急诊内镜治疗输尿管结石并肾绞痛疗效观察
[摘要]目的评价输尿管镜术急诊治疗输尿管结石并肾绞痛的疗效。方法总结应用输尿管镜取石、碎石术治疗107例输尿管结石并肾绞痛患者的资料，并对提高单次取石和碎石成功率进行讨论。结果86例输尿管结石原位1次取石、碎石成功，16例结石被冲入肾盂(有2例继在肾盂内行钬激光碎石术获成功)，2例发生输尿管穿孔改行开放手术，3例因输尿管下段特别细小经输尿管扩张1周后再行内镜治疗成功。术后结石梗阻解除率为953%(102/107)，单次取石或碎石成功率为822%(88/107)。术后残石排净时间平均21周，术后无明显血尿、梗阻性脓肾等并发症发生。结论输尿管镜术可作为输尿管结石并肾绞痛治疗的有效方法之一。
[关键词]输尿管镜输尿管结石肾绞痛
Study of treating ureteral calculi with renal colic using ureteroscopy in emergency
LI Heming, WU Xuming, REN Shengqiang, et al. Department of Urology, the 113th Hospital of PLA, Ningbo 315040
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical effects of ureteroscopy in emergency on the treatment of ureter calculi with renal colic. Methods107 cases of ureter calculi via ureteroscope with EMS Pneumatic lithotriptor or OMNIPULSETM Ho: YAG lithotriptor were retrospectively analyzed. Results86 cases were taken out or fragmented in situ after a single session. 2 of the 16 cases flushed to the pelvis renalis in the procedure were fragmented successfully in the pelvis. Uretel perforation occurred 2 and 3 cases failed in the procedure. The successful obstruction relieving rate of one 1 procedure was 95.3% (102/107). The mean expectoration time of calculifree was 2.1 weeks. ConclusionsUreteroscopy is one of the best choices to ureteral calculi with renal colic when good techniques under ureteropyeloscope are provided.
[Key words]UreteroscopyUreterolithRenal colic
2001年1月至2002年12月，我科采用输尿管镜术治疗输尿管结石并肾绞痛患者107例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料本组107例，男75例，女32例；年龄19～67岁，平均367岁。B超检查结合腹部平片(KUB)检查明确诊断，结石位于输尿管上段44例，中段17例，下段46例；其中双侧输尿管结石4例，急性肾功能衰竭2例。结石大小(04cm×05cm)～(12cm×18cm)。肾绞痛持续时间4～86小时，所有患者均表现为剧烈的腰腹部绞痛和/或下腹部放射痛、尿路刺激症状，对症、排石治疗肾绞痛不能缓解。
12方法应用德国产品WOLF F8/9.8硬性输尿管镜(URS)、STORZ输尿管液压灌注泵及瑞士产品EMS气压弹道碎石器、美国产品OMNIPULSETM Ho(钬)激光机。取截石位，采用连续硬膜外麻醉。输尿管镜直视下将导丝逆行插入患侧输尿管开口，手控间断水压扩张输尿管壁段，用“上挑法”或“侧入法”将URS插入输尿管[1]，沿导丝将URS推进直抵输尿管结石。结石<05cm者直视下用鳄嘴异物钳取出。输尿管中下段结石采用气压弹道碎石治疗。上段结石运用钬激结石，自结石边缘开始碎石。碎石后全部病例常规放置双J管1～3周[2]。
2结果
107例输尿管结石，86例1次取石或碎石成功，16例结石被冲入肾盂[其中有2例继在肾盂内行LL获成功，余经放置双J管后行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗结石排净]，2例在处理输尿管中上段结石时发生输尿管穿孔而改行开放手术，3例因输尿管下段特别细小经输尿管扩张1周后再行内腔镜治疗成功。术后输尿管梗阻解除率为953%(102/107)，单次取石和碎石成功率为822%(88/107)。碎石术后残石排净时间为1～4周，平均21周，术后肾绞痛症状迅速消失，无明显发热、严重血尿、梗阻性脓肾等并发症发生。
3讨论
输尿管结石伴肾绞痛是泌尿外科常见急症，患者发病急，症状重，梗阻未解除，病症难控制，且易反复发作。20世纪80年代以来首选ESWL治疗，失败后才改内腔镜取石碎石作为补救措施，90年代后随着科学进步，特别是采用光导纤维技术，使得输尿管镜得以小型化，在增加视野范围和清晰度基础上，设有F5的工作通道，便于碎石操作，且损伤小，多数作者认为可首选用于输尿管中下段结石的治疗[3]。
输尿管镜术在对解除输尿管急性梗阻、输尿管阴性结石及肥胖患者ESWL无法定位情况下较其他碎石器有不可比拟的优越性。但因在输尿管结石并肾绞痛情况下，输尿管开口及结石嵌顿处输尿管粘膜充血水肿明显，操作中应耐心寻找输尿管开口，应用弯头软导丝插入输尿管腔内，直视下沿导丝小心进镜。本组2例出现输尿管穿孔均在视野不清盲目进镜情况下发生。<05cm结石可尝试运用异物钳取出，>05cm结石应粉碎后再取出。
输尿管上段结石因距离肾盂较近、操作路径较长，输尿管镜碎石成功率较中下段结石低。本组出现16例结石被冲入肾盂，其中14例是输尿管上段结石，镜下输尿管全长未发现结石，有2例继在肾盂内行LL获成功。选择LL治疗，改进操作技巧，能提高输尿管上段结石单次粉碎率。
Ho:YAG激光器工作原理是光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡，瞬间功率达10kW，可粉碎各种成分的结石[4]，术中对结石的直接冲击力较气压弹道小。因水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤[5]。我们应用LL治疗输尿管上段结石，取得较好疗效。在LL治疗过程中，应注意：①麻醉选择，患者在冲水过程中易发生肾区剧烈胀痛，而患者术中因疼痛体位改变或用力屏气将极大影响手术操作，故尽可能选择硬膜外两点麻醉(L1+L4)或全麻。②结石返入肾盂可尝试在肾盂内寻找结石并试行LL治疗，在结石较大、肾盂积水不十分严重情况下，可碎石成功。有条件者还可借助输尿管软镜治疗[6]。即便操作失败，输尿管梗阻已解除，放置双J管后可保证肾绞痛症状的缓解，术后再改ESWL治疗。③术中URS尽量少进出输尿管开口，应在结石粉碎程度上下功夫，不要强求碎石块全部取出。④选择细光纤(350μm)、低能量(05～10J/8～10Hz)，自结石边缘开始，呈“蚕噬”[7]样碎石，可提高结石粉碎程度，降低结石返入肾盂的发生率。⑤利用推管，经输尿管镜F5操作通道直接放入F5双J管，亦可经留置导丝将F7双J管套入肾盂输尿管内，可确保双J管的置入。⑥双J管放置时间不宜过长，输尿管在无明显操作情况下，应于术后2～3周内拔除，Lennon等[8]研究发现双J管可降低梗阻近端压力，损害了肾盂输尿管的运动频率和幅度，不利于结石的排出。
输尿管镜术治疗输尿管结石并肾绞痛具有快速、微创、碎石和排石率高、患者康复快等优点，可作为治疗输尿管结石急症的有效方法之一。
参 考 文 献
[1]吴开俊输尿管镜直视取石术泌尿外科手术学[M]第2版北京：人民卫生出版社，1996864
[2]任胜强，邬旭明，李和明 等输尿管镜下气压弹道碎石术320例[J]第四军医大学学报，2002，23：450
[3]Pupoo P, Ricciotti G, Bozzo W. Primary endoscopic treatment of ureteral calculi-a review of 378 cases[J]. European Urology, 1999,36:45~52
[4]Wollin TA, Razvi HA, Denstedt JD. Identifying stone composition using infrareed analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J]. J Endoruol, 13:499~503
[5]Matsuoka K, Iida S, Nakanami M, et al. Holmium: yttrumaluminungarnet laser for endoscope lithotripsy[J]. Urology, 1995,45:947~952
[6]孙颖浩，王林辉，廖国强 等气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J]中华泌尿外科杂志，2001，22：145～147
[7]孙颖浩，王林辉，钱松溪 等输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J]中华泌尿外科杂志，1999，20：222～24
[8]Lennon GM, Thornhill, JA, Grainger R, et al. Double pigtail ureteric stent versus percutaneous nephrostomy: effects on stone transit and ureteric motility[J]. European Urology, 1997,31:24~29
(解放军第113医院泌尿外科浙江宁波315040)
(本文编辑邵达泉), 百拇医药(李和明 邬旭明 任胜强 袁鹤胜 刘星明 桑乾宏 方)
[关键词]输尿管镜输尿管结石肾绞痛
Study of treating ureteral calculi with renal colic using ureteroscopy in emergency
LI Heming, WU Xuming, REN Shengqiang, et al. Department of Urology, the 113th Hospital of PLA, Ningbo 315040
[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical effects of ureteroscopy in emergency on the treatment of ureter calculi with renal colic. Methods107 cases of ureter calculi via ureteroscope with EMS Pneumatic lithotriptor or OMNIPULSETM Ho: YAG lithotriptor were retrospectively analyzed. Results86 cases were taken out or fragmented in situ after a single session. 2 of the 16 cases flushed to the pelvis renalis in the procedure were fragmented successfully in the pelvis. Uretel perforation occurred 2 and 3 cases failed in the procedure. The successful obstruction relieving rate of one 1 procedure was 95.3% (102/107). The mean expectoration time of calculifree was 2.1 weeks. ConclusionsUreteroscopy is one of the best choices to ureteral calculi with renal colic when good techniques under ureteropyeloscope are provided.
[Key words]UreteroscopyUreterolithRenal colic
2001年1月至2002年12月，我科采用输尿管镜术治疗输尿管结石并肾绞痛患者107例，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
11一般资料本组107例，男75例，女32例；年龄19～67岁，平均367岁。B超检查结合腹部平片(KUB)检查明确诊断，结石位于输尿管上段44例，中段17例，下段46例；其中双侧输尿管结石4例，急性肾功能衰竭2例。结石大小(04cm×05cm)～(12cm×18cm)。肾绞痛持续时间4～86小时，所有患者均表现为剧烈的腰腹部绞痛和/或下腹部放射痛、尿路刺激症状，对症、排石治疗肾绞痛不能缓解。
12方法应用德国产品WOLF F8/9.8硬性输尿管镜(URS)、STORZ输尿管液压灌注泵及瑞士产品EMS气压弹道碎石器、美国产品OMNIPULSETM Ho(钬)激光机。取截石位，采用连续硬膜外麻醉。输尿管镜直视下将导丝逆行插入患侧输尿管开口，手控间断水压扩张输尿管壁段，用“上挑法”或“侧入法”将URS插入输尿管[1]，沿导丝将URS推进直抵输尿管结石。结石<05cm者直视下用鳄嘴异物钳取出。输尿管中下段结石采用气压弹道碎石治疗。上段结石运用钬激结石，自结石边缘开始碎石。碎石后全部病例常规放置双J管1～3周[2]。
2结果
107例输尿管结石，86例1次取石或碎石成功，16例结石被冲入肾盂[其中有2例继在肾盂内行LL获成功，余经放置双J管后行体外冲击波碎石术(ESWL)治疗结石排净]，2例在处理输尿管中上段结石时发生输尿管穿孔而改行开放手术，3例因输尿管下段特别细小经输尿管扩张1周后再行内腔镜治疗成功。术后输尿管梗阻解除率为953%(102/107)，单次取石和碎石成功率为822%(88/107)。碎石术后残石排净时间为1～4周，平均21周，术后肾绞痛症状迅速消失，无明显发热、严重血尿、梗阻性脓肾等并发症发生。
3讨论
输尿管结石伴肾绞痛是泌尿外科常见急症，患者发病急，症状重，梗阻未解除，病症难控制，且易反复发作。20世纪80年代以来首选ESWL治疗，失败后才改内腔镜取石碎石作为补救措施，90年代后随着科学进步，特别是采用光导纤维技术，使得输尿管镜得以小型化，在增加视野范围和清晰度基础上，设有F5的工作通道，便于碎石操作，且损伤小，多数作者认为可首选用于输尿管中下段结石的治疗[3]。
输尿管镜术在对解除输尿管急性梗阻、输尿管阴性结石及肥胖患者ESWL无法定位情况下较其他碎石器有不可比拟的优越性。但因在输尿管结石并肾绞痛情况下，输尿管开口及结石嵌顿处输尿管粘膜充血水肿明显，操作中应耐心寻找输尿管开口，应用弯头软导丝插入输尿管腔内，直视下沿导丝小心进镜。本组2例出现输尿管穿孔均在视野不清盲目进镜情况下发生。<05cm结石可尝试运用异物钳取出，>05cm结石应粉碎后再取出。
输尿管上段结石因距离肾盂较近、操作路径较长，输尿管镜碎石成功率较中下段结石低。本组出现16例结石被冲入肾盂，其中14例是输尿管上段结石，镜下输尿管全长未发现结石，有2例继在肾盂内行LL获成功。选择LL治疗，改进操作技巧，能提高输尿管上段结石单次粉碎率。
Ho:YAG激光器工作原理是光纤末端与结石表面的水被汽化形成空泡，瞬间功率达10kW，可粉碎各种成分的结石[4]，术中对结石的直接冲击力较气压弹道小。因水吸收了大量的能量，从而减少了对周围组织的损伤[5]。我们应用LL治疗输尿管上段结石，取得较好疗效。在LL治疗过程中，应注意：①麻醉选择，患者在冲水过程中易发生肾区剧烈胀痛，而患者术中因疼痛体位改变或用力屏气将极大影响手术操作，故尽可能选择硬膜外两点麻醉(L1+L4)或全麻。②结石返入肾盂可尝试在肾盂内寻找结石并试行LL治疗，在结石较大、肾盂积水不十分严重情况下，可碎石成功。有条件者还可借助输尿管软镜治疗[6]。即便操作失败，输尿管梗阻已解除，放置双J管后可保证肾绞痛症状的缓解，术后再改ESWL治疗。③术中URS尽量少进出输尿管开口，应在结石粉碎程度上下功夫，不要强求碎石块全部取出。④选择细光纤(350μm)、低能量(05～10J/8～10Hz)，自结石边缘开始，呈“蚕噬”[7]样碎石，可提高结石粉碎程度，降低结石返入肾盂的发生率。⑤利用推管，经输尿管镜F5操作通道直接放入F5双J管，亦可经留置导丝将F7双J管套入肾盂输尿管内，可确保双J管的置入。⑥双J管放置时间不宜过长，输尿管在无明显操作情况下，应于术后2～3周内拔除，Lennon等[8]研究发现双J管可降低梗阻近端压力，损害了肾盂输尿管的运动频率和幅度，不利于结石的排出。
输尿管镜术治疗输尿管结石并肾绞痛具有快速、微创、碎石和排石率高、患者康复快等优点，可作为治疗输尿管结石急症的有效方法之一。
参 考 文 献
[1]吴开俊输尿管镜直视取石术泌尿外科手术学[M]第2版北京：人民卫生出版社，1996864
[2]任胜强，邬旭明，李和明 等输尿管镜下气压弹道碎石术320例[J]第四军医大学学报，2002，23：450
[3]Pupoo P, Ricciotti G, Bozzo W. Primary endoscopic treatment of ureteral calculi-a review of 378 cases[J]. European Urology, 1999,36:45~52
[4]Wollin TA, Razvi HA, Denstedt JD. Identifying stone composition using infrareed analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J]. J Endoruol, 13:499~503
[5]Matsuoka K, Iida S, Nakanami M, et al. Holmium: yttrumaluminungarnet laser for endoscope lithotripsy[J]. Urology, 1995,45:947~952
[6]孙颖浩，王林辉，廖国强 等气压弹道碎石术与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J]中华泌尿外科杂志，2001，22：145～147
[7]孙颖浩，王林辉，钱松溪 等输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石[J]中华泌尿外科杂志，1999，20：222～24
[8]Lennon GM, Thornhill, JA, Grainger R, et al. Double pigtail ureteric stent versus percutaneous nephrostomy: effects on stone transit and ureteric motility[J]. European Urology, 1997,31:24~29
(解放军第113医院泌尿外科浙江宁波315040)
(本文编辑邵达泉), 百拇医药(李和明 邬旭明 任胜强 袁鹤胜 刘星明 桑乾宏 方)