发热、四肢抽动
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首都医科大学宣武医院 风湿科 李小霞 张红宇 俞乃昌 神经内科 王玉平 李宁 冀瑞俊 神经外科 杜建新 病理科 孙燕妮
病历摘要
患者,女,34岁,因“发热5个月,伴四肢抽动、头部不适加重5天”入院。
患者5个月前无明显诱因出现发热,体温在37.4℃~37.5℃间波动,伴乏力、盗汗,并有双下肢疼痛及阴道分泌物增多,当地医院考虑盆腔炎,给予青霉素和左氧氟沙星静脉用药治疗,症状有好转。用药第7天时,患者突然出现双眼球上吊,牙齿紧闭,四肢强直后抖动,意识丧失,伴舌咬伤,发作3~5分钟后自行停止,恢复正常,当地医院考虑为“药物过敏”。患者体温仍波动于37.2℃~37.8℃之间。当地医院为排除发热原因而摘除宫腔内避孕环,同时使用菌必治静脉治疗3天后,患者体温升至更高,为38.6℃。发热以下午为重,伴有乏力、夜间盗汗,后停用抗生素。
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当地医院行胸片检查未见明显异常,皮肤结核菌素(PPD)试验阴性,多次查血沉(ESR)80~100 mm/h,C反应蛋白(CRP)升高(数值不祥),无明确诊断。两个月前患者转入北京某医院,查患者双侧脉搏“不对称”,行动脉造影检查示“主动脉及各大分支,双髂总动脉至腘动脉未见异常”。因ESR 108 mm/h,CRP 46 mg/dl,考虑为“多发性大动脉炎活动期”,采用泼尼松30 mg/d治疗,体温下降,由38℃以上降至38℃以下。但头部紧箍感未见明显缓解,全身乏力加重,经治疗20余天后出院,并继续服用泼尼松。出院时ESR 120 mm/h。患者服用泼尼松半个月后减至10 mg/d。患者自感血管造影后,出现左上肢麻木,体温波动在37.2℃~38.2℃。
近1个月内患者因两次出现癫痫样发作而收入我院神经内科病房。个人史:教师职业,无传染病史,无过敏史。
入院查体(神经内科) T 37.2℃,R 20次/分,P 72次/分,BP 100/60 mmHg;神志清,语言流利。左侧桡动脉搏动消失,双手皮温正常。心、肺及腹部检查未发现明显异常。颅神经未见明显异常。四肢肌力V级,肌张力可。腱反射(++),病理征(-)。感觉系统未见异常。
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实验室检查 白细胞(WBC)(4.2~7.0)×109/L,血红蛋白(Hb)88~108 g/L(正常值110~150 g/L),血小板(PLT)(277~392)×109/L。尿、便常规正常。血生化检查:白蛋白2.7~3.2 g/dl (正常值3.5~5.5 g/dl),球蛋白5.0~5.3 g/dl(正常值2.5~3.5 g/dl)。IgG 2480 mg/dl,IgA 442 mg/dl,ESR 87~140 mm/h,CRP 5.76~8.28 mg/dl(0.0~0.8 mg/dl),类风湿因子(RF)正常。自身抗体谱抗核抗体(ANA)、抗ds-DNA抗体 、抗可提取性核抗原(ENA)抗体均阴性,抗中性粒细胞抗体胞浆型(ANCA)1∶20阴性。尿本周蛋白阴性,甲胎蛋白(AFP)正常,肿瘤标志物阴性。肥达试验阴性,抗结核抗体阴性,血培养3次阴性。骨髓分析正常。
脑脊液分析:无色透明,细胞数20×106/L(4.8×106/L~10.8×106/L),白细胞0。葡萄糖74 mg/dl,氯化物118 mmol/L,蛋白61 mg/dl(8~32 mg/dl)。IgG 6.79 mg/dl(0.5~6.1 mg/dl),IgA 1.15 mg/dl。脑脊液细菌学检查(抗酸、墨汁染色)均阴性,抗结核抗体阴性。病理学涂片可见散在淋巴细胞。心电图正常;胸部X光片、头颅正侧位片正常。腹部、盆腔B超正常。骨扫描未发现异常。四肢动脉超声示左上肢肱动脉血栓形成-部分再通(为造影血管),余动脉无异常。胸部、上腹部和盆腔螺旋CT平扫及增强扫描均未发现异常。
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头颅磁共振成像(MRI)平扫与强化检查:左侧顶部上面矢状窦旁脑外见有类圆形异常信号,T1WI和T2WI上均呈等信号,边界清楚, 边缘光滑,邻近组织受压;静脉注入Gd-GTPA后,病变明显强化,脑膜尾征(+),病变约为1.2 cm×1.1 cm×1.1 cm,脑内未见异常强化改变。提示左顶部上矢状窦旁脑膜瘤(图1)。
入院诊断 症状性癫痫,结核性脑膜炎?
诊断分析
患者5个月前出现发热,伴有泌尿生殖系统感染症状,当地医院用青霉素静脉治疗7天时,感染症状有好转,但患者突发癫痫样发作的全身抽动。为除外感染原因,摘除宫腔内避孕环。为防止再次出现感染,停用青霉素,换用菌必治静脉治疗,但患者体温升得更高。此时临床“感染症状”明显好转,而体温持续升高。原因何在?
常见发热原因:①感染患者发热时伴有泌尿生殖系统症状,用抗生素后有明显好转,这也说明在发热现象中,占首位原因的仍然是感染。但为什么治疗后症状好转但体温不降,并出现癫痫样抽动发作?是否出现颅内感染?有待确诊;②肿瘤如淋巴瘤等,待排除;③自身免疫性疾病患者发热期间,始终血沉很快,CRP高,抗生素治疗无效,所以这种可能性不能排除;④药物热患者先发热,后用药,可排除;⑤假性发热目前很常见,但国内报道很少,需要在患者住院时,医护人员亲自测量体温而定;⑥罕见病发热如地中海热等,目前没有支持这类疾病的证据。
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当地医院除外其他感染做了胸片检查及PPD试验。患者因发热仍无明确诊断,同时伴有ESR及CRP升高,被转入北京某医院继续查找发热原因。该院查体时发现患者脉搏不对称(当时记录不清),考虑为“大动脉炎”,故行血管造影检查,无异常发现,但仍诊断为血管炎,并用泼尼松30 mg/d治疗。治疗后体温未降,并出现癫痫样抽动发作2次。
患者的病程可分为两个阶段:最初发热可用泌尿生殖系感染解释,用抗生素治疗后有好转;后一阶段仍有发热,同时出现了癫痫样症状。而这两个阶段中始终存在血沉快,CRP高。因此归纳患者主要症状为:发热、头部不适及癫痫样抽动。经过治疗后不支持血管炎诊断。
患者入院后接受了神经系统的相关检查,并经证实排除了人工性假性发热。体温晨起正常,午后为重,最高达38.7℃,平均38.4℃。仍有头部不适、乏力感,但住院期间未再出现癫痫样抽动。给予卡马西平口服治疗头部不适,特请外院感染学专家会诊,建议行抗结核治疗,经两周抗结核(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)治疗后,因体温无变化而停药。根据上述各种化验检查,除外结核性脑膜炎及其他中枢神经系统引起患者的发热病变。由于患者仍持续中度发热,又未出现癫痫样抽动,同时仍伴有血沉快、CRP高及高丙球蛋白血症,故住院43日后以“发热待查,不除外风湿性疾病”将患者转入风湿科。
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患者转入风湿科后查体 T 37.7℃,精神可,皮肤黏膜无苍白、黄染。无皮疹,浅表淋巴结无肿大,左侧桡动脉搏动消失。肌肉及神经系统检查未见异常。实验室再次检查:WBC(3.9~8.0)×109/L,Hb 94~100 g/L,PLT(340~426)×109/L。血生化检查:白蛋白3.0~3.2 g/dl,球蛋白4.9~5.3 g/dl。IgG 2350 mg/dl,IgA 402 mg/dl,IgM 201 mg/dl(38~180 mg/dl)。ERS 92~107 mm/h,CRP 9.65~10.70 mg/dl,RF阴性。肿瘤标志物检测阴性。
两次脑脊液分析:无色透明,细胞数(20~108)×106/L,白细胞(0~8)×106/L。葡萄糖27~45 mg/dl,氯化物124 mmol/L,蛋白50~55 mg/dl。IgG 12.0 mg/dl,IgA 1.47 mg/dl,IgM 0.78 mg/dl。自身抗体谱均阴性,补体C3、C4正常。甲、乙、丙及戊型肝炎抗体检测均阴性。腓肠肌肌肉活检:送检横纹肌组织,部分肌纤维肿胀,膜核心内移。皮下血管内为纤维脂肪组织,散在小血管组织,血管壁轻度增厚。
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患者在风湿科住院期间仍发热,伴有头部不适,转入病房3周内出现两次癫痫样抽动发作,表现同上。实验室检查示血沉快,CRP升高,高IgG、IgA及IgM血症。肌肉活检也未发现有血管炎改变。
医生根据上述检查资料重新分析发热原因。首先,患者有近7个月发热病史,未发现全身的普通细菌、特殊细菌及病毒等感染病灶,故首先排除感染性发热;第二位是肿瘤性发热,患者经血清肿瘤学、影像学及放射学检查未发现任何肿瘤病灶,只是找到脑膜上体积1 cm3大小的单个脑膜瘤,神经外科主治医师会诊认为,脑膜瘤最常见的临床表现是癫痫和头痛,病理学提示以良性肿瘤机会多。而发热、血沉高度增快并伴高丙球蛋白血症与脑膜瘤关系不密切,建议内科进一步检查,所以将脑膜瘤引起的发热也排除;第三位是风湿性疾病引起的发热,根据检查结果将患者的疾病范围固定在弥漫性结缔组织病内,因未查到有自身抗体,所以血管炎被列在首位考虑。患者发病后接受过血管造影检查,未发现异常,未做大血管的病理组织检查,但查体中发现左桡动脉搏动消失(患者认为是造影后才出现搏动消失),虽然肌肉血管组织活检未发现异常,但根据患者已连续发热近7个月,有慢性贫血,有血免疫球蛋白升高,血沉高度增快以及CRP很高仍予以考虑。虽然患者没有多脏器损害,但考虑患者住院时间已较长,暂时又没有糖皮质激素治疗的禁忌证,故用泼尼松60 mg/d试验性治疗近2周,体温仍无变化,并在治疗中再次出现癫痫样抽动,故将泼尼松减量并停药。
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患者在风湿科住院近4周时,主任医师俞乃昌教授在网上查到了关于脑膜瘤引起发热的几篇报告,虽然文献不多,但也给临床医生带来希望,同时文献报告,其致热机制与白介素6 (IL-6)有关,故对患者检查了血清中的IL-6,为25.6 ng/ml,在正常范围内(但忽视了检查脑脊液中的IL-6)。虽然IL-6水平正常,但风湿科医生仍建议给患者行脑膜瘤切除术。患者在风湿科病房住院34天后转入神经外科病房。
患者转入神经外科病房后,查血沉92 mm/h,CRP 10.70 mg/dl,转入第3天再次出现癫痫样发作,四肢抽动,双眼上翻。无意识丧失,无口吐白沫,给予对症处理,症状好转。患者仍有头痛及发热,体温在38.3℃上下波动。转入第8天行脑膜瘤切除手术,术中于失状窦旁可见肿瘤为1.0 cm×0.9 cm×1.0 cm大小,呈浅粉色,边界清楚,瘤体带蒂并与窦壁粘连紧密,表面与硬膜无明显粘连。瘤体呈囊性,从中抽出少量黄色液体。
瘤体病理组织学检查:可见大量内皮样细胞,为内皮型脑膜瘤(图2)。患者术后约12小时再次出现癫痫样大发作,约持续2分钟,四肢抽动,意识丧失。给予安定10 mg静脉用药后,症状改善。术后第2天患者体温正常。术后第10天查血沉48 mm/h,CRP 0.76 mg/dl,IgG 1970 mg/dl(术前为2350 mg/dl),术后12天行脑CT检查示肿瘤切除后状态(图3)。(注:患者因经济原因故手术后只做脑CT检查,未再做脑MRI检查。)患者术后2周出院。
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出院随访:患者没有再发热,4周后查血沉、CRP及IgG均正常。出院3个月后患者开始上班至今,至笔者投稿时患者已出院17个月,随访无不适表现。
诊断:脑膜瘤(内皮型)
讨 论
患者发热是最常见的临床症状,为确诊发热原因,经过近9个月的时间,在院外(先后在邯郸、石家庄及北京等医院)诊治5个月。在我院诊治3个月,先后经历我院的神经内科、风湿科和神经外科等3个科室的诊断和治疗。这个过程说明,发热待查,对临床医生永远是一个挑战。通过诊治过程,我们有很多体会。
1. 抓住最直接的临床症状,从常见病入手。患者最初发热时伴有头部不适,后出现癫痫样症状,这是发病全过程的主要线路。发病初期伴有泌尿生殖系统感染症状,但很快用抗生素控制住。随后为查找发热原因,做了除外其他部位及特殊微生物感染检查,没有阳性结果。患者来京后又做了大血管造影术,除外动脉炎引起的发热,并接受糖皮质激素治疗,也未能控制症状。发热常见的6大原因中,前3位是感染、肿瘤和自身免疫性疾病。如果外院当时注重发热、头部不适和癫痫样四肢抽动的症状,并早期做脑部检查,可能会早些时候发现疾病。
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2. 不能仅凭 “经验”指导临床思路。尽管考虑到肿瘤占发热的第二位,但良性肿瘤引起发热是不常见的。所以当患者被发现有脑膜瘤时,很多人认为这么小的脑膜瘤,又是良性肿瘤,可以出现癫痫与头痛,但不会引起发热。这就是经验性诊断(发热是常见病脑膜瘤的少见表现),所以就不再去考虑脑膜瘤的问题,而总是朝着结缔组织病血管炎方面考虑诊断。从这点说明,经验性的诊断有时会误导临床思路。
3. 要充分利用网上资源,去寻找用“经验”解不开的答案。该病例正是让大家感到最困难的时候(患者住院已达60余天,仍没有确诊),笔者的老师从网上查到了有关脑膜瘤引起发热的文献,虽然均是个案,但足以让临床医生有了方向。首要问题是摘除脑膜瘤后,患者是否继续发热。而本例患者在脑膜瘤摘除手术后第2天体温开始恢复正常,我们都体会到了 “戏剧性”。
4. 丰富了脑膜瘤发热的临床表现。Denaro等报告了1例30岁女性患者,临床主要表现为持续中度发热和头痛。实验室检查显示血沉快,CRP高,高丙球蛋白血症及铁剂治疗无效的小细胞低色素性贫血。当手术除去瘤体后,体温立即下降[J Neurosurg 2005,103(3)]。瘤体经过免疫组化学检测,发现了局灶性有活性的IL-6,这是瘤体产生的致热原[J Neurosurg 2005,103(3); J Neuroimunol 2001, 120(1-2)∶129]。对照文献复习本案病例,两者从临床表现到实验室检查的阳性发现基本相同。对照文献,本病例没有接受铁剂治疗,故无法说明铁剂治疗是否无效。同时我们没有将病理检查进行免疫组化处理,这是我们今后要注意的问题,由于是内皮型细胞,我们只能推定这种细胞是有内分泌功能的,所以引起发热。
5. 感受很深的是,每个发热待查病例对内科医生来说永远是挑战。同时患者也会因此而付出代价,如在检查方面,本例患者接受了血管造影、骨髓分析及肌肉活检等;在治疗方面,患者接受了抗结核治疗,两次接受口服激素的治疗。
本病例的不足之处在于,首先没有检查脑脊液中的IL-6,其次没有将标本进行免疫组化处理,所以无法验证是否是IL-6引起的发热。, http://www.100md.com