急性心肌梗死患者RAS抑制剂的应用选择
急性心肌梗死,1AMI患者ARB和ACE抑制剂的直接比较,2ACE抑制剂和ARB联合使用,3有关ARB的一些临床问题,4结论,【参考文献】
肾素-血管紧张素系统(reninangiotensin system，RAS)激活是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者最重要的病理生理学反应之一。早期、足量的抑制RAS，对于减轻心室重构、保护心脏功能以致最终降低AMI患者的死亡率和病死率，具有重要的临床意义。其中ACE抑制剂的此种心脏保护作用已为较多的前瞻性随机临床研究所证实。近年来投入临床使用的血管紧张素Ⅱ受体1型拮抗剂(angiotensin Ⅱ type 1 receptor blockers，ARB)，因能同时阻断ACE和非ACE途径产生的血管紧张素Ⅱ，且无ACE抑制剂的咳嗽、血管神经性水肿等不良反应，从理论上讲与ACE抑制剂的心脏保护作用相当，甚或优于ACE抑制剂。事实是否真的如此呢？在AMI患者，ARB是否应该优先选用或者完全替代ACE抑制剂，抑或ARB应该与ACE抑制剂联合使用？本文就这些问题复习近年来发表的文献资料，做一简要综述。1 AMI患者ARB和ACE抑制剂的直接比较
早期的死亡率试验中，有两项研究将ARB和有效剂量的卡托普利(50mg，tid)进行了直接比较(headtohead comparison)[1，2]。其中OPTIMAAL试验(The Optimal Therapy in Myocardial Infarction With the Angiotensin Ⅱ Antagonist Losartan)入选了5477例AMI患者，洛沙坦用量为ELITE试验中慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者验证的有效剂量，50mg qd[1]。另一项试验VALIANT(The Valsartan in Acute Myocardial Infarction)入选了14703例AMI患者，缬沙坦用量为ValHeFT试验中CHF患者验证的有效剂量，160mg bid[3]。由于既往研究已经证实，高危AMI患者最能从RAS抑制治疗中获益，两项研究纳入的样本均为高危AMI患者，但入选标准有所区别。VALIANT试验倾向于随机入选有左心室收缩功能不全(left ventricle systolic dysfunction，IVSD)证据和(或)有急性心力衰竭临床或放射学证据的AMI患者，其所采用的ACE抑制剂种类、剂量以及患者入选、排除标准均参照既往的临床试验，提示该试验部分为严格的非劣效性设计。OPTIMAAL试验的入选标准不如VALIANT严格。虽然每一试验的设计目的是验证ARB的非劣效性 ......
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