药物等因素后，该药仍可能上市。因此，上市后再评价一定要掌握药品在上市前有哪些严重问题悬而未决，才能有的放矢，根据上市前发现的问题采取相应的研究办法和评价手段。
二、一些药品在上市前的动物评价和临床评价中相对安全有效，但上市后其远期疗效、迟发不良反应、罕见不良反应、合并用药情况、特殊人群用药情况等均是未知数，这些因素都要在上市后再评价中重点关注，所以其难度远远超过上市前评价。
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三、随着科学技术的发展，新一代的药品不断被研发上市，对老一代的药品如何评价和利用，也需要进行上市后再评价。
四、药品风险的接受范围和程度，涉及到疾病的严重程度，药品不良反应发生的严重程度和频度，患者和医生的接受程度及社会关注程度等。
药品上市后再评价的现状
从评价体系分析，我国的药品评价体系是由上市前评价和上市后再评价两部分组成。这种评价体系最大的优势是可以客观评价上市后药品，将人为因素降到最低。但其不足也很明显，即如何有效沟通，如何将上市前评价和上市后再评价有机结合起来，事关上市后再评价作用的有效发挥。如果药品上市前评价和上市后再评价不能有机联系，药品上市后再评价部门不了解上市前审评关注的问题，那么评价只能借助外源信息，就有可能遗漏重要信息；而对于上市后出现的严重不良反应，如果药品上市前评价部门不了解，在审评同类品种时就会按惯性去评审，这将增加药品上市后的潜在风险。因此，完善体制，加强评价部门之间的沟通会提高药品评价效能。
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从整个医药行业分析，我国药品上市后再评价远远滞后于上市前评价。各药品研发单位和生产单位按新药笃酪笸瓿闪俅睬昂土俅财兰酆螅苌僭俟刈⒁?br>品在实际使用中的疗效和安全性评价，除非出现紧急或突发事件，才会进行临时评价。
基于药品评价各环节的相互关联，完整的药品评价体系应是首尾呼应。上市后再评价以上市前评价为出发点，有针对性地进行重点评价；上市前评价需要药品上市后再评价的支持，以验证其评价的可靠性，补充上市前评价的不足和发现上市前评价未发现的问题。二者只有相互沟通、补充和制约，才能科学、规范地评价药品，真正指导临床合理用药和新药研发。
虽然我国的《药品管理法》和《药品管理法实施条例》对药品上市后再评价做出了明确规定，但对药品上市后再评价的具体实施缺乏有效的指导。因此，如何建立符合国情的药品上市后再评价体系迫在眉睫。
■建立上市后再评价体系的构想
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综合考虑我国目前药品上市后再评价体制和现状，为有效开展上市后再评价，更好地为公众用药安全提供保障，药品上市后再评价体系的建立应遵循循序渐进、稳步推进的原则，从三方面入手：构建技术评价体系、建设药品使用指导系统、建设后效评估机制。
★构建技术评价体系技术评价体系是整个药品上市后再评价的核心部分，它既为政府相关部门决策提供技术参考，同时通过药品使用指导系统，为广大公众用药服务。技术评价体系应由技术体系、支持体系和信息体系构成，三者相辅相成，密不可分。
技术体系——是药品上市后再评价的运行通道，由三部分构成，即规范模式、方法模式和实施模式。
规范模式是药品上市后再评价运作的总指导，是每项研究应遵循的原则，是保证研究质量和结论科学公正的基础。
规范模式的作用是为不同类型的评价芯刻峁┘际踔傅迹嵘┢飞鲜泻笤?br>评价研究的科学性及技术管理的规范性。它应包括技术规范、技术指南等内容，如欧盟药品上市后安全性研究指导原则、日本药品上市后监测实施标准等，都是指导药品上市后研究的规范。
, http://www.100md.com
方法模式是运行每项研究的具体方法，它是检测信号、评价因果关系、评价药物疗效的重要手段，如药物流行病学、循证医学、临床药理学、药物遗传学等。我国就运用药物流行病学方法论证了原因不明的脱髓鞘脑炎与咪唑类驱虫药之间的关系。
实施模式是药品评价的组织方式，可以根据需要采取常规上市后再评价和特殊上市后再评价方式。常规上市后再评价是对现有上市药品有计划、按系统地组织评价，如抗菌药物、非甾体抗炎药的专题评价；特殊上市后再评价是指对药品不良反应监测中出现非预期严重不良事件的品种、紧急突发事件需要评价的品种或药品监管实施时提出有异议的品种组织评价。
支持体系——是药品上市后再评价的实施主体和实施保证。药品不良反应监测机构、临床评价机构、学术专业机构、企业均是药品上市后再评价支持体系的组成部分。药品不良反应监测机构涵盖的范围很广，如国家药品不良反应监测中心、各省药品不良反应监测中心、各医疗机构的药品不良反应监测组织，这些机构可为政府、医疗机构和公众服务。临床评价机构重点指医院，是临床数据的主要来源。学术专业机构是学科领先院校、研究单位。企业指药品生产商，是上市后再评价的主体，应时刻跟踪和评价本企业上市药品的安全性和疗效，及时将信息传递给医生和公众。
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信息体系——是药品上市后再评价的基础，也是药品上市后再评价的服务体系。高质量的数据是上市后再评价的基石，该类莅ú±ǜ媸菘狻⒁┢?br>上市前数据库、各种相关文献数据库、各国政府数据库和其他数据库。病例报告数据主要是指通过自发报告收集的数据，如我国药品不良反应监测中心的数据、世界卫生组织(WHO)和其他国家的病例报告数据。其他数据库是指医疗机构等建设的数据库，如医院的处方用药数据库或不良反应数据库等。根据我国药品管理现状，药品上市前评价和上市后再评价应建立有效沟通机制，充分利用信息资源，提升药品上市后再评价的整体效能。
★建设药品使用指导系统药品使用指导系统是指导和促进临床合理用药的平台，是将药品上市后再评价信息及时发布给社会的窗口，是发挥药品上市后再评价服务职能的重要体现。该系统应包括三方面功能：预警功能、用药指导功能及对医生和患者的培训功能，因此，药品使用指导系统应由预警系统、药品使用系统和教育培训系统构成。
★建设后效评估机制后效评估机制是药品上市后再评价的自我检测机制，动态调整技术评价体系和药品使用指导系统。药品上市后再评价结果并非一成不变，需要不断在广泛人群中验证，因此，建立后效评估机制是必不可少的。其基本作用是检验药品上市后再评价结果和行政措施是否及时准确地传达到终端人群，实际产生的效果是否达到预期目的，完善或纠正评价结论及行政措施应采取的必要手段。
国家食品药品监督管理局药品评价中心 辛晓, 百拇医药