拳击头部致蛛网膜下腔出血死亡1例分析
蛛网膜下腔出血在我们日常的法医检案鉴定工作中并不多见，按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。在外伤性蛛网膜下腔出血的案例当中，由于其死亡过程非常迅速，临床表现不典型，故易引起争议和纠纷。笔者在工作当中曾遇到过一起外伤性蛛网膜下腔出血致死的案例，现报告资料如下。
1 案例资料
2004年10月5日晚10时许，丽江市良子康体中心员工胡某与同事查某、赵某等在集体宿舍内喝酒，醉酒后查某窜至女员工宿舍闹事。在劝解制止查某闹事的过程中，胡某同查某发生撕拉、打斗。其间胡某用右拳击打查某左太阳穴下部，致使查某后脑撞在宿舍的木门板上，整个身子顺着门板滑至地上，倒地之后胡某又朝查某的鼻子打了两拳。几分钟后，查某的鼻腔开始流血，被同事抬至床上。继之颜面出现青紫、烦躁不安、呼吸困难。约10min后呼吸、心跳停止死亡。
法医尸检：死者查某口唇、指甲发绀，瞳孔散大。鼻梁中部偏左侧见一0.7cm×0.2cm的表皮擦伤。左胸部锁骨中段见一6.5cm×1.0cm的皮下瘀血。头皮未见损伤。颅腔解剖：头皮下未见血肿。颅骨外观未见骨折，硬脑膜完整。大脑表面广泛出血，以额部、顶部、颞部及大脑左右半球之间较为明显，为薄层出血，呈片状，弥漫于整个大脑表面，未见血凝块。大脑、脑干实质切面无挫伤、出血。
2 讨论
蛛网膜下腔出血是指脑蛛网膜与软脑膜间的腔隙，蛛网膜下腔及脑沟中血管破裂出血。外伤性蛛网膜下腔出血可发生于任何类型的头部外伤，约占外伤性颅内出血的60%。外伤性蛛网膜下腔出血由于皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔或者由于额面部外伤使头部突然后仰，致使脑底动脉血管破裂出血所致。
本例中因死者头部突然受到拳击，头部后仰，枕部撞于门板上，在这一急剧的加速、减速运动过程中，使脑组织在颅腔内剧烈震荡或旋转运动，使脑组织的有关部分因受到摩擦、牵扯、扭曲、碰撞等而发生损伤，致使脑的血管破裂出血。拳击查某左颞部是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。查某死亡迅速主要是由于出血急骤并广泛分布于全脑有关。
另外，出血的快慢跟伤后同事在慌乱中搬动伤者的身体方法不当及查某伤前饮酒有关，本例饮酒可作为辅助死因。据国内外文献报道，饮酒与蛛网膜下腔出血有密切的联系，过度饮酒易发生蛛网膜下腔出血。其发生机制可能跟以下因素有关：(1)过度饮酒后使血液循环加速，血压升高。(2)酒精的作用促使脑血管扩张；(3)酒精中毒者使颈部肌肉松弛，使颈项部肌肉原来对头部的保护支撑作用降低，故头部在受到打击或碰撞后容易发生过度前倾、后仰或旋转运动。总之，由于人脑结构的复杂性，颅脑损伤并不是由单一的损伤机制造成的，而常常是由多种因素共同作用的结果。鉴定中值得注意的是饮酒与蛛网膜下腔出血的关系以及在死因分析中的参与度。
作者单位： 1 674200 云南丽江，丽江市公安局古城分局技术室
2 674200 云南丽江，丽江市公安局刑警支队
3 650031 云南昆明，昆明医学院法医病理教研室
(编辑：巨岩琳), http://www.100md.com(徐中云，段永红，张冬先)
1 案例资料
2004年10月5日晚10时许，丽江市良子康体中心员工胡某与同事查某、赵某等在集体宿舍内喝酒，醉酒后查某窜至女员工宿舍闹事。在劝解制止查某闹事的过程中，胡某同查某发生撕拉、打斗。其间胡某用右拳击打查某左太阳穴下部，致使查某后脑撞在宿舍的木门板上，整个身子顺着门板滑至地上，倒地之后胡某又朝查某的鼻子打了两拳。几分钟后，查某的鼻腔开始流血，被同事抬至床上。继之颜面出现青紫、烦躁不安、呼吸困难。约10min后呼吸、心跳停止死亡。
法医尸检：死者查某口唇、指甲发绀，瞳孔散大。鼻梁中部偏左侧见一0.7cm×0.2cm的表皮擦伤。左胸部锁骨中段见一6.5cm×1.0cm的皮下瘀血。头皮未见损伤。颅腔解剖：头皮下未见血肿。颅骨外观未见骨折，硬脑膜完整。大脑表面广泛出血，以额部、顶部、颞部及大脑左右半球之间较为明显，为薄层出血，呈片状，弥漫于整个大脑表面，未见血凝块。大脑、脑干实质切面无挫伤、出血。
2 讨论
蛛网膜下腔出血是指脑蛛网膜与软脑膜间的腔隙，蛛网膜下腔及脑沟中血管破裂出血。外伤性蛛网膜下腔出血可发生于任何类型的头部外伤，约占外伤性颅内出血的60%。外伤性蛛网膜下腔出血由于皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔或者由于额面部外伤使头部突然后仰，致使脑底动脉血管破裂出血所致。
本例中因死者头部突然受到拳击，头部后仰，枕部撞于门板上，在这一急剧的加速、减速运动过程中，使脑组织在颅腔内剧烈震荡或旋转运动，使脑组织的有关部分因受到摩擦、牵扯、扭曲、碰撞等而发生损伤，致使脑的血管破裂出血。拳击查某左颞部是造成蛛网膜下腔出血的主要原因。查某死亡迅速主要是由于出血急骤并广泛分布于全脑有关。
另外，出血的快慢跟伤后同事在慌乱中搬动伤者的身体方法不当及查某伤前饮酒有关，本例饮酒可作为辅助死因。据国内外文献报道，饮酒与蛛网膜下腔出血有密切的联系，过度饮酒易发生蛛网膜下腔出血。其发生机制可能跟以下因素有关：(1)过度饮酒后使血液循环加速，血压升高。(2)酒精的作用促使脑血管扩张；(3)酒精中毒者使颈部肌肉松弛，使颈项部肌肉原来对头部的保护支撑作用降低，故头部在受到打击或碰撞后容易发生过度前倾、后仰或旋转运动。总之，由于人脑结构的复杂性，颅脑损伤并不是由单一的损伤机制造成的，而常常是由多种因素共同作用的结果。鉴定中值得注意的是饮酒与蛛网膜下腔出血的关系以及在死因分析中的参与度。
作者单位： 1 674200 云南丽江，丽江市公安局古城分局技术室
2 674200 云南丽江，丽江市公安局刑警支队
3 650031 云南昆明，昆明医学院法医病理教研室
(编辑：巨岩琳), http://www.100md.com(徐中云，段永红，张冬先)