湖南宜章农村医疗的蝶变之旅
二十七家卫生院家家盈利
“雷声大，雨点小。”这是某业内人士对欠发达地区农村医疗改革的看法。但问题似乎并不总是这样，总有一些地方的努力与尝试能让我们眼前一亮。湖南省宜章县实行的乡镇卫生院分片集中管理，4年走下来，终于找到了感觉。
这并非盖棺定论。以4年为限对一项改革评头论足，我们只求客观地再现他们改革的核心理念与关键措施，希望更多的业内人士能读出责任的分量、智慧的火花以及促使我们积极思考的困惑。
张某，44岁，外科主治医生，他从去年开始担任湖南省宜章县岩泉镇中心卫生院某分院的院长。作为土生土长的宜章人，他对宜章县4年前的农村医疗情况比较清楚。据张医生介绍，2001年，该县乡镇卫生院主治医生以上职称者仅18人，具有本科以上学历的只有6人，技术力量十分薄弱；乡镇卫生院则门庭冷落，许多卫生院连像样的业务用房都没有。在一次县卫生局的会议上，他得知2001年全县乡镇卫生院的门诊量仅为1756人次，有12个乡镇卫生院出现了财政赤字。
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但近日，宜章县卫生局办公室主任李勇华向记者透露了这样一组数据：2005年全县乡镇卫生院门诊总数达87.6万人次，比2002年增加21.6万人次；住院2.42万人次，比2002年增加0.78万人次。宜章出现了全县27家卫生院家家盈利的局面。
何谓分片集中管理
两组数据，同一个地方，4年间的天壤之别，为什么？在采访的全过程，李勇华一直在强调一个概念——分片集中管理，他认为这是乡镇卫生院深化内部运行机制改革的关键措施。
李勇华向记者介绍，2002年11月，宜章县卫生局将岩泉镇中心卫生院与其周边的栗源、一六、天塘3个乡镇卫生院列为分片集中管理试点。2004年，宜章县全面推开此项工作，在东南西北4个方向各确立了一个中心，将邻近的10个一般卫生院纳入分片集中管理的范围。
片内实行“五统一”是分片集中管理的关键步骤。一是机构统一命名，中心卫生院作为主体也称总院，将邻近负债重、技术差、运转难的乡镇卫生院作为分院进行兼并，如原栗源镇卫生院合并到岩泉镇中心卫生院，加挂“岩泉镇中心卫生院栗源分院”的牌子，并实行总院、分院分级法人制；二是人员统一调配，分院院长由中心卫生院院长聘任，片内工作人员由总院调配，进修学习由总院统一安排；三是业务统一安排，分院所有医疗业务、技术标准都与总院保持一致，分院如果遇到技术难题，由总院派出技术骨干到分院进行会诊指导，总院购置巡回医疗车，设立24小时值班电话，以保证将分院难以处理的病人及时接到总院治疗；四是物质统一配送，总院成立物资集中采购站，片内所有药品、医用材料、医疗器械、办公用品实行集中采购，统一配送；五是总院与分院财务统一管理，实行两级核算，分院每天的收入存入专用账户，由总院开出支票方可取款，分院所有的支出由经手人、分院会计、分院院长、总院院长4人签字后方可列支，分院的日常公用经费则实行备用金报账制。
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宜章县卫生局局长谭若龙一直强调，实行农村卫生工作的改革、办好医院的目的就是为人民群众提供优质廉价的医疗服务，让人民群众得到实惠。他说，2002年宜章决定实行农村医疗改革的时候，发现一些中心卫生院的人才、设备的优势受地域和管理体制的限制，得不到很好的发挥，“中心”的意义仅仅体现在地理位置和建设规模上，而没有辐射和带动周边乡镇卫生院的发展。通过进一步研究他们发现，农村医疗机构的发展还存在着不平衡的现实，少数地处偏远、人口较少且分布较散、经济欠发达乡镇的卫生院技术人才缺乏、水平落后，门诊量十分有限。
“为推动全县农村卫生院的全面发展，经过广泛深入的调查研究，我县卫生局提出了分片集中管理的新思路，以充分发挥中心卫生院的辐射和带动作用，将中心卫生院与其周边的乡镇卫生院划成一片，进行集中管理。”谭若龙说。
医疗集团已成气候
4月13日上午9点多，家住宜章县岩泉镇上田村的老人张少海突发脑梗塞，他儿子连忙拨打位于岩泉镇的宜章县第二医疗集团的急救电话，该院的救护车后火速赶到，从病人发病到办理完住院手续，整个过程在50分钟内就完成了。由于救治及时，张少海住院两天后便能开口说话了。
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谭若龙认为，分片集中管理为后来建立医疗集团做出了有意义的探索。在分片集中管理的基础上，他们借鉴了企业单位集团化、财务集中核算制等做法，先后组建了宜章县第二人民医院、第三人民医院、里田医院、杨梅山医院4个医疗集团，通过清产核资、摸清家底，将分院的人、财、物全部与总院捆绑到一起。全县的卫生资源得到了共享，整体实力大大加强，而总院对分院在人才技术和资金设备等方面的支持，使得乡镇卫生院焕然一新，极大地改善了农村就医环境，让群众以低廉的价格享受到高质量的服务。
这种做法是如何操作的呢？
首先是对各个医疗集团实行固定资产的有偿使用。李勇华向记者介绍，根据各卫生院的服务半径和近两年的业务收入等指标，他们综合确定提取年度固定资产有偿使用金的比例。经过清产核资，核准2002年全县乡镇卫生院共有固定资产4737万元，每年可提取固定资产有偿使用金400余万元。年提取比例中最高可达14%，大部分卫生院的提取比率在5%～9%。固定资产有偿使用金主要用于卫生院业务用房建设、医疗设备等固定资产投入，确保了固定资产保值、增值。
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其次是实行流动资产全额融资。李勇华认为这也是实现医疗机构集团化的关键。卫生局对原有符合质量要求的药品、医疗耗材和500元以下的设备及流动资金，由卫生院在岗正式职工全额融资，融资款项由县卫生局专户管理，流动资产属融资人所有，并实行融资分红。目前乡镇卫生院的流动资产融资额已达443.57万元。这样，卫生院一次性收回了原已投入的流动资产资金，用于固定资产的再投入或还债。
第三，对医疗集团的医务人员实行三级聘用制。据李勇华介绍，在宜章县是卫生局聘任卫生院院长，院长聘任副院长和科室主任，科室主任聘任职工，建立了“能者上、劣者下”的聘任机制。通过竞聘，全县有9个原乡镇卫生院院长落聘，其中5人被免职，4人被降职使用。一批年轻、有技术、懂管理、有开拓进取精神的人才走上了院长岗位，发挥了极其重要的作用。
四是实行绩效工资制。把人员工资分成档案工资、绩效工资和融资分红3个部分，所占比例分别为27%、63%、10%。通过改革，卫生院主要业务的技术骨干年薪达3万～5万元，业务技术差的医务人员和勤杂人员年薪则只有5000～6000元。这种分配方式使生产要素直接参与了分配，体现了待遇向临床一线、业务技术骨干倾斜的政策，达到了奖勤罚懒的目的，调动了职工的积极性。
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墙里开花内外都香
谭某是广东省连州市大路边镇的村民，他患上病毒性心肌炎后花了近万元也没有治好，在宜章县黄沙镇卫生院住了20多天就康复了，在这里一共只花了3000多元。黄沙镇卫生院院长陈龙运拿着谭某送来的感谢信骄傲地告诉记者，目前像谭某这样的广东病源已占黄沙镇卫生院业务的40%以上。
为什么连广东的患者也来宜章看病呢，难道仅仅是距离比较近吗？“主要原因是实施分片集中管理以来，各个分院形成了自己的特色科室。”宜章第二医疗集团行政办公室胡主任这样认为，“片内的医疗机构通过技术人才的相互搭配、优势的互相补充，使医疗成本降低到一个前所未有的水平，这是吸引外地患者的主要原因。”
“我们医院的五官科这些年业务开展得不错，每天都有广东的患者过来。”胡主任告诉记者，虽然五官科的医务人员职称不高，但是都有比较丰富的经验，做个白内障手术还是没问题的。该院的副院长唐志辉告诉记者，一个白内障手术收费才1000多元，比广东省的许多医院收费少一半左右。
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“形成特色科室，实现优势互补是我们整合医疗资源的基本思路。”据李勇华介绍，以宜章第二医疗集团为例，其总院的拳头科室是骨外科，业务副院长就是原县人民医院骨科主任，该副院长来集团主管业务以后，对骨科倾注了大量心血，现在可以开展髋关节置换这样的大手术了。“集团领导会根据各个分院的技术力量、地理位置来考虑发展不同的特色专科。”李勇华告诉记者，第二医疗集团一六分院的特色科室是妇产科，因为那里地处偏远，很有必要加强妇产科的建设。
“农村医疗改革应该从农民最满意的地方做起，从农民最不满意的地方改起。”著名的卫生经济学家程晓明认为，宜章县农村医疗改革能在4年内取得这样的成绩，主要是做到了加强农村卫生院“三配套”建设，充分发挥乡镇中心卫生院的带动和辐射作用，使农民真正得到了实惠。
“如平产400元包干，剖宫产1400元包干，疝气手术800元包干。”宜章县岩泉镇宜章第二人民医院院长谢天喜告诉记者，医疗集团形成以后，收费降低了15%～30%，平均收费比湖南省同级医院规定标准低5%以上。
此外，医疗技术水平的提升也是卫生院的一个明显变化，4个医疗集团都能独立开展髋关节置换术、颈椎瘤摘除术、甲状腺切除术、胃癌根治术、直肠癌根治术等一些技术难度较大的手术，危重病人抢救成功率达95%以上。
记者在宜章第三人民医院医疗集团还了解到，为了进一步方便村民看病，集团近日成立了健康俱乐部，主要是对群众进行健康教育、卫生指导和免疫接种。为了进一步方便村民看病，健康俱乐部将各村卫生室设为服务工作站，俱乐部成员可享受免费挂号、体检，并减少其他医疗费用等优惠。
医药经济报2006年 第三终端周刊第29期, 百拇医药(刘景峰)
“雷声大，雨点小。”这是某业内人士对欠发达地区农村医疗改革的看法。但问题似乎并不总是这样，总有一些地方的努力与尝试能让我们眼前一亮。湖南省宜章县实行的乡镇卫生院分片集中管理，4年走下来，终于找到了感觉。
这并非盖棺定论。以4年为限对一项改革评头论足，我们只求客观地再现他们改革的核心理念与关键措施，希望更多的业内人士能读出责任的分量、智慧的火花以及促使我们积极思考的困惑。
张某，44岁，外科主治医生，他从去年开始担任湖南省宜章县岩泉镇中心卫生院某分院的院长。作为土生土长的宜章人，他对宜章县4年前的农村医疗情况比较清楚。据张医生介绍，2001年，该县乡镇卫生院主治医生以上职称者仅18人，具有本科以上学历的只有6人，技术力量十分薄弱；乡镇卫生院则门庭冷落，许多卫生院连像样的业务用房都没有。在一次县卫生局的会议上，他得知2001年全县乡镇卫生院的门诊量仅为1756人次，有12个乡镇卫生院出现了财政赤字。
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但近日，宜章县卫生局办公室主任李勇华向记者透露了这样一组数据：2005年全县乡镇卫生院门诊总数达87.6万人次，比2002年增加21.6万人次；住院2.42万人次，比2002年增加0.78万人次。宜章出现了全县27家卫生院家家盈利的局面。
何谓分片集中管理
两组数据，同一个地方，4年间的天壤之别，为什么？在采访的全过程，李勇华一直在强调一个概念——分片集中管理，他认为这是乡镇卫生院深化内部运行机制改革的关键措施。
李勇华向记者介绍，2002年11月，宜章县卫生局将岩泉镇中心卫生院与其周边的栗源、一六、天塘3个乡镇卫生院列为分片集中管理试点。2004年，宜章县全面推开此项工作，在东南西北4个方向各确立了一个中心，将邻近的10个一般卫生院纳入分片集中管理的范围。
片内实行“五统一”是分片集中管理的关键步骤。一是机构统一命名，中心卫生院作为主体也称总院，将邻近负债重、技术差、运转难的乡镇卫生院作为分院进行兼并，如原栗源镇卫生院合并到岩泉镇中心卫生院，加挂“岩泉镇中心卫生院栗源分院”的牌子，并实行总院、分院分级法人制；二是人员统一调配，分院院长由中心卫生院院长聘任，片内工作人员由总院调配，进修学习由总院统一安排；三是业务统一安排，分院所有医疗业务、技术标准都与总院保持一致，分院如果遇到技术难题，由总院派出技术骨干到分院进行会诊指导，总院购置巡回医疗车，设立24小时值班电话，以保证将分院难以处理的病人及时接到总院治疗；四是物质统一配送，总院成立物资集中采购站，片内所有药品、医用材料、医疗器械、办公用品实行集中采购，统一配送；五是总院与分院财务统一管理，实行两级核算，分院每天的收入存入专用账户，由总院开出支票方可取款，分院所有的支出由经手人、分院会计、分院院长、总院院长4人签字后方可列支，分院的日常公用经费则实行备用金报账制。
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宜章县卫生局局长谭若龙一直强调，实行农村卫生工作的改革、办好医院的目的就是为人民群众提供优质廉价的医疗服务，让人民群众得到实惠。他说，2002年宜章决定实行农村医疗改革的时候，发现一些中心卫生院的人才、设备的优势受地域和管理体制的限制，得不到很好的发挥，“中心”的意义仅仅体现在地理位置和建设规模上，而没有辐射和带动周边乡镇卫生院的发展。通过进一步研究他们发现，农村医疗机构的发展还存在着不平衡的现实，少数地处偏远、人口较少且分布较散、经济欠发达乡镇的卫生院技术人才缺乏、水平落后，门诊量十分有限。
“为推动全县农村卫生院的全面发展，经过广泛深入的调查研究，我县卫生局提出了分片集中管理的新思路，以充分发挥中心卫生院的辐射和带动作用，将中心卫生院与其周边的乡镇卫生院划成一片，进行集中管理。”谭若龙说。
医疗集团已成气候
4月13日上午9点多，家住宜章县岩泉镇上田村的老人张少海突发脑梗塞，他儿子连忙拨打位于岩泉镇的宜章县第二医疗集团的急救电话，该院的救护车后火速赶到，从病人发病到办理完住院手续，整个过程在50分钟内就完成了。由于救治及时，张少海住院两天后便能开口说话了。
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谭若龙认为，分片集中管理为后来建立医疗集团做出了有意义的探索。在分片集中管理的基础上，他们借鉴了企业单位集团化、财务集中核算制等做法，先后组建了宜章县第二人民医院、第三人民医院、里田医院、杨梅山医院4个医疗集团，通过清产核资、摸清家底，将分院的人、财、物全部与总院捆绑到一起。全县的卫生资源得到了共享，整体实力大大加强，而总院对分院在人才技术和资金设备等方面的支持，使得乡镇卫生院焕然一新，极大地改善了农村就医环境，让群众以低廉的价格享受到高质量的服务。
这种做法是如何操作的呢？
首先是对各个医疗集团实行固定资产的有偿使用。李勇华向记者介绍，根据各卫生院的服务半径和近两年的业务收入等指标，他们综合确定提取年度固定资产有偿使用金的比例。经过清产核资，核准2002年全县乡镇卫生院共有固定资产4737万元，每年可提取固定资产有偿使用金400余万元。年提取比例中最高可达14%，大部分卫生院的提取比率在5%～9%。固定资产有偿使用金主要用于卫生院业务用房建设、医疗设备等固定资产投入，确保了固定资产保值、增值。
, 百拇医药
其次是实行流动资产全额融资。李勇华认为这也是实现医疗机构集团化的关键。卫生局对原有符合质量要求的药品、医疗耗材和500元以下的设备及流动资金，由卫生院在岗正式职工全额融资，融资款项由县卫生局专户管理，流动资产属融资人所有，并实行融资分红。目前乡镇卫生院的流动资产融资额已达443.57万元。这样，卫生院一次性收回了原已投入的流动资产资金，用于固定资产的再投入或还债。
第三，对医疗集团的医务人员实行三级聘用制。据李勇华介绍，在宜章县是卫生局聘任卫生院院长，院长聘任副院长和科室主任，科室主任聘任职工，建立了“能者上、劣者下”的聘任机制。通过竞聘，全县有9个原乡镇卫生院院长落聘，其中5人被免职，4人被降职使用。一批年轻、有技术、懂管理、有开拓进取精神的人才走上了院长岗位，发挥了极其重要的作用。
四是实行绩效工资制。把人员工资分成档案工资、绩效工资和融资分红3个部分，所占比例分别为27%、63%、10%。通过改革，卫生院主要业务的技术骨干年薪达3万～5万元，业务技术差的医务人员和勤杂人员年薪则只有5000～6000元。这种分配方式使生产要素直接参与了分配，体现了待遇向临床一线、业务技术骨干倾斜的政策，达到了奖勤罚懒的目的，调动了职工的积极性。
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墙里开花内外都香
谭某是广东省连州市大路边镇的村民，他患上病毒性心肌炎后花了近万元也没有治好，在宜章县黄沙镇卫生院住了20多天就康复了，在这里一共只花了3000多元。黄沙镇卫生院院长陈龙运拿着谭某送来的感谢信骄傲地告诉记者，目前像谭某这样的广东病源已占黄沙镇卫生院业务的40%以上。
为什么连广东的患者也来宜章看病呢，难道仅仅是距离比较近吗？“主要原因是实施分片集中管理以来，各个分院形成了自己的特色科室。”宜章第二医疗集团行政办公室胡主任这样认为，“片内的医疗机构通过技术人才的相互搭配、优势的互相补充，使医疗成本降低到一个前所未有的水平，这是吸引外地患者的主要原因。”
“我们医院的五官科这些年业务开展得不错，每天都有广东的患者过来。”胡主任告诉记者，虽然五官科的医务人员职称不高，但是都有比较丰富的经验，做个白内障手术还是没问题的。该院的副院长唐志辉告诉记者，一个白内障手术收费才1000多元，比广东省的许多医院收费少一半左右。
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“形成特色科室，实现优势互补是我们整合医疗资源的基本思路。”据李勇华介绍，以宜章第二医疗集团为例，其总院的拳头科室是骨外科，业务副院长就是原县人民医院骨科主任，该副院长来集团主管业务以后，对骨科倾注了大量心血，现在可以开展髋关节置换这样的大手术了。“集团领导会根据各个分院的技术力量、地理位置来考虑发展不同的特色专科。”李勇华告诉记者，第二医疗集团一六分院的特色科室是妇产科，因为那里地处偏远，很有必要加强妇产科的建设。
“农村医疗改革应该从农民最满意的地方做起，从农民最不满意的地方改起。”著名的卫生经济学家程晓明认为，宜章县农村医疗改革能在4年内取得这样的成绩，主要是做到了加强农村卫生院“三配套”建设，充分发挥乡镇中心卫生院的带动和辐射作用，使农民真正得到了实惠。
“如平产400元包干，剖宫产1400元包干，疝气手术800元包干。”宜章县岩泉镇宜章第二人民医院院长谢天喜告诉记者，医疗集团形成以后，收费降低了15%～30%，平均收费比湖南省同级医院规定标准低5%以上。
此外，医疗技术水平的提升也是卫生院的一个明显变化，4个医疗集团都能独立开展髋关节置换术、颈椎瘤摘除术、甲状腺切除术、胃癌根治术、直肠癌根治术等一些技术难度较大的手术，危重病人抢救成功率达95%以上。
记者在宜章第三人民医院医疗集团还了解到，为了进一步方便村民看病，集团近日成立了健康俱乐部，主要是对群众进行健康教育、卫生指导和免疫接种。为了进一步方便村民看病，健康俱乐部将各村卫生室设为服务工作站，俱乐部成员可享受免费挂号、体检，并减少其他医疗费用等优惠。
医药经济报2006年 第三终端周刊第29期, 百拇医药(刘景峰)