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编号:11135543
外科创伤(6)
http://www.100md.com 2006年7月14日 《实用社区医师手册》
     六、烧伤

    (一)热力烧伤

    【伤因】热力烧伤是由热力所引起的组织损伤。常因火焰、热液、热蒸汽、热金属等直接作用于人体所致。大面积烧伤不仅对皮肤、皮下组织、肌肉,而且对心、肾、消化道等也引起不同程度的损害,常发生严重的休克和感染而导致死亡。烧伤在平时和战时均常见。

    【诊断要点】

    1烧伤面积的估算常用手掌法和中国新九分法。

    (1)手掌法:不论性别、年龄,伤员并指的手掌面积,相当于其体表面积的1%(图317)。

    (2)中国新九分法:即将体表面积分成11个9%的等份另加1%,构成100%的体表面积(图318)。具体分配见表31。
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    2烧伤深度的判断常用三度四分法。即Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度(图319)。

    (1)Ⅰ度烧伤:仅伤及表皮浅层。表面呈红斑状、微肿、干燥、灼痛,3~7天脱屑痊愈。短期内有色素沉着。

    (2)浅Ⅱ度烧伤:伤及皮肤部分生发层或真皮乳突层。局部红肿明显,疼痛剧烈。起水疱,水疱内含淡黄色澄清液体。如不感染,1~2周内愈合。多数有色素沉着,一般不留瘢痕。

    (3)深Ⅱ度烧伤:伤及部分真皮深层。深浅不尽一致,水疱可有可无。已脱皮者,创基微湿,白中透红或红白相间,痛觉迟钝。如不感染,经3~4周后可融合修复,但常有瘢痕增生。

    (4)Ⅲ度烧伤:烧毁全层皮肤、皮下脂肪,甚至直达肌肉、骨骼。创面呈苍白或焦黄色,甚至炭化。疼痛消失,温度降低,有干燥变硬的焦痂。痂下可见树枝状栓塞的血管,皮肤已无法再生,必须植皮愈合。
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    3烧伤严重性分度

    (1)轻度烧伤:Ⅱ度烧伤面积9%以下。

    (2)中度烧伤:Ⅱ度烧伤面积10%~29%,或Ⅲ度烧伤面积10%以下。

    (3)重度烧伤:烧伤总面积30%~49%,或Ⅲ度烧伤面积10%~19%,或Ⅲ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比,但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有严重的复合伤。

    (4)特重烧伤:烧伤总面积50%以上,或Ⅲ度烧伤20%以上,或已有严重并发症。

    4临床分期

    (1)急性体液渗出期(休克期):体液渗出在组织烧伤后立即发生,一般持续36~48小时。伤后2~3小时最为剧烈,8小时达高峰,随后逐渐减慢,至48小时渐趋恢复,由于体液大量渗出,可迅速发生休克,威胁患者生命。故休克复苏是早期处理的最重要措施。小儿烧伤休克发生率高,且发展快,应予注意。
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    (2)感染期:烧伤水肿一开始吸收,感染的威胁即来临,并一直持续到创面愈合。伤后2~3周,因组织广泛溶解而成为全身性感染的高峰。细菌大面积的入侵,尤其是痂下细菌的大量繁殖,导致“烧伤创面脓毒症”,即使细菌未进入血液,也会致死。故近年来多采取早期切痂或削痂手术,及时植皮,修复创面。创面修复后,并发症也会明显减少。

    (3)修复期:浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ度烧伤靠残存的上皮岛融合修复。Ⅲ度烧伤须植皮修复。

    现场急救:现场急救是减轻伤情、挽救生命的关键。其目的是要尽快消除致伤原因,脱离现场。如为火焰烧伤者,应尽快用水浇淋,脱去燃烧的衣物,就地翻滚,或跳入水池,或覆盖被毯等,迅速扑灭火焰。切忌奔跑呼叫,以免风助火势,烧伤头面部和呼吸道,也不能用双手扑打火焰,以免将双手烧伤。如系沸水烫伤,应尽快用冷水冲淋被热液浸渍的衣裤,然后剪开取下。小面积烧伤,应立即用冷水连续冲洗或浸泡,以降低温度,减少疼痛。

, 百拇医药     【治疗】休克期应立即采取液体复苏。输液、输全血或血浆,迅速补充血容量,纠正水与电解质紊乱、酸中毒和低蛋白血症。小儿尤应早期进行,并早期应用抗生素,预防局部和全身感染。后期采用切痂、削痂并植皮术以修复创面,使之早日愈合。深度烧伤或创面污染较严重者,应注射TAT。

    【预防】消除隐患、严防火灾。一旦发生,迅速离开现场,脱离热源,避免烧伤。如已烧伤,要保护受伤部位,力求不再污染,不再受损。

    【预后】一般中、小面积烧伤患者,治愈率高,预后较好。大面积深度烧伤者如未及时、正确救治,往往难过休克关和感染关。尤其是小儿、老人或合并有吸入性损伤者,预后不良,病死率高。部分患者因创面愈合不良,形成瘢痕增生而导致功能障碍和畸形。

    (二)电烧伤

    【伤因】电烧伤是因机体与电源直接接触所致。
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    【诊断要点】电烧伤伤情的轻重取决于电流强度、电流性质、电流的径路及接触时间。轻者有恶心、心悸、头晕或短暂的意识障碍。重者昏迷,甚至呼吸、心跳骤停。局部可见电流入口处炭化,形成裂口或洞穴。烧伤常深达肌肉、肌腱和骨骼。损伤范围常口小底大。深部组织损伤的程度较浅层组织严重。局部渗出液多,筋膜腔内水肿。动脉内膜损伤后,继发血栓而可导致进行肢体缺血坏死。在电流通过的途径中,肘、腋、膝或股等屈侧,可出现“跳跃式”伤口。

    【治疗】在事发现场,应立即切断电源,或用不导电的物体拨离电源。对呼吸、心跳骤停者,应立即进行心肺复苏,早期大量补液、纠酸,进行液体复苏。对坏死组织要彻底清创。筋膜下水肿严重者,要行筋膜切开减压术。早期还需应用大剂量抗生素,同时注射TAT。

    【预后】电烧伤预后不佳。尤其是当电流通过脑、心等重要器官时,后果更为严重。四肢电烧伤常因进行性缺血性坏死而需要截肢。截肢率高达1/3,且截肢平面高。
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    (三)化学烧伤

    【伤因】化学烧伤是某些化学物质直接接触人体皮肤、黏膜而造成的损伤。其特点是化学物质在接触人体后,除立即损伤外,还可继续侵入或被吸收,导致损伤进一步加重。其损害程度与化学物质的性质、浓度、剂量以及与人体接触的时间和面积直接相关。可引起烧伤的化学物质不下数十种,但常见的有强酸(硫酸、硝酸、盐酸)、强碱(氢氧化钠、氢氧化钾、氢氧化钙等)和磷等。多因意外事故或不慎错用引起,常发生于化学工厂或实验室内。偶有吞服强酸企图自杀及泼洒强酸毁人面容者。

    【诊断要点】皮肤被强酸损伤后,常因组织蛋白凝固而迅速形成痂壳,一般不再向深部组织侵蚀。硫酸腐蚀性强,使组织炭化,故痂壳呈绿色或深棕色;硝酸的腐蚀性亦较强,其痂壳呈黄棕色;盐酸所致的痂壳呈淡黄棕色。痂壳周围组织明显红肿。强碱所致的皮肤损伤,不像强酸那样即时出现,而是逐渐变为明显。且强碱可继续向组织深层侵蚀,创面一般也较深,疼痛也较剧烈。创面周围有较宽的红斑,肿胀明显,中央液化坏死。吞服强酸后,常在嘴唇和面颌留有烧伤痕迹,口唇黏膜干燥而有皱纹,呈黄色或棕黑色。多有口渴、呕吐、腹痛和腹泻,可发生食管或胃穿孔。全身肌肉痉挛或抽搐,严重者出现休克,1~2天内即可死亡。

    【治疗】受伤后,应立即解脱被化学物质浸渍的衣物,并用大量清水连续不断地、长时间地冲洗,尤其注意眼及五官的冲洗。强碱烧伤的冲洗时间更应延长,如长达10小时,效果尤佳。磷烧伤时,可将伤处浸入水中,以隔绝氧气,防止磷与空气接触而继续自燃。对吞服强酸患者,急救时可生服鸡蛋清、牛奶和清水,以中和冲淡酸类。也可服用氧化镁液(镁乳剂)、氢氧化铝凝胶等。切忌洗胃,亦不可服用碳酸氢钠。早期应立即大量输液,并用利尿剂以排出毒性物质,深度烧伤均应尽早切除坏死组织并植皮。如已明确为化学物质致伤者,应选用相应的解毒剂或对抗剂。如磷烧伤时,因磷是细胞浆毒物,吸收后能引起肝、肾 、心、肺等脏器损害,故在水下清除磷粒后,应用1%硫酸铜作解毒剂涂布,以形成无毒的磷化铜。, 百拇医药
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