常见急症1(15)
十五、急性肾功能衰竭
急性肾功能衰竭(急性肾衰)是指原先肾功能正常者，由于不同原因，在几小时至数日内出现的肾脏功能急剧减退，表现为氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡失调。
【病因】
1肾前性各种原因导致的肾脏严重缺血、缺氧，常见于急性心衰、严重失血、急性溶血、休克、严重脱水、严重创伤、严重感染等。
2肾实质性包括多类血管性疾病造成的肾脏弥漫性肾损害，如药物中毒或过敏。
3肾后性因尿路肿瘤、结石及后腹膜多种病变造成的完全性尿路梗阻。
【诊断要点】临床表现可分为早期、少尿期、多尿期和恢复期。
1病史存在上述急性肾功衰的病因，发病前无慢性肾功能衰竭病史。
, 百拇医药
2早期主要表现为原发疾病的症状和体征，常有面色苍白、四肢厥冷、血压下降、休克等。
3少尿期
(1)尿量改变：在发病12～24小时后开始出现少尿，24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml，一般持续10～21天；多次尿比重均<1014。
(2)尿液检查：尿中有蛋白，沉淀中有红细胞、白细胞、肾上皮细胞和(或)肾衰竭管型。
(3)临床表现：约有2/3病例出现不同程度的血压升高；常并发肺部感染、泌尿道感染、败血症。
(4)血、尿生化改变：高钾血症、低钠血症、低血钙、高血磷、高血镁；血液中尿素氮和肌酐含量大幅度增加，致出现氮质血症；二氧化碳结合力(CO2CP)降低，形成代谢性酸中毒；尿钠>30mmol/L，尿尿素/血尿素比值<15，尿肌酐/血浆肌酐比值<20。
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(5)B超：显示双肾增大。
4多尿期患者自觉症状好转，每日尿量>1 500ml，即进入多尿期。尿量通常可达3 000～6 000ml/d，钾、钠、氯、水等从尿中大量排出，而导致水、电解质紊乱。此期一般为1～3周。
5恢复期尿量逐渐恢复正常，但肾小管浓缩功能则需数月(3～12个月)才能完全恢复。
6影像学检查包括肾区平片、B超、造影、CT、放射性核素扫描等。
【治疗】
1少尿期
(1)预防及治疗基本病因。
(2)维持体液平衡，严格限制输入液量。每日需液量＝显性失水量(尿、粪、呕吐物、引流丧失的液体)+非显性失水量(皮肤、呼吸道蒸发的水分，每日约为12ml/kg)-内生水(每日约200～300ml)。
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(3)给予低容量、低电解质、高热量(>2 500kcal/(kg·d))、无蛋白、含多种维生素的饮食；饮食中限制钾、钠的含量。
(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(5)氮质血症与尿毒症的治疗。①多主张及早应用血液透析或腹膜透析。②肌注丙酸睾酮或苯丙酸诺龙。③彻底清创。④严格限制蛋白质摄入量，蛋白质入量应<05g/(kg·d)。
(6)防治感染，应选用对肾脏无毒或毒性小的抗生素，如青霉素G、红霉素、氯霉素、苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等；必要时也可谨慎选用头孢噻吩等毒性相对较小的药物。
(7)控制系统症状，以心血管、神经、造血、胃肠道系统等为主，给予相应的对症处理。
2多尿期初1～2天仍需按少尿期的原则处理。多尿期3天后根据每日排出水、电解质情况不同而异，一般每日补液量不超过3 500～4 000ml，但如果液体摄入减少后仍持续大量排尿，则仍应补液；每日供应蛋白质30～40g。
3恢复期加强营养，逐步增加活动量，促进全身器官功能的恢复；避免使用损害肾脏的药物；定期复查肾功能。
【预防】针对病因进行有效的治疗，防止发生急性肾功能衰竭。, 百拇医药
急性肾功能衰竭(急性肾衰)是指原先肾功能正常者，由于不同原因，在几小时至数日内出现的肾脏功能急剧减退，表现为氮质血症以及水、电解质和酸碱平衡失调。
【病因】
1肾前性各种原因导致的肾脏严重缺血、缺氧，常见于急性心衰、严重失血、急性溶血、休克、严重脱水、严重创伤、严重感染等。
2肾实质性包括多类血管性疾病造成的肾脏弥漫性肾损害，如药物中毒或过敏。
3肾后性因尿路肿瘤、结石及后腹膜多种病变造成的完全性尿路梗阻。
【诊断要点】临床表现可分为早期、少尿期、多尿期和恢复期。
1病史存在上述急性肾功衰的病因，发病前无慢性肾功能衰竭病史。
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2早期主要表现为原发疾病的症状和体征，常有面色苍白、四肢厥冷、血压下降、休克等。
3少尿期
(1)尿量改变：在发病12～24小时后开始出现少尿，24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml，一般持续10～21天；多次尿比重均<1014。
(2)尿液检查：尿中有蛋白，沉淀中有红细胞、白细胞、肾上皮细胞和(或)肾衰竭管型。
(3)临床表现：约有2/3病例出现不同程度的血压升高；常并发肺部感染、泌尿道感染、败血症。
(4)血、尿生化改变：高钾血症、低钠血症、低血钙、高血磷、高血镁；血液中尿素氮和肌酐含量大幅度增加，致出现氮质血症；二氧化碳结合力(CO2CP)降低，形成代谢性酸中毒；尿钠>30mmol/L，尿尿素/血尿素比值<15，尿肌酐/血浆肌酐比值<20。
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(5)B超：显示双肾增大。
4多尿期患者自觉症状好转，每日尿量>1 500ml，即进入多尿期。尿量通常可达3 000～6 000ml/d，钾、钠、氯、水等从尿中大量排出，而导致水、电解质紊乱。此期一般为1～3周。
5恢复期尿量逐渐恢复正常，但肾小管浓缩功能则需数月(3～12个月)才能完全恢复。
6影像学检查包括肾区平片、B超、造影、CT、放射性核素扫描等。
【治疗】
1少尿期
(1)预防及治疗基本病因。
(2)维持体液平衡，严格限制输入液量。每日需液量＝显性失水量(尿、粪、呕吐物、引流丧失的液体)+非显性失水量(皮肤、呼吸道蒸发的水分，每日约为12ml/kg)-内生水(每日约200～300ml)。
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(3)给予低容量、低电解质、高热量(>2 500kcal/(kg·d))、无蛋白、含多种维生素的饮食；饮食中限制钾、钠的含量。
(4)纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。
(5)氮质血症与尿毒症的治疗。①多主张及早应用血液透析或腹膜透析。②肌注丙酸睾酮或苯丙酸诺龙。③彻底清创。④严格限制蛋白质摄入量，蛋白质入量应<05g/(kg·d)。
(6)防治感染，应选用对肾脏无毒或毒性小的抗生素，如青霉素G、红霉素、氯霉素、苯唑西林、羧苄西林、氨苄西林等；必要时也可谨慎选用头孢噻吩等毒性相对较小的药物。
(7)控制系统症状，以心血管、神经、造血、胃肠道系统等为主，给予相应的对症处理。
2多尿期初1～2天仍需按少尿期的原则处理。多尿期3天后根据每日排出水、电解质情况不同而异，一般每日补液量不超过3 500～4 000ml，但如果液体摄入减少后仍持续大量排尿，则仍应补液；每日供应蛋白质30～40g。
3恢复期加强营养，逐步增加活动量，促进全身器官功能的恢复；避免使用损害肾脏的药物；定期复查肾功能。
【预防】针对病因进行有效的治疗，防止发生急性肾功能衰竭。, 百拇医药