综合治疗慢性正己烷中毒致周围神经炎28例的疗效分析
正己烷属于饱和脂肪烃类，是工业有机溶剂，常用于机械清洗，去污，脱脂，粘胶制造，印刷，油漆，若在生产和使用中不注意防护，则会发生中毒，一般以慢性中毒多见，临床上主要为多发性周围神经病的表现。本文对28例正己烷中毒致周围神经炎患者采取综合治疗，现将观察结果和疗效分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 慢性正己烷中毒患者28例，都是以正己烷作为清洁剂清洁电子配件的操作工，其中轻度中毒22例，中度中毒6例，均为女性，年龄19～35岁，平均25岁，平均接触时间6～8个月， 车间无通风装置，个人无恰当防护措施。
1.2 方法 常规询问职业史、病史，临床症状，并做相关医学检查，如神经肌电图。神经肌电图按GBZ76——2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》附录B进行检查和神经源性损害判断。
1.3 治疗方法(为综合治疗) (1)药物治疗：促神经生长因子、维生素B族、能量合剂、激素等。(2)高压氧舱。(3)功能锻炼和心理治疗。(4)疗程：3个月为1个疗程。
1.4 观察指标 自觉症状：头痛、头晕、肢体麻木、疼痛、肌肉跳动、下肢沉重感、手足发凉、手心出汗、感觉异常(如：下肢有蚁走感、电击感)、行走困难。客观体征：痛觉、触觉、肌力、肌张力、跟腱反射、膝反射。实验室检查：神经肌电图。
2 结果
见表1～3。
表1 28例中毒患者的自觉症状(略)
注：χ2=50.96， χ20.05(16)=26.30， 且50.96>26.30，故P<0.05
表2 28例中毒患者的客观体征(略)
注：χ2=92.4，χ20.05(20)=31.41，且92.4>31.41，故P<0.05
表3 神经肌电图检查(略)
注：χ2=32.76，χ20.05(4)=9.49，且32.76>9.49，故P<0.05
3 讨论
职业性慢性正己烷中毒是我国一些地区近年来新出现的职业病，主要引起多发性周围神经炎，其毒理可能由正己烷在人体内的中间代谢产物2，5—己二酮可引起周围神经远端粗纤维的轴索和髓鞘病变所致，受损神经所支配的肌肉出现失神经萎缩和灶性、退行性、炎性变[1]。经典的治疗方法主要为维生素B族、活血化淤、能量合剂等药物。本次治疗的指导方法为：综合治疗。其中第一疗程(急性期)以修复营养神经，活血化淤，高压氧舱，激素治疗为主，第二疗程(恢复期)以功能锻炼、心理治疗为主。表1～表3可以看到，经过两个疗程的综合治疗，大部分患者的自觉症状、客观体征、神经肌电图检查，均较治疗前有明显的好转，并且经卡方检验，证实了P<0.05。在这些病人的治疗中，我们得出以下几方面的体会和经验，供大家参考。
3.1 激素的应用 对于糖皮质激素使用的疗效，目前，尚存在不同的看法，但在本次临床实践中，我们对在治疗前，四肢麻木、肌肉跳动、疼痛、手足发凉、手心多汗、行走左右摇摆等临床症状非常突出的部分患者，经小剂量的地塞米松5mg，静脉注射，每日1次，连续1个月， 结果患者自觉症状明显好转，能独立行走，考虑主要与激素的非特异性抗炎机理有关。
糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学、机械、病原体变态反应等引起的炎症过程有抑制作用。正己烷中毒本身亦是一种化学性损伤，所以可以运用激素，在早期控制自觉症状特别有效。为避免激素应用的盲目性，在用前应查血免疫功能，如免疫功能偏低者则不宜用激素。
3.2 神经生长因子—恩经复(NOBEX)的疗效观察 神经生长因子—恩经复(NOBEX)为成年小鼠颌下腺提纯精致而成，是一种生物活性制品，临床应用范围广泛。实验证明能缩短神经-肌肉动作电位潜伏期，并提高神经-肌肉动作电位幅度，减轻动物胫神经的髓鞘肿胀发生率和降低变性胫神经纤维数量，能维持交感神经和感觉神经细胞的生存，影响中枢神经元的生长、存活、纤维的增生以及递质特异性的表现，促进神经细胞的分化，决定轴索的生长，促进受损神经的再生。
本文中，我们每次用8μg促神经生长因子，以注射用水2ml稀释后，肌注，每日1次，观察表1到表3，在第一疗程后，下肢沉重感、肿胀感和下肢蚁爬感、电击感病人比例，分别从71%降到43%，21%降到14%;客观体征中的四肢肌力3级+、跟踺反射减弱的病人比例，分别从21%降到11%，36%降到14%;神经肌电图检查，中度神经肌电图改变和轻度神经肌电图改变的病人比例， 分别从21%降到11%，79%降到71%。说明神经生长因子—恩经复(NOBEX)疗效肯定，使正己烷中毒致周围神经炎的大部分患者进入了恢复期。
3.3 功能锻炼 正己烷中毒一旦病情稳定后，我们强调应尽早进行功能锻炼，目的：促使受损的周围神经的髓鞘和轴索的早日修复，从而缩短疗程，早日康复。可分为三个阶段锻炼：第一阶段：病人处于恢复早期，肢体麻木，活动能力极差，一般为四级肌力以下，锻炼方法包括按摩、推拿、被动运动，目的是防止肌肉废用性萎缩。这些锻炼方法可由家属或康复医师协助完成。一般每次局部按摩5～10min，全身按摩不超过30min。推拿是用手指或手掌沿病变肌肉向前推动。被动运动是由别人来活动病人受损的肢体，包括每个大小关节，活动幅度尽量达到一个正常关节所能活动的范围。
第二阶段：受损肢体能作一些动作，肌力一般为四级，肢体锻炼除坚持第一阶段方法以外，还应坚持锻炼受损肢体的肌力关节运动，应经常做各手指的屈伸、开合等练习，如捏乒乓球、拨算盘、解纽扣、持匙等，以促使手指功能恢复。
第三阶段：病人已处于恢复后期。一般为四级肌力以上。这一阶段主要是练习走路和手指精细动作的训练。练习独立行走、跨门槛、上下楼梯，但一次不能过累，最好有人在旁保护可逐步增加活动量和距离，上肢的功能锻炼可进一步练习手的灵活性与协调性，如梳头、拍皮球、编织等。亦可借助于各种简单的工具与器械，如手捏核桃、弹力健身圈锻炼手指功能；两手握转环练习旋转功能锻炼手腕功能；脚步踏自行车锻炼关节；滚圆木、踏空缝纫机以锻炼踝关节；滑轮拉绳活动锻炼肩关节等，借助于健身器材来有意地提高神经肌肉功能。
3.4 心理治疗在群体性中毒中的重要性 在本文职业性慢性正己烷群体中毒中，患者普遍文化程度低，心理承受能力差，且情绪易激动，对外界应激因素敏感，若医务人员言语或行为欠妥，加上一些家属的焦虑情绪，易导致病人发生神经衰弱、强迫症、癔病，甚至可导致群体性的”癔病”， 观察本文治疗结果发现，在第二疗程后，有些患者部分自觉症状改善不明显，其病例数甚至超过第一疗程后的病例数，但客观体征检查显示确实有明显好转， 其实质存在着许多心理方面的问题。为达到最终完全康复的目的，治疗上，医护人员应将患者分散或隔离，医生应以同情和负责态度向患者解释其疾病的本质和预后，使患者充分认识本病，消除不必要的恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心。笔者认为，在群体发病的治疗中，心理疏导教育工作就显得非常重要。
3.5 高压氧舱治疗的探讨 高压氧舱治疗，其基本原理为增加血氧含量，提高血氧分压， 提高血氧弥散和增加组织内氧的“有效弥散距离”， 促进血管收缩和侧支循环的建立，恢复细胞、组织功能，这在窒息性气体中毒与脑血管病等方面，其疗效已得到公认[2]，但在治疗周围神经炎这一领域，所见报道不多，在本次群体性正己烷中毒致周围神经炎的治疗中，在严格掌握高压氧舱治疗的适应证前提下，对这些病人进行了高压氧治疗，方法为每人1天1次大舱，一般连续1个月左右。经观察，患者的自觉症状及客观体征在第一疗程后均有明显的好转，这是否启示我们，只要采取及时的、恰当的高压氧治疗，无论是对脑部血管，还是四肢末梢的血管，都能起到增加血氧含量，促使组织细胞恢复功能的效果。
3.6 值得一提的是在护理上，对长期输液患者，应注意对静脉的保护 长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板粘附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。正己烷中毒致周围神经炎，治疗期长，恢复较慢，需较长期用药，故要注意对长期输液静脉进行保护，可输液一段时间后，暂停休息一些时间， 或可改用静脉留置针，以利血管内皮细胞修复。
综上所述，慢性正己烷中毒所致周围神经炎，为使疾病尽早恢复，减少后遗症，笔者认为，除了应用神经生长因子等特殊治疗外，应该积极采取综合治疗措施，其中功能锻炼尤为重要。
【参考文献】
1 任引津.实用急性中毒全书.北京：人民卫生出版社，2003，11.
2 任引津，张寿林.急性化学物中毒救援手册.上海：上海医科大学出版社，1994，12.
(编辑：秋 实)
作者单位： 215007 江苏苏州，苏州市第五人民医院, http://www.100md.com(戴军，陈兴年，许炜璐，朱莉)
1 对象与方法
1.1 对象 慢性正己烷中毒患者28例，都是以正己烷作为清洁剂清洁电子配件的操作工，其中轻度中毒22例，中度中毒6例，均为女性，年龄19～35岁，平均25岁，平均接触时间6～8个月， 车间无通风装置，个人无恰当防护措施。
1.2 方法 常规询问职业史、病史，临床症状，并做相关医学检查，如神经肌电图。神经肌电图按GBZ76——2002《职业性急性化学物中毒性神经系统疾病诊断标准》附录B进行检查和神经源性损害判断。
1.3 治疗方法(为综合治疗) (1)药物治疗：促神经生长因子、维生素B族、能量合剂、激素等。(2)高压氧舱。(3)功能锻炼和心理治疗。(4)疗程：3个月为1个疗程。
1.4 观察指标 自觉症状：头痛、头晕、肢体麻木、疼痛、肌肉跳动、下肢沉重感、手足发凉、手心出汗、感觉异常(如：下肢有蚁走感、电击感)、行走困难。客观体征：痛觉、触觉、肌力、肌张力、跟腱反射、膝反射。实验室检查：神经肌电图。
2 结果
见表1～3。
表1 28例中毒患者的自觉症状(略)
注：χ2=50.96， χ20.05(16)=26.30， 且50.96>26.30，故P<0.05
表2 28例中毒患者的客观体征(略)
注：χ2=92.4，χ20.05(20)=31.41，且92.4>31.41，故P<0.05
表3 神经肌电图检查(略)
注：χ2=32.76，χ20.05(4)=9.49，且32.76>9.49，故P<0.05
3 讨论
职业性慢性正己烷中毒是我国一些地区近年来新出现的职业病，主要引起多发性周围神经炎，其毒理可能由正己烷在人体内的中间代谢产物2，5—己二酮可引起周围神经远端粗纤维的轴索和髓鞘病变所致，受损神经所支配的肌肉出现失神经萎缩和灶性、退行性、炎性变[1]。经典的治疗方法主要为维生素B族、活血化淤、能量合剂等药物。本次治疗的指导方法为：综合治疗。其中第一疗程(急性期)以修复营养神经，活血化淤，高压氧舱，激素治疗为主，第二疗程(恢复期)以功能锻炼、心理治疗为主。表1～表3可以看到，经过两个疗程的综合治疗，大部分患者的自觉症状、客观体征、神经肌电图检查，均较治疗前有明显的好转，并且经卡方检验，证实了P<0.05。在这些病人的治疗中，我们得出以下几方面的体会和经验，供大家参考。
3.1 激素的应用 对于糖皮质激素使用的疗效，目前，尚存在不同的看法，但在本次临床实践中，我们对在治疗前，四肢麻木、肌肉跳动、疼痛、手足发凉、手心多汗、行走左右摇摆等临床症状非常突出的部分患者，经小剂量的地塞米松5mg，静脉注射，每日1次，连续1个月， 结果患者自觉症状明显好转，能独立行走，考虑主要与激素的非特异性抗炎机理有关。
糖皮质激素本身并无抗菌作用，但对各种化学、机械、病原体变态反应等引起的炎症过程有抑制作用。正己烷中毒本身亦是一种化学性损伤，所以可以运用激素，在早期控制自觉症状特别有效。为避免激素应用的盲目性，在用前应查血免疫功能，如免疫功能偏低者则不宜用激素。
3.2 神经生长因子—恩经复(NOBEX)的疗效观察 神经生长因子—恩经复(NOBEX)为成年小鼠颌下腺提纯精致而成，是一种生物活性制品，临床应用范围广泛。实验证明能缩短神经-肌肉动作电位潜伏期，并提高神经-肌肉动作电位幅度，减轻动物胫神经的髓鞘肿胀发生率和降低变性胫神经纤维数量，能维持交感神经和感觉神经细胞的生存，影响中枢神经元的生长、存活、纤维的增生以及递质特异性的表现，促进神经细胞的分化，决定轴索的生长，促进受损神经的再生。
本文中，我们每次用8μg促神经生长因子，以注射用水2ml稀释后，肌注，每日1次，观察表1到表3，在第一疗程后，下肢沉重感、肿胀感和下肢蚁爬感、电击感病人比例，分别从71%降到43%，21%降到14%;客观体征中的四肢肌力3级+、跟踺反射减弱的病人比例，分别从21%降到11%，36%降到14%;神经肌电图检查，中度神经肌电图改变和轻度神经肌电图改变的病人比例， 分别从21%降到11%，79%降到71%。说明神经生长因子—恩经复(NOBEX)疗效肯定，使正己烷中毒致周围神经炎的大部分患者进入了恢复期。
3.3 功能锻炼 正己烷中毒一旦病情稳定后，我们强调应尽早进行功能锻炼，目的：促使受损的周围神经的髓鞘和轴索的早日修复，从而缩短疗程，早日康复。可分为三个阶段锻炼：第一阶段：病人处于恢复早期，肢体麻木，活动能力极差，一般为四级肌力以下，锻炼方法包括按摩、推拿、被动运动，目的是防止肌肉废用性萎缩。这些锻炼方法可由家属或康复医师协助完成。一般每次局部按摩5～10min，全身按摩不超过30min。推拿是用手指或手掌沿病变肌肉向前推动。被动运动是由别人来活动病人受损的肢体，包括每个大小关节，活动幅度尽量达到一个正常关节所能活动的范围。
第二阶段：受损肢体能作一些动作，肌力一般为四级，肢体锻炼除坚持第一阶段方法以外，还应坚持锻炼受损肢体的肌力关节运动，应经常做各手指的屈伸、开合等练习，如捏乒乓球、拨算盘、解纽扣、持匙等，以促使手指功能恢复。
第三阶段：病人已处于恢复后期。一般为四级肌力以上。这一阶段主要是练习走路和手指精细动作的训练。练习独立行走、跨门槛、上下楼梯，但一次不能过累，最好有人在旁保护可逐步增加活动量和距离，上肢的功能锻炼可进一步练习手的灵活性与协调性，如梳头、拍皮球、编织等。亦可借助于各种简单的工具与器械，如手捏核桃、弹力健身圈锻炼手指功能；两手握转环练习旋转功能锻炼手腕功能；脚步踏自行车锻炼关节；滚圆木、踏空缝纫机以锻炼踝关节；滑轮拉绳活动锻炼肩关节等，借助于健身器材来有意地提高神经肌肉功能。
3.4 心理治疗在群体性中毒中的重要性 在本文职业性慢性正己烷群体中毒中，患者普遍文化程度低，心理承受能力差，且情绪易激动，对外界应激因素敏感，若医务人员言语或行为欠妥，加上一些家属的焦虑情绪，易导致病人发生神经衰弱、强迫症、癔病，甚至可导致群体性的”癔病”， 观察本文治疗结果发现，在第二疗程后，有些患者部分自觉症状改善不明显，其病例数甚至超过第一疗程后的病例数，但客观体征检查显示确实有明显好转， 其实质存在着许多心理方面的问题。为达到最终完全康复的目的，治疗上，医护人员应将患者分散或隔离，医生应以同情和负责态度向患者解释其疾病的本质和预后，使患者充分认识本病，消除不必要的恐惧、疑虑，树立战胜疾病的信心。笔者认为，在群体发病的治疗中，心理疏导教育工作就显得非常重要。
3.5 高压氧舱治疗的探讨 高压氧舱治疗，其基本原理为增加血氧含量，提高血氧分压， 提高血氧弥散和增加组织内氧的“有效弥散距离”， 促进血管收缩和侧支循环的建立，恢复细胞、组织功能，这在窒息性气体中毒与脑血管病等方面，其疗效已得到公认[2]，但在治疗周围神经炎这一领域，所见报道不多，在本次群体性正己烷中毒致周围神经炎的治疗中，在严格掌握高压氧舱治疗的适应证前提下，对这些病人进行了高压氧治疗，方法为每人1天1次大舱，一般连续1个月左右。经观察，患者的自觉症状及客观体征在第一疗程后均有明显的好转，这是否启示我们，只要采取及时的、恰当的高压氧治疗，无论是对脑部血管，还是四肢末梢的血管，都能起到增加血氧含量，促使组织细胞恢复功能的效果。
3.6 值得一提的是在护理上，对长期输液患者，应注意对静脉的保护 长期静脉输液造成血管壁损伤及静脉炎，致使血小板粘附于管壁，激活一系列凝血因子而发生凝血致血栓形成。正己烷中毒致周围神经炎，治疗期长，恢复较慢，需较长期用药，故要注意对长期输液静脉进行保护，可输液一段时间后，暂停休息一些时间， 或可改用静脉留置针，以利血管内皮细胞修复。
综上所述，慢性正己烷中毒所致周围神经炎，为使疾病尽早恢复，减少后遗症，笔者认为，除了应用神经生长因子等特殊治疗外，应该积极采取综合治疗措施，其中功能锻炼尤为重要。
【参考文献】
1 任引津.实用急性中毒全书.北京：人民卫生出版社，2003，11.
2 任引津，张寿林.急性化学物中毒救援手册.上海：上海医科大学出版社，1994，12.
(编辑：秋 实)
作者单位： 215007 江苏苏州，苏州市第五人民医院, http://www.100md.com(戴军，陈兴年，许炜璐，朱莉)