常见急症2(14)
三十、急性有机磷农药中毒
【病因】在接触或使用有机磷农药过程中，由于不慎或误服、误用，致有机磷化合物进入体内，
其磷酸根迅速与血液和神经系统的胆碱酯酶活性中心相结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使之失去分解乙酰胆碱的作用，导致乙酰胆碱大量蓄积而引起急性有机磷中毒。
常见有机磷杀虫剂有
1剧毒类LD50(半数致死量)<10mg/kg，如对硫磷(1605)、内吸磷(1059)、甲拌磷(3911)、特普等。
2高毒类LD50为10～100mg/kg，如甲胺磷、甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏等。
3中毒类LD50为100～1 000mg/kg，如乙硫磷、美曲膦酯(敌百虫)、乐果等。
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4低毒类LD50>1 000mg/kg，如马拉硫磷(4049)、杀螟松等。
【诊断要点】
1有确切的有机磷农药接触史，药品可通过皮肤、呼吸道、消化道侵入体内。
2急性中毒多在毒物侵入体内后12小时内发病；口服中毒者可在10余分钟至2小时发病；呼吸道及皮肤吸收中毒，多在4～8小时出现症状。主要表现为神经系统、毒蕈碱样(腺体分泌亢
进、平滑肌痉挛)、烟碱样(肌束震颤)症状。
(1)轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、无力、多汗、视力模糊。
(2)中度中毒：除上述症状外，尚有流涎、肌肉震颤、瞳孔缩小、胸闷、紧束感、轻度呼吸困难、精神恍惚、语言障碍、步态蹒跚、血压上升。
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(3)重度中毒：除上述症状外，并有发绀、抽搐、肺水肿、脑水肿、大小便失禁、神志障碍、昏迷，高度呼吸困难直至呼吸肌麻痹。
3病人的衣服、体表、呼吸、排泄物(尤其是尿)，具有特征性大蒜样臭味。
4实验室检查
(1)血胆碱酯酶(CHE)活力降低：轻度中毒为正常值的70%左右，中度为50%左右，重度为30%左右。
(2)尿中可检出毒物的代谢产物：如对硫磷中毒者，尿中对硝基酚测定阳性。
【治疗】
1一般处理将患者迁离中毒现伤，安静，保暖。
2尽早清除毒物
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(1)换去污染衣物，用肥皂或碱性溶液洗去皮肤、头发上的毒物；若有伤口，则用5%碳酸氢钠或生理盐水冲洗；剪去指(趾)甲。
(2)眼部如受污染，用2%碳酸氢钠或生理盐水彻底冲洗。
(3)口服中毒者，给服大量盐水，催吐；或用碱性溶液(如2%碳酸氢钠)持续反复彻底洗胃，直到洗出的液体无农药味为止。但美曲膦酯(敌百虫)遇碳酸氢钠可变为敌敌畏，毒力增大10倍，应当用生理盐水洗胃。对硫磷、内吸磷禁用高锰酸钾，因为氧化后毒性加大。
3特效解毒剂
(1)阿托品：使用原则为早期、足量、反复给药及快速阿托品化而避免阿托品中毒。首次用药剂量：轻度中毒为1～2mg，皮下或肌内注射；中度中毒为3～5mg，肌内或静脉注射；重度中毒为5～15mg，静脉注射；极重度中毒时可增至20～40mg。以后，每隔10～30分钟再重复注射1次。
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阿托品对解除毒蕈碱样症状有明显效果，同时也能解除一部分中枢神经系统的中毒症状，但对烟碱样作用无效。对严重缺氧的中毒患者，大量频繁地使用阿托品有发生心室颤动的危险，应同时给氧。出现阿托品中毒现象时，应立即减量或停用阿托品，并可用毛果芸香碱拮抗解毒。
(2)胆碱酯酶复能剂：①氯磷定(PAMCl)：轻度中毒者肌内注射05g，必要时2～4小时重复1次；中度中毒075～10g，肌内注射，2～4小时后重复注射05g，或于首剂注射后，改为025g，静脉滴注，每日2～3次。②碘解磷定(PAM)：水溶性差而不稳定，仅能用作静脉注射。轻度中毒者04g加入葡萄糖液中静脉滴注，必要时重复1次。中度及重度中毒时，首剂08～12g，静脉滴注，以后2～4小时再给予04～08g，24小时剂量不应超过8g。复能剂对解除烟碱样作用和促使昏迷苏醒作用明显，但对毒蕈碱作用和呼吸中枢抑制作用的解除较差，故必须与阿托品合用，此时阿托品用量应适当减少。
4肾上腺皮质激素氢化可的松200～300mg，静脉滴注或地塞米松10～20mg，有助于机体提高应激能力以及解毒及抗过敏作用。
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5对症治疗
(1)保持呼吸道通畅，防治呼吸衰竭，必要时用人工呼吸器辅助呼吸。
(2)有心脏损害或心搏骤停者，使用抗心律失常药，必要时电复律或按心搏骤停处理。
(3)急性脑水肿者，使用脱水、利尿药，如甘露醇、呋塞米等。
(4)抽搐、惊厥者，可用苯巴比妥或地西泮(安定)，但禁用吗啡及哌替啶(度冷丁)。
(5)若有水、电解质平衡失调，应给予相应的纠正处理。
(6)有循环衰竭、血压下降时，可应用升压药物。
(7)防治肺部感染，给予必要的抗生素。
(8)必要时输入新鲜血液或换血方法。, 百拇医药
【病因】在接触或使用有机磷农药过程中，由于不慎或误服、误用，致有机磷化合物进入体内，
其磷酸根迅速与血液和神经系统的胆碱酯酶活性中心相结合，形成磷酰化胆碱酯酶，使之失去分解乙酰胆碱的作用，导致乙酰胆碱大量蓄积而引起急性有机磷中毒。
常见有机磷杀虫剂有
1剧毒类LD50(半数致死量)<10mg/kg，如对硫磷(1605)、内吸磷(1059)、甲拌磷(3911)、特普等。
2高毒类LD50为10～100mg/kg，如甲胺磷、甲基对硫磷、氧乐果、敌敌畏等。
3中毒类LD50为100～1 000mg/kg，如乙硫磷、美曲膦酯(敌百虫)、乐果等。
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4低毒类LD50>1 000mg/kg，如马拉硫磷(4049)、杀螟松等。
【诊断要点】
1有确切的有机磷农药接触史，药品可通过皮肤、呼吸道、消化道侵入体内。
2急性中毒多在毒物侵入体内后12小时内发病；口服中毒者可在10余分钟至2小时发病；呼吸道及皮肤吸收中毒，多在4～8小时出现症状。主要表现为神经系统、毒蕈碱样(腺体分泌亢
进、平滑肌痉挛)、烟碱样(肌束震颤)症状。
(1)轻度中毒：头痛、头晕、恶心、呕吐、无力、多汗、视力模糊。
(2)中度中毒：除上述症状外，尚有流涎、肌肉震颤、瞳孔缩小、胸闷、紧束感、轻度呼吸困难、精神恍惚、语言障碍、步态蹒跚、血压上升。
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(3)重度中毒：除上述症状外，并有发绀、抽搐、肺水肿、脑水肿、大小便失禁、神志障碍、昏迷，高度呼吸困难直至呼吸肌麻痹。
3病人的衣服、体表、呼吸、排泄物(尤其是尿)，具有特征性大蒜样臭味。
4实验室检查
(1)血胆碱酯酶(CHE)活力降低：轻度中毒为正常值的70%左右，中度为50%左右，重度为30%左右。
(2)尿中可检出毒物的代谢产物：如对硫磷中毒者，尿中对硝基酚测定阳性。
【治疗】
1一般处理将患者迁离中毒现伤，安静，保暖。
2尽早清除毒物
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(1)换去污染衣物，用肥皂或碱性溶液洗去皮肤、头发上的毒物；若有伤口，则用5%碳酸氢钠或生理盐水冲洗；剪去指(趾)甲。
(2)眼部如受污染，用2%碳酸氢钠或生理盐水彻底冲洗。
(3)口服中毒者，给服大量盐水，催吐；或用碱性溶液(如2%碳酸氢钠)持续反复彻底洗胃，直到洗出的液体无农药味为止。但美曲膦酯(敌百虫)遇碳酸氢钠可变为敌敌畏，毒力增大10倍，应当用生理盐水洗胃。对硫磷、内吸磷禁用高锰酸钾，因为氧化后毒性加大。
3特效解毒剂
(1)阿托品：使用原则为早期、足量、反复给药及快速阿托品化而避免阿托品中毒。首次用药剂量：轻度中毒为1～2mg，皮下或肌内注射；中度中毒为3～5mg，肌内或静脉注射；重度中毒为5～15mg，静脉注射；极重度中毒时可增至20～40mg。以后，每隔10～30分钟再重复注射1次。
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阿托品对解除毒蕈碱样症状有明显效果，同时也能解除一部分中枢神经系统的中毒症状，但对烟碱样作用无效。对严重缺氧的中毒患者，大量频繁地使用阿托品有发生心室颤动的危险，应同时给氧。出现阿托品中毒现象时，应立即减量或停用阿托品，并可用毛果芸香碱拮抗解毒。
(2)胆碱酯酶复能剂：①氯磷定(PAMCl)：轻度中毒者肌内注射05g，必要时2～4小时重复1次；中度中毒075～10g，肌内注射，2～4小时后重复注射05g，或于首剂注射后，改为025g，静脉滴注，每日2～3次。②碘解磷定(PAM)：水溶性差而不稳定，仅能用作静脉注射。轻度中毒者04g加入葡萄糖液中静脉滴注，必要时重复1次。中度及重度中毒时，首剂08～12g，静脉滴注，以后2～4小时再给予04～08g，24小时剂量不应超过8g。复能剂对解除烟碱样作用和促使昏迷苏醒作用明显，但对毒蕈碱作用和呼吸中枢抑制作用的解除较差，故必须与阿托品合用，此时阿托品用量应适当减少。
4肾上腺皮质激素氢化可的松200～300mg，静脉滴注或地塞米松10～20mg，有助于机体提高应激能力以及解毒及抗过敏作用。
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5对症治疗
(1)保持呼吸道通畅，防治呼吸衰竭，必要时用人工呼吸器辅助呼吸。
(2)有心脏损害或心搏骤停者，使用抗心律失常药，必要时电复律或按心搏骤停处理。
(3)急性脑水肿者，使用脱水、利尿药，如甘露醇、呋塞米等。
(4)抽搐、惊厥者，可用苯巴比妥或地西泮(安定)，但禁用吗啡及哌替啶(度冷丁)。
(5)若有水、电解质平衡失调，应给予相应的纠正处理。
(6)有循环衰竭、血压下降时，可应用升压药物。
(7)防治肺部感染，给予必要的抗生素。
(8)必要时输入新鲜血液或换血方法。, 百拇医药