蹠动脉和跗动脉转流重建下肢血循环研究近况
【关键词】蹠动脉·跗动脉·动脉转流术
下肢动脉硬化闭塞症是老年男性的常见病，病情严重者可并发肢端坏疽而截肢致残，因此在发生紧急缺血临床表现时，必需及时作动脉搭桥转流术，重建血液循环以保全患肢。糖尿病是本症的高危因素之一，并且有其特殊动脉硬化闭塞的病理模式，即病变多广泛地累及小腿部动脉主干，而有些足部的小动脉却仍保持通畅，从而可用作动脉转流术的流出道，以重建糖尿病足的血循环。
1 足动脉转流术的演进
1967年，Conrad[1]通过对糖尿病截肢标本的研究指出，在胫动脉和腓动脉均广泛闭塞的患肢中，大多数足部的主要动脉，特别是足背动脉却仍然通畅，在病理解剖基础上证明足动脉转流术的可行性后，足动脉转流术即在临床开展。目前以足背动脉和踝部胫后动脉为流出道的动脉重建术，已成为血管外科的一种常规手术方法。2003年，Pomposelli等[2]报道足背动脉转流术1000例，指出通过自体静脉段作为移植物的足背动脉转流，常常是唯一可供选取的有效手术方法，在所有下肢动脉重建术者中约占30%，1998年Ascer等[3]指出，在严重缺血的糖尿病足中，如检查发现足背动脉和踝部的胫后动脉也已闭塞时，他们的分支如蹠动脉和跗动脉可能仍保持通畅，可以用作动脉重建的流出道，使患足能完全或大部被保全。这种小动脉(管径1 mm左右)的重建手术有一定的操作难度，所以至今有关的文献报道较少[4～6]。
2 手术患者的选择和准备
下肢动脉硬化闭塞症患者，检查确定只有患足尚有通畅的动脉主干时，才考虑做足动脉特别是蹠动脉和跗动脉转流术。有些学者特别强调手术的指征为，患肢严重缺血即将发生坏死，而又无一般常规动脉重建术适应证，只能选择截肢者，才考虑争取做足动脉转流术重建血液循环。术前对溃烂的患足需行相应的清创、切除和引流术，静脉足量的广谱抗生素，以控制感染。手术前常规作DSA造影术，检查范围应包括从腹主动脉、两骼动脉直至足趾部的所有动脉，患足更应作前后位和侧位X光摄片，全面了解足动脉的情况。造影检查时，可经动脉注入血管扩张剂，如硝酸甘油400μg/ml或罂粟碱60～90mg，使足部动脉清晰显示。只有在蹠动脉和跗动脉近侧均无动脉可见的情况下，才作出选取管径较大、病变程度较轻的蹠或跗动脉段作为动脉重建流出道的决定。
3 手术方法
一般选用作为流出道者为外侧跗动脉、内侧蹠动脉或外侧蹠动脉。显露外侧跗动脉可在足背动脉作纵切口，首先找出足背动脉，并于足舟骨的平面识别外侧跗动脉的起始部；此时可将切口稍向外侧延长，充分显露该动脉；如将趾长伸肌向外侧牵开，并部分切断短伸肌肌腹可使显露更为清晰。若选择蹠动脉作为流出道，即于内踝后方作切口，首先找出胫后动脉终末段；然后将切口向远侧延长，解剖出屈肌支持带和在其表面越过的几支静脉并均予切断，即可显露出蹠动脉的分叉部。蹠动脉内侧支一般从分叉处沿足底外侧一直向远侧伸延，解剖并切断展肌，可使其显露更清晰。蹠动脉外侧支的管径较大，位于内侧支稍深的层面，可于其越过足底伸向外侧之前，找出适合作转流的节段。
大多数蹠动脉和跗动脉都有不同程度的钙化，有的节段可累及整个周长范围，因此需将选择作转流术的动脉予以切开，检查管径的大小是否合适。符合作为流出道的标准是，1mm不锈钢冠状血管探针，或者22号静脉导管能顺利插入，并有回血可见；10ml肝素化生理盐水能在无明显阻力的状态下经该导管注入动脉管腔内。有时动脉管径<1mm，但只要符合上述条件者，均可选用。
确认蹠动脉或跗动脉可以作为流出道后，再检查自体大隐静脉的情况。如果股总或股浅动脉可作为流入道，并且同侧大隐静脉完好者，可考虑作大隐静脉原位转流；取腘或胫动脉作流入道时，则可取大隐静脉段(倒置或不倒置)搭桥转流。必须注意的是大隐静脉的管径应该与流入道和流出道相匹配。若无合适的大隐静脉可供选择时，可考虑取自体臂静脉、[7]、小隐静脉，或者不同部位取下的自体静脉段，相互作端端吻合组成复合移植物。学者们均一再强调，目前尚无任何种类的人造血管可供作足动脉转流者。过去学者们在术中均常规用血管检查选用静脉段的情况，但目前已可在术前通过彩超检查，决定移植静脉段的取舍。
转流术完成后，一般即在术中用彩超检测流出道有无正常血流通过，而不必再作动脉造影术。手术结束时，切口只作单层逢合。术后给予阿斯匹林口服和皮下注射肝素5000U，每8～12h1次，直至出院时为止。有些患者可在术后48h内，由静脉输入低分子量肝素(20ml/h)。为防止发生创口并发症，应将创口作弹性包扎，注意手术后2～7d内不使患者负重，并在术后数周内经常于平卧位抬高患肢。
4 手术疗效
本手术的适应证基本与足背动脉转流术相同，都适宜于腘动脉远侧广泛性动脉闭塞的糖尿病患者，但术后早期失败率高出后者2倍以上，并且其术后通畅率和救肢率也明显低于后者。据Ascer 等(1988)年、Roddy等(2001年)和 Andros等(1989年)报道，术后早期转流口的闭塞率分别为29%、26%和15%。但是，学者们综合文献资料的结果指出，虽然本手术有较高的术后早期失败率，而术后保持通畅者的疗效却相当令人满意。Ascer等报道的24次手术中，术后2年的原发通畅率和救肢率，分别为67%和78%； Connors等(2000年)在另外24次手术中，术后2年原发通畅率和救肢率也分别为70%和78%。2004年，美国哈佛医学院 Hughes等[8]报道作蹠动脉或跗动脉转流术患者90例(共98次手术)，其中男81例(83%)，平均年龄(67.5±11.6)岁，糖尿病患者占84%，手术指征为肢端坏死93例(95%)，静息痛3例(3%)。转流术后移植物闭塞2例(2%)。18例(18%)曾作过其他动脉重建术，5例(5%)曾作足背动脉转流术。流入道取自腘动脉者71次(72%)，25次(26%)取自股动脉或股动脉上的移植物，20次(20%)取自胫动脉。移植物取自大隐静脉者67例(69%)，臂静脉20例(20%)，复合静脉段10例(10%)和PTFE人造血管1例(1%)。流出道为蹠动脉者77次(79%)，外侧跗动脉21次(21%)。术后30d内病死率为1%，移植物闭塞者11例(11%)。术后随访1～112个月(平均9个月)，术后1年的原发通畅率、继发通畅率、救肢率和生存率，分别为67%、70%、75%和91%；术后5年分别为41%、50%、69%和63%。选用大隐静脉者效果最好，术后1年原发通畅率为77%比47%，继发通畅率为82%比47%。不论选用哪支动脉作为流出道，其术后疗效无显著差别。
参 考 文 献
[1]Conrad MC.Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease[J].Circulation,1967;36：8391.
[2]Pomposelli FB,Kansal N,Hamdan AD,et al.A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass:analysis of outcome in more then 1000 cases[J].J Vasc Surg，2003,，37：307415.
[3]Ascer E,Veith FJ,Gupta SK.Bypass to plantar arteries and other tibial branches:an extended approach to limb salvage[J].J Vasc Surg,1988,8:434441.
[4]Connors JP,Walsh DB,Nelson PR,et al.Pedal branch artery bypass:a viablc limb salvage option[J].J Vasc Surg，2000，32：10711079.
[5]Andrss G,Harris RW,SallesCunha SX,et al.Lateral planter artery bypass grafting:defining the limits of foot revascularization[J].J Vasc Surg，1989,10:511519.
[6]Roddy SP,Darling RCⅢ,Chang BB,et al.Outcome with plantar bypass for limb threatening ischemia[J].Ann Vasc Surg,2001，15：7983.
[7]Faries PL,Arora S,Pomposelli FB Jr,et al.The use of arm vein in lowerextremity revascularization:results of 520 procedures performed in eight years.[J]J Vasc Surg，2000，31：5059.
[8]Hughes K,Domening CM,Hamdan AD,et al.Bypass to planter and tarsal arteries:An acceptable approach to limb salvage[J]J Vasc Surg，2004，40：11491157.
(上海第二医科大学附属第九人民医院 血管外科 (上海 200011), 百拇医药(田卓平 张培华)
下肢动脉硬化闭塞症是老年男性的常见病，病情严重者可并发肢端坏疽而截肢致残，因此在发生紧急缺血临床表现时，必需及时作动脉搭桥转流术，重建血液循环以保全患肢。糖尿病是本症的高危因素之一，并且有其特殊动脉硬化闭塞的病理模式，即病变多广泛地累及小腿部动脉主干，而有些足部的小动脉却仍保持通畅，从而可用作动脉转流术的流出道，以重建糖尿病足的血循环。
1 足动脉转流术的演进
1967年，Conrad[1]通过对糖尿病截肢标本的研究指出，在胫动脉和腓动脉均广泛闭塞的患肢中，大多数足部的主要动脉，特别是足背动脉却仍然通畅，在病理解剖基础上证明足动脉转流术的可行性后，足动脉转流术即在临床开展。目前以足背动脉和踝部胫后动脉为流出道的动脉重建术，已成为血管外科的一种常规手术方法。2003年，Pomposelli等[2]报道足背动脉转流术1000例，指出通过自体静脉段作为移植物的足背动脉转流，常常是唯一可供选取的有效手术方法，在所有下肢动脉重建术者中约占30%，1998年Ascer等[3]指出，在严重缺血的糖尿病足中，如检查发现足背动脉和踝部的胫后动脉也已闭塞时，他们的分支如蹠动脉和跗动脉可能仍保持通畅，可以用作动脉重建的流出道，使患足能完全或大部被保全。这种小动脉(管径1 mm左右)的重建手术有一定的操作难度，所以至今有关的文献报道较少[4～6]。
2 手术患者的选择和准备
下肢动脉硬化闭塞症患者，检查确定只有患足尚有通畅的动脉主干时，才考虑做足动脉特别是蹠动脉和跗动脉转流术。有些学者特别强调手术的指征为，患肢严重缺血即将发生坏死，而又无一般常规动脉重建术适应证，只能选择截肢者，才考虑争取做足动脉转流术重建血液循环。术前对溃烂的患足需行相应的清创、切除和引流术，静脉足量的广谱抗生素，以控制感染。手术前常规作DSA造影术，检查范围应包括从腹主动脉、两骼动脉直至足趾部的所有动脉，患足更应作前后位和侧位X光摄片，全面了解足动脉的情况。造影检查时，可经动脉注入血管扩张剂，如硝酸甘油400μg/ml或罂粟碱60～90mg，使足部动脉清晰显示。只有在蹠动脉和跗动脉近侧均无动脉可见的情况下，才作出选取管径较大、病变程度较轻的蹠或跗动脉段作为动脉重建流出道的决定。
3 手术方法
一般选用作为流出道者为外侧跗动脉、内侧蹠动脉或外侧蹠动脉。显露外侧跗动脉可在足背动脉作纵切口，首先找出足背动脉，并于足舟骨的平面识别外侧跗动脉的起始部；此时可将切口稍向外侧延长，充分显露该动脉；如将趾长伸肌向外侧牵开，并部分切断短伸肌肌腹可使显露更为清晰。若选择蹠动脉作为流出道，即于内踝后方作切口，首先找出胫后动脉终末段；然后将切口向远侧延长，解剖出屈肌支持带和在其表面越过的几支静脉并均予切断，即可显露出蹠动脉的分叉部。蹠动脉内侧支一般从分叉处沿足底外侧一直向远侧伸延，解剖并切断展肌，可使其显露更清晰。蹠动脉外侧支的管径较大，位于内侧支稍深的层面，可于其越过足底伸向外侧之前，找出适合作转流的节段。
大多数蹠动脉和跗动脉都有不同程度的钙化，有的节段可累及整个周长范围，因此需将选择作转流术的动脉予以切开，检查管径的大小是否合适。符合作为流出道的标准是，1mm不锈钢冠状血管探针，或者22号静脉导管能顺利插入，并有回血可见；10ml肝素化生理盐水能在无明显阻力的状态下经该导管注入动脉管腔内。有时动脉管径<1mm，但只要符合上述条件者，均可选用。
确认蹠动脉或跗动脉可以作为流出道后，再检查自体大隐静脉的情况。如果股总或股浅动脉可作为流入道，并且同侧大隐静脉完好者，可考虑作大隐静脉原位转流；取腘或胫动脉作流入道时，则可取大隐静脉段(倒置或不倒置)搭桥转流。必须注意的是大隐静脉的管径应该与流入道和流出道相匹配。若无合适的大隐静脉可供选择时，可考虑取自体臂静脉、[7]、小隐静脉，或者不同部位取下的自体静脉段，相互作端端吻合组成复合移植物。学者们均一再强调，目前尚无任何种类的人造血管可供作足动脉转流者。过去学者们在术中均常规用血管检查选用静脉段的情况，但目前已可在术前通过彩超检查，决定移植静脉段的取舍。
转流术完成后，一般即在术中用彩超检测流出道有无正常血流通过，而不必再作动脉造影术。手术结束时，切口只作单层逢合。术后给予阿斯匹林口服和皮下注射肝素5000U，每8～12h1次，直至出院时为止。有些患者可在术后48h内，由静脉输入低分子量肝素(20ml/h)。为防止发生创口并发症，应将创口作弹性包扎，注意手术后2～7d内不使患者负重，并在术后数周内经常于平卧位抬高患肢。
4 手术疗效
本手术的适应证基本与足背动脉转流术相同，都适宜于腘动脉远侧广泛性动脉闭塞的糖尿病患者，但术后早期失败率高出后者2倍以上，并且其术后通畅率和救肢率也明显低于后者。据Ascer 等(1988)年、Roddy等(2001年)和 Andros等(1989年)报道，术后早期转流口的闭塞率分别为29%、26%和15%。但是，学者们综合文献资料的结果指出，虽然本手术有较高的术后早期失败率，而术后保持通畅者的疗效却相当令人满意。Ascer等报道的24次手术中，术后2年的原发通畅率和救肢率，分别为67%和78%； Connors等(2000年)在另外24次手术中，术后2年原发通畅率和救肢率也分别为70%和78%。2004年，美国哈佛医学院 Hughes等[8]报道作蹠动脉或跗动脉转流术患者90例(共98次手术)，其中男81例(83%)，平均年龄(67.5±11.6)岁，糖尿病患者占84%，手术指征为肢端坏死93例(95%)，静息痛3例(3%)。转流术后移植物闭塞2例(2%)。18例(18%)曾作过其他动脉重建术，5例(5%)曾作足背动脉转流术。流入道取自腘动脉者71次(72%)，25次(26%)取自股动脉或股动脉上的移植物，20次(20%)取自胫动脉。移植物取自大隐静脉者67例(69%)，臂静脉20例(20%)，复合静脉段10例(10%)和PTFE人造血管1例(1%)。流出道为蹠动脉者77次(79%)，外侧跗动脉21次(21%)。术后30d内病死率为1%，移植物闭塞者11例(11%)。术后随访1～112个月(平均9个月)，术后1年的原发通畅率、继发通畅率、救肢率和生存率，分别为67%、70%、75%和91%；术后5年分别为41%、50%、69%和63%。选用大隐静脉者效果最好，术后1年原发通畅率为77%比47%，继发通畅率为82%比47%。不论选用哪支动脉作为流出道，其术后疗效无显著差别。
参 考 文 献
[1]Conrad MC.Large and small artery occlusion in diabetics and nondiabetics with severe vascular disease[J].Circulation,1967;36：8391.
[2]Pomposelli FB,Kansal N,Hamdan AD,et al.A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass:analysis of outcome in more then 1000 cases[J].J Vasc Surg，2003,，37：307415.
[3]Ascer E,Veith FJ,Gupta SK.Bypass to plantar arteries and other tibial branches:an extended approach to limb salvage[J].J Vasc Surg,1988,8:434441.
[4]Connors JP,Walsh DB,Nelson PR,et al.Pedal branch artery bypass:a viablc limb salvage option[J].J Vasc Surg，2000，32：10711079.
[5]Andrss G,Harris RW,SallesCunha SX,et al.Lateral planter artery bypass grafting:defining the limits of foot revascularization[J].J Vasc Surg，1989,10:511519.
[6]Roddy SP,Darling RCⅢ,Chang BB,et al.Outcome with plantar bypass for limb threatening ischemia[J].Ann Vasc Surg,2001，15：7983.
[7]Faries PL,Arora S,Pomposelli FB Jr,et al.The use of arm vein in lowerextremity revascularization:results of 520 procedures performed in eight years.[J]J Vasc Surg，2000，31：5059.
[8]Hughes K,Domening CM,Hamdan AD,et al.Bypass to planter and tarsal arteries:An acceptable approach to limb salvage[J]J Vasc Surg，2004，40：11491157.
(上海第二医科大学附属第九人民医院 血管外科 (上海 200011), 百拇医药(田卓平 张培华)