游离股前外皮瓣修复小腿下段胫前或足背软组织和血管缺损
[关键词]股前外皮瓣移植显微外科手术
小腿下段及足背创伤后软组织坏死、缺损，易致胫前、足背部骨肌腱外露，常合并有胫前血管损伤[1]。我科自1998年以来试用股前外皮瓣及降支血管桥接移植修复小腿下段胫前或足背软组织和血管缺损患者11例，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
11一般资料本组男8例，女3例；年龄19～42岁；车祸伤7例，石块压伤4例；小腿下段胫前部6例，足背部5例。均合并有不同程度的胫前或足背血管损伤。伤肢创面大小(13cm×6cm)～(19cm×10cm)。手术时限：急诊手术3例，经全身情况稳定和局部创面清洁后手术8例，时间为伤后6～20天。
12手术方法
121受区准备彻底清创，创面止血，测量皮肤缺损面积。解剖创面近远端小腿胫前、足背血管断端，在创面近远端小腿胫前纵行切开，游离胫前或足背血管，修剪至正常健康血管，测量血管缺损长度。
122皮瓣及降支血管切取据创面大小和形状设计皮瓣的轴心和面积，先切开皮瓣内缘，在股直肌与股外侧肌肌间隙，解剖出旋股外侧血管，沿该血管降支向前下寻找第一肌皮支，切开皮瓣四周，于浅筋膜下分离并掀起皮瓣，在距血管蒂2～3cm处行阔筋膜下分离以保护皮支血管蒂，同时向下游离降支血管。
123血管吻合皮瓣断蒂后覆盖创面旋股外侧血管近端与胫前血管近端吻合，皮瓣通血后降支远端血管与胫前远端或足背血管吻合[2]，术中注意防止皮瓣两端血管蒂扭曲，先吻合静脉，后吻合动脉。最后缝合创面及切口。
2结果
本组11例患者移植皮瓣全部成活，无血管危象发生，伤口均一期愈合，患肢血运良好，足背部血管搏动有力，术后彩色多普勒检查示血管通畅，皮瓣外观、色泽均满意，下肢恢复了行走功能。
3讨论
小腿及足部外伤后软组织缺损合并血管损伤在临床上较为常见，过去的处理常常仅考虑到游离皮瓣吻合创面近端血管覆盖创面，遗留血管缺损不作处理，患者后期往往出现足部顽固性肿胀和潜在缺血或坏死可能。利用皮瓣内血管远端进行桥接可有效解决这一问题。
31选择股前外皮瓣的优点①支配皮瓣的旋股外侧动脉位置恒定，降支近远端血管蒂长，口径粗，可作为小腿血管缺损的供材；②旋股外侧动脉降支与支呈Y形走行，将旋股外侧动脉与受区胫前近端吻合，降支远端与受区胫前远端或足背血管吻合，使肢体远端血远得到充分保证；③该皮瓣血远丰富，可同时携带股外侧肌，修复小腿损伤肌肉，恢复小腿运动功能。
32手术注意事项①如果患者全身情况允许，应急诊手术，尽快恢复肢体血运，另外此时血管组织解剖清晰，无炎症浸润，血管缺损距离相对小；②术中注意先解剖创面近远端血管，了解胫前血管受损情况及缺损长度，后据创面形态及血管缺损长短切取皮瓣和血管，同时需考虑降支与受区损伤血管远端口径大小，必要时可以通过移植血管架桥修复[3，4]；③择期手术时创面近远端血管由于炎症浸润，血管与周围组织粘连，管壁增厚，内膜增生，管腔窄，弹性降低，必需修剪至正常健康血管，这要求皮瓣两端血管蒂尽可能取长；④桥接创面远端血管，尽可能吻合二条伴行静脉，可有效防止足部肿胀。
参 考 文 献
[1]鹿泽兵，王炳秀，鞠学教 等吻合血管神经的股直肌皮瓣修复胫前肌群合并皮肤软组织缺损[J]中华显微外科杂志，2002，25：27
[2]谭海涛，林源，江建中 等游离股前外皮瓣与健侧血管桥接修复下肢严重毁损伤[J]中华显微外科杂志，2002，25：71～72
[3]徐跃根，杨亚东，张玉良 等肢体严重创伤背阔肌皮瓣移植血管桥接术的临床应用[J]中华显微外科杂志，2001，24：56～57
[4]韩风山，许辉，李高山 等节段复合性毁损肢体的显微外科修复与重建[J]中华显微外科杂志，2001，24：224～225
(解放军第98医院骨二科浙江湖州313000)
(本文编辑邵达泉), 百拇医药(王胜华 俞立新)
小腿下段及足背创伤后软组织坏死、缺损，易致胫前、足背部骨肌腱外露，常合并有胫前血管损伤[1]。我科自1998年以来试用股前外皮瓣及降支血管桥接移植修复小腿下段胫前或足背软组织和血管缺损患者11例，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
11一般资料本组男8例，女3例；年龄19～42岁；车祸伤7例，石块压伤4例；小腿下段胫前部6例，足背部5例。均合并有不同程度的胫前或足背血管损伤。伤肢创面大小(13cm×6cm)～(19cm×10cm)。手术时限：急诊手术3例，经全身情况稳定和局部创面清洁后手术8例，时间为伤后6～20天。
12手术方法
121受区准备彻底清创，创面止血，测量皮肤缺损面积。解剖创面近远端小腿胫前、足背血管断端，在创面近远端小腿胫前纵行切开，游离胫前或足背血管，修剪至正常健康血管，测量血管缺损长度。
122皮瓣及降支血管切取据创面大小和形状设计皮瓣的轴心和面积，先切开皮瓣内缘，在股直肌与股外侧肌肌间隙，解剖出旋股外侧血管，沿该血管降支向前下寻找第一肌皮支，切开皮瓣四周，于浅筋膜下分离并掀起皮瓣，在距血管蒂2～3cm处行阔筋膜下分离以保护皮支血管蒂，同时向下游离降支血管。
123血管吻合皮瓣断蒂后覆盖创面旋股外侧血管近端与胫前血管近端吻合，皮瓣通血后降支远端血管与胫前远端或足背血管吻合[2]，术中注意防止皮瓣两端血管蒂扭曲，先吻合静脉，后吻合动脉。最后缝合创面及切口。
2结果
本组11例患者移植皮瓣全部成活，无血管危象发生，伤口均一期愈合，患肢血运良好，足背部血管搏动有力，术后彩色多普勒检查示血管通畅，皮瓣外观、色泽均满意，下肢恢复了行走功能。
3讨论
小腿及足部外伤后软组织缺损合并血管损伤在临床上较为常见，过去的处理常常仅考虑到游离皮瓣吻合创面近端血管覆盖创面，遗留血管缺损不作处理，患者后期往往出现足部顽固性肿胀和潜在缺血或坏死可能。利用皮瓣内血管远端进行桥接可有效解决这一问题。
31选择股前外皮瓣的优点①支配皮瓣的旋股外侧动脉位置恒定，降支近远端血管蒂长，口径粗，可作为小腿血管缺损的供材；②旋股外侧动脉降支与支呈Y形走行，将旋股外侧动脉与受区胫前近端吻合，降支远端与受区胫前远端或足背血管吻合，使肢体远端血远得到充分保证；③该皮瓣血远丰富，可同时携带股外侧肌，修复小腿损伤肌肉，恢复小腿运动功能。
32手术注意事项①如果患者全身情况允许，应急诊手术，尽快恢复肢体血运，另外此时血管组织解剖清晰，无炎症浸润，血管缺损距离相对小；②术中注意先解剖创面近远端血管，了解胫前血管受损情况及缺损长度，后据创面形态及血管缺损长短切取皮瓣和血管，同时需考虑降支与受区损伤血管远端口径大小，必要时可以通过移植血管架桥修复[3，4]；③择期手术时创面近远端血管由于炎症浸润，血管与周围组织粘连，管壁增厚，内膜增生，管腔窄，弹性降低，必需修剪至正常健康血管，这要求皮瓣两端血管蒂尽可能取长；④桥接创面远端血管，尽可能吻合二条伴行静脉，可有效防止足部肿胀。
参 考 文 献
[1]鹿泽兵，王炳秀，鞠学教 等吻合血管神经的股直肌皮瓣修复胫前肌群合并皮肤软组织缺损[J]中华显微外科杂志，2002，25：27
[2]谭海涛，林源，江建中 等游离股前外皮瓣与健侧血管桥接修复下肢严重毁损伤[J]中华显微外科杂志，2002，25：71～72
[3]徐跃根，杨亚东，张玉良 等肢体严重创伤背阔肌皮瓣移植血管桥接术的临床应用[J]中华显微外科杂志，2001，24：56～57
[4]韩风山，许辉，李高山 等节段复合性毁损肢体的显微外科修复与重建[J]中华显微外科杂志，2001，24：224～225
(解放军第98医院骨二科浙江湖州313000)
(本文编辑邵达泉), 百拇医药(王胜华 俞立新)