专家共识 规范ACEI临床应用的希望工程
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背景 2006年2月,中华医学会心血管病分会在北京举行了《中国ACEI专家共识》制定启动会,成立了《中国ACEI专家共识》专家委员会,讨论确定了《中国ACEI专家共识》的编写大纲、各板块内容及执笔专家。至此,规范ACEI临床应用的“希望工程”在百时美施贵宝公司的资助下正式启动。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在中国临床应用已20余年,在心血管病相关指南中也有ACEI临床应用的相关内容,为什么还要制定《中国ACEI专家共识》?有何重要意义?在制定过程中是否应该借鉴欧洲心血管病学会(ESC)ACEI共识?本报记者近日在参加“第九届全国心血管病学术会议”期间采访了部分专家。
中华医学会心血管病学分会主任委员高润霖
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)在心血管领域应用广泛,不论是治疗高血压、心力衰竭、还是心肌梗死,都有大量的循证医学证据。但临床应用情况与指南的要求有很大差距,如该用药者未用药,已经用药者又未能剂量达标。
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造成临床应用不足的原因:第一,医师对ACEI相关知识认识不足,没有认识到ACEI对患者心脏及生存的长期益处;第二,有关ACEI在心脏各类疾病中的应用分散在各个指南中,如《高血压防治指南》、《心力衰竭防治指南》、《心肌梗死防治指南》等,为临床医师针对不同患者规范应用ACEI造成困难;第三,虽然欧洲心脏病学会早在2004年就制定ACEI临床应用的专家共识,但这两年,又有几项有关ACEI的大规模临床试验提供了新的证据。因此我们有必要将这些散在于各个指南中有关ACEI临床应用的方案进行梳理、归纳、整合,有必要将更新的证据,不仅是国外的,还有我们中国人自己的临床试验证据均应推荐给临床医师。
上海瑞金医院施仲伟教授
ACEI是目前心血管领域治疗药物中最受欢迎的药物,尤其是在西方国家。国内更多的是只将其看成是降压药物,并且还有一部分人认为其降压作用不如钙拮抗剂好,故其临床应用受到限制。但ACEI的功效远不止降血压,其心血管保护作用要优于钙拮抗剂。特别是对冠心病、动脉粥样硬化、糖尿病等相关疾病防治,ACEI有很多优势。
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在临床上ACEI使用不足主要是一些医师对ACEI可降低心血管病患者死亡率这一优势认识不充分。2000年中华医学会心血管病分会对我国部分地区慢性心力衰竭住院病例的回顾性调查结果显示,1980年临床医师在治疗心力衰竭时,ACEI的使用率为14.0%、1990年为26.4%、2000年为40.0%。2005年许玉韵等对基层2066所医院慢性心力衰竭用药状况的调查显示,ACEI的使用率为80%,但达到靶剂量者不超过2%。
我认为,制定《中国ACEI专家共识》的目的是指导各级医师规范化使用ACEI,纠正目前ACEI正确使用率较低的状况。目前ACEI有12种之多,不同药物在治疗心血管病方面,是否存在类效应,国内外专家观点不一。从循证医学的观念来看,即使均属ACEI,在治疗不同疾病的时候,也应看其是否有循证医学证据。如在ESC-ACEI共识中,针对心衰重点推荐了5个ACEI类药物,如卡托普利、依那普利等,明确了目标剂量。对其他普利,虽然也可使用,但可能没有相应的循证医学证据,或证据强度较弱。在临床应用时,医师应该选用有循证医学证据的药物。
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我建议,在编写《中国ACEI专家共识》时应该参考国内心血管领域已有的指南,并与其保持一致性,以免基层医师混淆;其次,还应参考其他学科的指南或共识,如《糖尿病防治指南》、《脑血管病防治指南》、《肾脏病防治的共识》等。第三,应该请一些相关学科如内分泌科、神经科专家参与。
北京大学人民医院徐成斌教授
ACEI自上世纪80年代用于临床,至今已20余年,临床试验上百个。其最初用于治疗高血压,经过20多年的发展,早已超越了降压的局限,广泛用于心血管病的防治,如心力衰竭、心肌梗死、左心肥厚、左室重构、卒中、糖尿病、肾病等。尤其在心血管事件中,从心梗至心衰至死亡,在整个事件链中,不同ACEI类药物的作用均有临床试验证实。因此可以说明,不应只将ACEI看成是降血压药,实际上它还有靶器官保护作用,抗动脉粥样硬化作用、改善血管内皮功能作用,甚至降低心血管病患者死亡的作用。只是ACEI的这些临床益处不能像降压药物一样很快就看到效果,这些降压以外的益处可能需要较长时间才可以显现。因此,在临床应用时,医师和患者同样需要有耐心,而且医师应该向患者介绍,临床用药不能仅看其近期效果,更应该看到ACEI的这些远期效果。
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在制定ESC-ACEI共识时,欧洲的专家学者们复习了几百篇文献,并参考了相应的指南。专家们共同研究,提出不同的证据级别及推荐级别,临床医师可一目了然。与国外相比,中国的大规模研究虽然不多,但一些小规模研究也可以参考。此外应尽量采用亚太地区的临床试验结果。在制定《中国ACEI专家共识》时,应认真核实相关文献,明确每一个证据的出处。要充分考虑中国人的具体情况,除考虑基因、人种等因素外,还应考虑环境因素对人的影响。如影响我国患者服用ACEI的一个重要因素是咳嗽。这个不良反应,一方面可能与人种有关,但还有一个不应忽视的因素是中国广大的烟民。吸烟是否可与ACEI相互作用加重咳嗽?此外还有适合中国人的ACEI剂量问题。在达成的共识中,还应考虑其实用性,既然是在指南的基础上达成共识,就应避免指南的繁杂,尽量简化,容易记忆。使临床医师不仅了解它,更应记住从而达到规范应用的目的。
上海华山医院李勇教授
制定ACEI在心血管疾病治疗和预防方面的共识,是很有意义的事情。因为通过共识,让临床医师尤其是内科医师系统地、全面地了解ACEI的药理学、药效学特征,明确ACEI已经获得的循证医学证据,深刻理解ACEI的临床应用方法和不良反应,从而可能提高ACEI在临床实践中的使用率和患者对ACEI治疗的依从性。但是,仅仅制定ACEI共识是远远不够的,在基层临床医师中广泛宣教传播,才能真正让广大临床医师深刻认识ACEI在治疗和预防心血管疾病,改善国民健康状况,延长心血管病人寿命方面的重要意义。
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ESC-ACEI共识是一个非常全面而实用的临床指导性文件,它经过数十位在ACEI研究方面确有专长的专家阅读了几乎所有关于ACEI的研究论文,并经过多次深入讨论后总结而成。该共识归纳了ACEI在临床应用的各个领域,总结了ACEI治疗对预防和治疗心血管疾病的益处、临床适应证、注意事项、不良反应、禁忌证等。由于绝大多数ACEI的临床试验均在欧美国家实施完成,受试对象也绝大部分是欧美人群,其结论显然更加适用于欧美国家。理论上来说,中国的ACEI共识应该根据自己的循证医学证据和临床药理学研究资料来总结,但是,迄今为止,在中国完成的关于ACEI的临床转归研究仅有少数几个,证据和数据相当有限,基本上不能形成一个完整反映ACEI对我国心血管疾病治疗和预防的指导文件。因此,除了个别地方,如急性心肌梗死(CCS1)、预防脑卒中复发(PROGRESS)和明显肾功能受损(ESBARI)等试验可以补充中国研究的结果外,应基本上严格沿用ESC-ACEI共识的内容。, http://www.100md.com