外科创伤(1)
一、颅脑损伤
颅脑损伤多由各种交通、工矿事故、自然灾害、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的打击所致。是常见的头颅和脑组织的创伤，其发生率仅次于四肢损伤而居第2位，占全身损伤的10%～20%，但其伤死率却居各类损伤之首。它可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤三种。三者既可单独发生，也可合并存在 。
(一)头皮损伤
1头皮血肿
【伤因】头皮血肿多因钝器击打头部或头部撞击所致。为头皮闭合伤。由于受损程度和方式不同可形成皮下血肿、帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿(图34)。
图34头皮解剖
【诊断要点】患者头皮无伤口，头皮下可触及一肿块，中央柔软，有波动感。边缘隆起，加压后隆起可消失。皮下血肿体积一般较小。帽状腱膜下血肿较大，甚至可蔓延至全头部，如果是小儿或体弱者，可导致休克或贫血。
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【治疗】局部适当加压包扎，可防止血肿扩大。血肿多可自行吸收，不作特殊处理。一般不主张穿刺抽吸，以免感染。小的头皮血肿，1～2周即可自行吸收，较大血肿4～6周方可吸收。
【预防】日常工作、生活要注意安全防护，建筑工人，摩托驾驶员等均应佩戴安全帽，避免头部受伤。
2头皮裂伤
【伤因】头皮裂伤多由锐器或钝器打击所致，伤及头皮各层。
【诊断要点】头皮有裂口，边缘不整齐，有外出血。因头皮血管丰富，故出血颇多，可引起失血性休克。
【治疗】现场可压迫止血。就医后应立即清创缝合。因头皮血供丰富，伤后24小时之内均可缝合。必要时应用抗生素预防感染。如帽状腱膜破裂伤发生感染时，不仅能引起颅骨外板坏死，而且还可引起颅内感染，招致严重后果。
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3头皮撕脱
【伤因】多由于发辫受机械暴力牵扯，使大块头皮连同帽状腱膜一起撕脱。
【诊断要点】可见患者有大块头皮撕脱或完全脱离，大出血，剧烈疼痛。患者可因出血和疼痛出现休克。
【治疗】首先压迫止血。若撕脱的头皮还有部分连接，应立即做清创缝合术，若完全撕脱，则应施行植皮术。同时应用抗生素预防感染。
【预防】凡有长辫的机械操作者，操作前应将长辫盘起并戴上帽子，防止长辫卷入旋转的机器中。大片头皮撕离虽可植皮，但植皮后很难有头发生长。
(二)颅骨损伤
1颅盖骨折
【伤因】颅盖部受暴力直接冲击即可发生颅盖骨折。
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【诊断要点】因发生的形态不同，可分为线形骨折、凹陷骨折和粉碎骨折。
发生颅盖骨折时，骨折局部头皮肿胀、疼痛。线形骨折的临床表现取决于伴发的脑损伤症状。成人凹陷骨折多为粉碎骨折，因骨片塌陷入颅，可引起癫发作。婴幼儿凹陷骨折呈乒乓球凹陷样骨折。X线摄片、CT检查可确诊。
【治疗】线形骨折本身不须特殊处理，如合并有脑损伤，则按脑损伤治疗原则处理。凹陷骨折和粉碎骨折如引起脑的局部性挫伤和压迫，应立即施行手术整复或取出碎骨片。
2颅底骨折
【伤因】当暴力直接作用于颅盖造成颅盖骨折并延伸至颅底时，即引起颅底骨折。
【诊断要点】颅底骨折因其部位不同，其临床表现亦不同。
(1)颅前窝骨折：鼻腔流血及流脑脊液，眼眶周围皮下淤血即“熊猫眼征”，球结膜下出血，嗅觉和视力减退或消失。
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(2)颅中窝骨折：外耳孔流血及流脑脊液，颞部肿胀，耳后乳突皮下出血及压痛、面瘫、耳鸣、耳聋。
(3)颅后窝骨折：乳突后及耳后皮下淤血、肿胀、压痛，枕下部肿胀、淤血。少数有咽后壁出血或血肿。偶有发声、吞咽障碍或舌瘫。
颅底骨折的诊断与定位，主要依据上述临床表现来确定。通过脑脊液检查、X线摄片及CT扫描则可进一步明确诊断。
【治疗】颅底骨折本身无特别治疗。对脑脊液漏切忌堵塞、冲洗或滴药。取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。同时应用抗生素。如超过1个月仍不愈合者，可考虑手术修补。颅底骨折的预后视其损伤的程度及其对邻近组织的损伤情况。如颅中窝骨折伤及颈内动脉，则可引起大量血液自鼻腔喷射而出。如不迅速处理，结扎颈部动脉，伤员常很快死亡。颅
后窝骨折如伤及延髓，严重时伤后立即出现深度昏迷、四肢弛缓、呼吸困难，直至死亡。
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(三)脑震荡
【病因】脑震荡是因暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，表现为一过性脑功能障碍。
【诊断要点】主要症状是头部受伤后立即出现短暂的意识障碍、神智不清或完全昏迷，常持续数秒钟或数分钟，一般不超过半小时。此时常伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、脉搏及呼吸变慢等症状。清醒后有逆行性遗忘，不能回忆受伤及伤前一段时间的情景。此后可有头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光、耳鸣、失眠、心悸、怕振动、怕吵闹、记忆力减退等症状。但神经系统检查、CT检查均无异常发现。
依据患者头部受伤史及上述症状，特别是有短暂的昏迷，而生命体征又无明显改变者，即可诊断本病。
【治疗】一般采用综合措施。保持安静，卧床1～2周，减少对患者不良刺激，减少脑力活动，少思考问题。服用维生素B1、维生素B6、谷维素、吡拉西坦(脑复康)、脑乐静等，亦可对症应用镇痛、镇静、安眠药。症状缓解后，可指导患者参加适当的体育锻炼，建立良好的生活规律。
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【预后】脑震荡预后良好。症状持续一段时间后，大都能自行减轻和消失。
(四)颅内血肿
【伤因】急性闭合性颅脑损伤后，引起颅内出血，大量血液积聚成为血肿而造成脑的压迫症即是外伤性颅内血肿。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。其中以硬脑膜下血肿最为多见，约占50%～60%。
暴力打击头部后，破裂的小动脉出血形成的血肿，位于硬脑膜下腔者即为硬脑膜下血肿。多见于后枕部或顶枕部受力的对冲伤。
【诊断要点】典型的临床表现是伤后即昏迷，并逐渐加深，无明显的中间清醒期。颅内压明显增高，表现为血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢或不规则。并有神经局灶症状如偏瘫、失语、一侧瞳孔散大、光反射消失等。脑疝发生快，致使两侧瞳孔散大。可在1～2小时内出现去脑僵直，喘息样或呈潮式呼吸等症状。
结合头部外伤史、典型的症状与体征及CT检查，即可确诊。
【治疗】对急性硬脑膜下血肿往往需要紧急开颅手术。去骨瓣减压、切开硬脑膜、清除血肿、彻底止血。术前术后均应采用脱水疗法，常用脱水剂有20%甘露醇、呋塞米及清蛋白等。激素的应用以早期、短期使用为宜，常用地塞米松、ACTH等。对烦躁高热者，可用镇静剂或人工冬眠并用物理降温，还可应用止血剂、维生素及神经营养药物如ATP、辅酶A、细胞色素C等。
【预后】急性硬脑膜下血肿病情发展快，如能尽早手术，减低颅内压，则患者有望好转。但一旦脑疝形成，则预后不良，患者多因呼吸骤停而死亡。, 百拇医药
颅脑损伤多由各种交通、工矿事故、自然灾害、坠落、跌倒以及各种锐器、钝器对头部的打击所致。是常见的头颅和脑组织的创伤，其发生率仅次于四肢损伤而居第2位，占全身损伤的10%～20%，但其伤死率却居各类损伤之首。它可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤三种。三者既可单独发生，也可合并存在 。
(一)头皮损伤
1头皮血肿
【伤因】头皮血肿多因钝器击打头部或头部撞击所致。为头皮闭合伤。由于受损程度和方式不同可形成皮下血肿、帽状腱膜下血肿或骨膜下血肿(图34)。
图34头皮解剖
【诊断要点】患者头皮无伤口，头皮下可触及一肿块，中央柔软，有波动感。边缘隆起，加压后隆起可消失。皮下血肿体积一般较小。帽状腱膜下血肿较大，甚至可蔓延至全头部，如果是小儿或体弱者，可导致休克或贫血。
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【治疗】局部适当加压包扎，可防止血肿扩大。血肿多可自行吸收，不作特殊处理。一般不主张穿刺抽吸，以免感染。小的头皮血肿，1～2周即可自行吸收，较大血肿4～6周方可吸收。
【预防】日常工作、生活要注意安全防护，建筑工人，摩托驾驶员等均应佩戴安全帽，避免头部受伤。
2头皮裂伤
【伤因】头皮裂伤多由锐器或钝器打击所致，伤及头皮各层。
【诊断要点】头皮有裂口，边缘不整齐，有外出血。因头皮血管丰富，故出血颇多，可引起失血性休克。
【治疗】现场可压迫止血。就医后应立即清创缝合。因头皮血供丰富，伤后24小时之内均可缝合。必要时应用抗生素预防感染。如帽状腱膜破裂伤发生感染时，不仅能引起颅骨外板坏死，而且还可引起颅内感染，招致严重后果。
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3头皮撕脱
【伤因】多由于发辫受机械暴力牵扯，使大块头皮连同帽状腱膜一起撕脱。
【诊断要点】可见患者有大块头皮撕脱或完全脱离，大出血，剧烈疼痛。患者可因出血和疼痛出现休克。
【治疗】首先压迫止血。若撕脱的头皮还有部分连接，应立即做清创缝合术，若完全撕脱，则应施行植皮术。同时应用抗生素预防感染。
【预防】凡有长辫的机械操作者，操作前应将长辫盘起并戴上帽子，防止长辫卷入旋转的机器中。大片头皮撕离虽可植皮，但植皮后很难有头发生长。
(二)颅骨损伤
1颅盖骨折
【伤因】颅盖部受暴力直接冲击即可发生颅盖骨折。
, 百拇医药
【诊断要点】因发生的形态不同，可分为线形骨折、凹陷骨折和粉碎骨折。
发生颅盖骨折时，骨折局部头皮肿胀、疼痛。线形骨折的临床表现取决于伴发的脑损伤症状。成人凹陷骨折多为粉碎骨折，因骨片塌陷入颅，可引起癫发作。婴幼儿凹陷骨折呈乒乓球凹陷样骨折。X线摄片、CT检查可确诊。
【治疗】线形骨折本身不须特殊处理，如合并有脑损伤，则按脑损伤治疗原则处理。凹陷骨折和粉碎骨折如引起脑的局部性挫伤和压迫，应立即施行手术整复或取出碎骨片。
2颅底骨折
【伤因】当暴力直接作用于颅盖造成颅盖骨折并延伸至颅底时，即引起颅底骨折。
【诊断要点】颅底骨折因其部位不同，其临床表现亦不同。
(1)颅前窝骨折：鼻腔流血及流脑脊液，眼眶周围皮下淤血即“熊猫眼征”，球结膜下出血，嗅觉和视力减退或消失。
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(2)颅中窝骨折：外耳孔流血及流脑脊液，颞部肿胀，耳后乳突皮下出血及压痛、面瘫、耳鸣、耳聋。
(3)颅后窝骨折：乳突后及耳后皮下淤血、肿胀、压痛，枕下部肿胀、淤血。少数有咽后壁出血或血肿。偶有发声、吞咽障碍或舌瘫。
颅底骨折的诊断与定位，主要依据上述临床表现来确定。通过脑脊液检查、X线摄片及CT扫描则可进一步明确诊断。
【治疗】颅底骨折本身无特别治疗。对脑脊液漏切忌堵塞、冲洗或滴药。取头高位卧床休息，避免用力咳嗽、打喷嚏和擤涕。同时应用抗生素。如超过1个月仍不愈合者，可考虑手术修补。颅底骨折的预后视其损伤的程度及其对邻近组织的损伤情况。如颅中窝骨折伤及颈内动脉，则可引起大量血液自鼻腔喷射而出。如不迅速处理，结扎颈部动脉，伤员常很快死亡。颅
后窝骨折如伤及延髓，严重时伤后立即出现深度昏迷、四肢弛缓、呼吸困难，直至死亡。
, http://www.100md.com
(三)脑震荡
【病因】脑震荡是因暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，表现为一过性脑功能障碍。
【诊断要点】主要症状是头部受伤后立即出现短暂的意识障碍、神智不清或完全昏迷，常持续数秒钟或数分钟，一般不超过半小时。此时常伴有皮肤苍白、出汗、血压下降、脉搏及呼吸变慢等症状。清醒后有逆行性遗忘，不能回忆受伤及伤前一段时间的情景。此后可有头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光、耳鸣、失眠、心悸、怕振动、怕吵闹、记忆力减退等症状。但神经系统检查、CT检查均无异常发现。
依据患者头部受伤史及上述症状，特别是有短暂的昏迷，而生命体征又无明显改变者，即可诊断本病。
【治疗】一般采用综合措施。保持安静，卧床1～2周，减少对患者不良刺激，减少脑力活动，少思考问题。服用维生素B1、维生素B6、谷维素、吡拉西坦(脑复康)、脑乐静等，亦可对症应用镇痛、镇静、安眠药。症状缓解后，可指导患者参加适当的体育锻炼，建立良好的生活规律。
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【预后】脑震荡预后良好。症状持续一段时间后，大都能自行减轻和消失。
(四)颅内血肿
【伤因】急性闭合性颅脑损伤后，引起颅内出血，大量血液积聚成为血肿而造成脑的压迫症即是外伤性颅内血肿。按血肿的来源和部位可分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。其中以硬脑膜下血肿最为多见，约占50%～60%。
暴力打击头部后，破裂的小动脉出血形成的血肿，位于硬脑膜下腔者即为硬脑膜下血肿。多见于后枕部或顶枕部受力的对冲伤。
【诊断要点】典型的临床表现是伤后即昏迷，并逐渐加深，无明显的中间清醒期。颅内压明显增高，表现为血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢或不规则。并有神经局灶症状如偏瘫、失语、一侧瞳孔散大、光反射消失等。脑疝发生快，致使两侧瞳孔散大。可在1～2小时内出现去脑僵直，喘息样或呈潮式呼吸等症状。
结合头部外伤史、典型的症状与体征及CT检查，即可确诊。
【治疗】对急性硬脑膜下血肿往往需要紧急开颅手术。去骨瓣减压、切开硬脑膜、清除血肿、彻底止血。术前术后均应采用脱水疗法，常用脱水剂有20%甘露醇、呋塞米及清蛋白等。激素的应用以早期、短期使用为宜，常用地塞米松、ACTH等。对烦躁高热者，可用镇静剂或人工冬眠并用物理降温，还可应用止血剂、维生素及神经营养药物如ATP、辅酶A、细胞色素C等。
【预后】急性硬脑膜下血肿病情发展快，如能尽早手术，减低颅内压，则患者有望好转。但一旦脑疝形成，则预后不良，患者多因呼吸骤停而死亡。, 百拇医药