自小儿血液透析(HD)问世后,儿童肾衰竭的死亡率明显下降。国外小儿HD始于1955年,我国小儿HD起步于20世纪80年代。受技术和经济等因素的影响,几十年来国内小儿HD多在成人透析中心进行。随着透析技术的日益完善,近年来国内小儿HD发展较快。我院于1994年成立了小儿血液透析室,2001年成立北京市小儿血液净化中心,在小儿血液净化方面积累了一些经验。

    儿童的生理特点异于成人,因此小儿HD有其特殊性。并发症是阻碍小儿HD开展的重要因素。常见的急性并发症包括与体循环有关的并发症(如出血、首次使用综合征、空气栓塞等),与HD过程中体内成分剧烈变化有关的并发症(如透析失衡综合征、低血压、高血压、电解质紊乱、心律失常等),与HD治疗使用的药物有关的并发症(如药物过敏、肝素引起的出血等)。儿童处于生长发育期,活动量大,新陈代谢率高,营养要求也高,故维持性透析的儿童发生慢性并发症更为突出。本文主要阐述如何预防和治疗急性并发症。

    透析失衡综合征

    1962年Kennedy等首先描述了透析失衡综合征,认为其与全身溶质失衡继发水的异常分布有关。透析时组织溶质浓度相对高于血浆,形成血液和组织间的渗透压力梯度,水分进入细胞、肺和颅腔内,引起肺间质和颅内水分增多,表现为肺型和脑型透析失衡综合征。

    脑型透析失衡综合征的发病机制有两种学说。一为尿素梯度学说,即HD快速清除尿素等小分子毒素,血浆渗透压下降,导致脑细胞内外渗透压梯度形成,水分向细胞内转移,引起脑细胞水肿。多发生在首次透析后的2~3小时,轻者表现为恶心、呕吐、头痛和血压增高,严重者表现为抽搐甚至昏迷。二为脑细胞酸中毒学说,即细胞外液酸中毒迅速纠正,脑细胞内的氢离子不能及时排出,导致脑细胞内外的pH梯度,水分向脑细胞内转移。王质刚等研究犬急性肾衰竭模型证实,HD后颅内压逐渐升高,颅内溶质和水分增多,脑脊液较血液偏酸。

    源于同一机制,透析时由于渗透压梯度形成,血浆水通过毛细血管内皮屏障和肺泡上皮屏障进入肺间质和肺泡内,引起肺间质和肺泡水肿 ......