常见急症2(10)
二十六、酸碱平衡失调
(一)代谢性酸中毒
【病因】
(1)体内非挥发酸性物质产生过多：如糖尿病、饥饿、酒精中毒所致酮症酸中毒；高热、休克、惊厥、创伤、严重感染、缺氧等所致分解代谢亢进；休克、组织缺氧、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、药物等所致乳酸性酸中毒；摄入酸性物质增多等。
(2)碳酸氢盐丢失过多：如小肠吸收不良、严重腹泻、妊娠剧吐、肠瘘、大面积烧伤等。
(3)酸性物质排出障碍：如肾功能不全、高钾饮食、碳酸酐酶抑制剂的应用等。
【诊断要点】
1临床表现
, 百拇医药
(1)代偿性深而大的呼吸(Kussmaul呼吸)，呼气带有酮味。
(2)食欲不振，恶心、呕吐。
(3)烦躁不安，精神萎靡，头痛，精神错乱，昏迷。
(4)严重时可引起心律失常。
2实验室检查
(1)血清HCO3-浓度降低，血浆pH<735，BE<-3mmol/L，CO2CP<21mmol/L，PaCO2<47kPa。
(2)阴离子间隙(AG)增高。
【治疗】
(1)消除病因，调节水、电解质平衡。
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(2)轻度酸中毒常可自行纠正，一般不需补给碱性药物。
(3)重度酸中毒的补碱量可按下述公式计算：所需[HCO-3]的量(mmol/L)＝[HCO-3]正常值(mmol/L)-[HCO-3]实测值(mmol/L)×体重(kg)×04。一般先将一半量在2～4小时内输完，其余根据病情决定，是否继续将剩余的1/2全部输入。
(二)代谢性碱中毒
【病因】
(1)酸及氯、钾丢失过多，如胃肠减压、顽固呕吐、高位肠梗阻、使用大量利尿剂等。
(2)摄入过量碱性药物。
(3)肾小管代偿性回吸收NaHCO3过多，如慢性呼吸性酸中毒、甲状旁腺功能减退症、高钙血症等。
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(4)X线、紫外线照射或镭治疗后。
【诊断要点】
1临床表现头昏，乏力，四肢麻木，手足搐搦，腱反射亢进，呼吸浅而不规则，躁动或精神症状，严重时可致心律失常。
2实验室检查血清钾、氯减少；血浆pH>745；CO2CP>29mmol/L；BE>+3mmol。
【治疗】
(1)积极治疗原发病。
(2)轻度碱中毒应口服氯化铵1g，每日3～4次，或补给等渗生理盐水即可。
(3)重度碱中毒按下列公式计算：所需补给的酸量(mmol/L)＝[Cl-的正常值(mmol/L)-Cl-的测得值(mmol/L)]×总体液量(体重的60%)×02在第1天可给应补给量的1/2，以后再补给全量。
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(4)对失氯、失钾引起者，静脉滴注03%氯化钾液。
(5)抽搐或搐搦者予10%氯化钙10ml，缓慢静脉注射。
(三)呼吸性酸中毒
【病因】
(1)呼吸中枢受到抑制：颅内占位性病变引起的脑水肿、脑疝；脑炎、脑膜炎及脑血管意外累及呼吸中枢；药物中毒及某些化学物中毒；心脏停搏或阿斯综合征反复发作。
(2)呼吸肌麻痹：重症肌无力，各种严重失钾，急性脊髓灰质炎等。
(3)急性气管、支气管阻塞：溺水、异物、痰液、咯血或呕吐物等阻塞气道；重症哮喘所致喉痉挛、喉水肿；气管外压迫。
(4)弥漫性肺组织病变：慢性阻塞性肺疾病；肺炎、肺梗死；广泛性肺结核；重度肺不张等。
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(5)急性胸膜病变：胸腔积液、气胸、液气胸、血胸等。
(6)其他：胸部外伤，胸廓病变，吸入二氧化碳过度，过度肥胖症等。
【诊断要点】
1临床表现急性呼吸性酸中毒的临床表现以窒息缺氧为主。患者呈发绀、气急，或呼吸不规则，可因高钾血症而骤发心室颤动或心脏停搏。
2实验室检查血浆pH<735；CO2CP升高；AB>SB；PaCO2>6kPa。
【治疗】
(1)解除呼吸道梗阻，改善呼吸交换量，但不宜吸入纯氧。
(2)严重者采用通气机辅助呼吸，必要时行气管切开，并给予呼吸中枢兴奋剂。
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(3)肺感染时给予抗生素。
(4)纠正高血钾，纠正心衰。
(四)呼吸性碱中毒
【病因】
(1)低氧血症：如肺炎、肺水肿、肺纤维化症、发绀型心脏病。
(2)呼吸中枢兴奋：如高热昏迷、癔症、颅内病变。
(3)机械通气过度：如全身麻醉辅助呼吸。
(4)其他：药物中毒，高温环境，高原缺氧等。
【诊断要点】
1临床表现头晕，口干，呃逆，恶心，呕吐，腹胀；部分患者可有四肢抽搐、肌肉强直。严重呼碱可出现意识障碍或昏迷。
2实验室检查血浆pH>745；CO2CP降低；PaCO2<47kPa(35mmHg)。
【治疗】
(1)治疗原发病，防止各种过度通气发生。
(2)手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙。
(3)吸入含5%CO2的氧气。
(4)应用呼吸机，适当减慢呼吸频率和降低潮气量。
(5)酌情使用镇静剂。, http://www.100md.com
(一)代谢性酸中毒
【病因】
(1)体内非挥发酸性物质产生过多：如糖尿病、饥饿、酒精中毒所致酮症酸中毒；高热、休克、惊厥、创伤、严重感染、缺氧等所致分解代谢亢进；休克、组织缺氧、糖尿病、恶性肿瘤、肝肾功能衰竭、药物等所致乳酸性酸中毒；摄入酸性物质增多等。
(2)碳酸氢盐丢失过多：如小肠吸收不良、严重腹泻、妊娠剧吐、肠瘘、大面积烧伤等。
(3)酸性物质排出障碍：如肾功能不全、高钾饮食、碳酸酐酶抑制剂的应用等。
【诊断要点】
1临床表现
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(1)代偿性深而大的呼吸(Kussmaul呼吸)，呼气带有酮味。
(2)食欲不振，恶心、呕吐。
(3)烦躁不安，精神萎靡，头痛，精神错乱，昏迷。
(4)严重时可引起心律失常。
2实验室检查
(1)血清HCO3-浓度降低，血浆pH<735，BE<-3mmol/L，CO2CP<21mmol/L，PaCO2<47kPa。
(2)阴离子间隙(AG)增高。
【治疗】
(1)消除病因，调节水、电解质平衡。
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(2)轻度酸中毒常可自行纠正，一般不需补给碱性药物。
(3)重度酸中毒的补碱量可按下述公式计算：所需[HCO-3]的量(mmol/L)＝[HCO-3]正常值(mmol/L)-[HCO-3]实测值(mmol/L)×体重(kg)×04。一般先将一半量在2～4小时内输完，其余根据病情决定，是否继续将剩余的1/2全部输入。
(二)代谢性碱中毒
【病因】
(1)酸及氯、钾丢失过多，如胃肠减压、顽固呕吐、高位肠梗阻、使用大量利尿剂等。
(2)摄入过量碱性药物。
(3)肾小管代偿性回吸收NaHCO3过多，如慢性呼吸性酸中毒、甲状旁腺功能减退症、高钙血症等。
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(4)X线、紫外线照射或镭治疗后。
【诊断要点】
1临床表现头昏，乏力，四肢麻木，手足搐搦，腱反射亢进，呼吸浅而不规则，躁动或精神症状，严重时可致心律失常。
2实验室检查血清钾、氯减少；血浆pH>745；CO2CP>29mmol/L；BE>+3mmol。
【治疗】
(1)积极治疗原发病。
(2)轻度碱中毒应口服氯化铵1g，每日3～4次，或补给等渗生理盐水即可。
(3)重度碱中毒按下列公式计算：所需补给的酸量(mmol/L)＝[Cl-的正常值(mmol/L)-Cl-的测得值(mmol/L)]×总体液量(体重的60%)×02在第1天可给应补给量的1/2，以后再补给全量。
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(4)对失氯、失钾引起者，静脉滴注03%氯化钾液。
(5)抽搐或搐搦者予10%氯化钙10ml，缓慢静脉注射。
(三)呼吸性酸中毒
【病因】
(1)呼吸中枢受到抑制：颅内占位性病变引起的脑水肿、脑疝；脑炎、脑膜炎及脑血管意外累及呼吸中枢；药物中毒及某些化学物中毒；心脏停搏或阿斯综合征反复发作。
(2)呼吸肌麻痹：重症肌无力，各种严重失钾，急性脊髓灰质炎等。
(3)急性气管、支气管阻塞：溺水、异物、痰液、咯血或呕吐物等阻塞气道；重症哮喘所致喉痉挛、喉水肿；气管外压迫。
(4)弥漫性肺组织病变：慢性阻塞性肺疾病；肺炎、肺梗死；广泛性肺结核；重度肺不张等。
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(5)急性胸膜病变：胸腔积液、气胸、液气胸、血胸等。
(6)其他：胸部外伤，胸廓病变，吸入二氧化碳过度，过度肥胖症等。
【诊断要点】
1临床表现急性呼吸性酸中毒的临床表现以窒息缺氧为主。患者呈发绀、气急，或呼吸不规则，可因高钾血症而骤发心室颤动或心脏停搏。
2实验室检查血浆pH<735；CO2CP升高；AB>SB；PaCO2>6kPa。
【治疗】
(1)解除呼吸道梗阻，改善呼吸交换量，但不宜吸入纯氧。
(2)严重者采用通气机辅助呼吸，必要时行气管切开，并给予呼吸中枢兴奋剂。
, 百拇医药
(3)肺感染时给予抗生素。
(4)纠正高血钾，纠正心衰。
(四)呼吸性碱中毒
【病因】
(1)低氧血症：如肺炎、肺水肿、肺纤维化症、发绀型心脏病。
(2)呼吸中枢兴奋：如高热昏迷、癔症、颅内病变。
(3)机械通气过度：如全身麻醉辅助呼吸。
(4)其他：药物中毒，高温环境，高原缺氧等。
【诊断要点】
1临床表现头晕，口干，呃逆，恶心，呕吐，腹胀；部分患者可有四肢抽搐、肌肉强直。严重呼碱可出现意识障碍或昏迷。
2实验室检查血浆pH>745；CO2CP降低；PaCO2<47kPa(35mmHg)。
【治疗】
(1)治疗原发病，防止各种过度通气发生。
(2)手足搐搦者，静脉注射葡萄糖酸钙。
(3)吸入含5%CO2的氧气。
(4)应用呼吸机，适当减慢呼吸频率和降低潮气量。
(5)酌情使用镇静剂。, http://www.100md.com