全国首例“天书病历”案直击
去医院看病经常遇到这种情况，医生不问青红皂白便疾书病历，甚至患者病情尚未陈述完毕，检验报告、处方等都已开出，至于得了什么病、何以花不菲费用检查、吃药，医生一概不讲，而病历上的字迹犹如天书般无法辨认。碰到这种现象，患者往往多是忍气吞声，而南京的一位女士率先打破这种局面，将书写“天书病历”的医生告上了法庭，要求其履行医生职责，重新书写病历，赔偿乱检查的相关费用。
2006年7月5日，南京鼓楼区人民法院作出一审判决，认为此案不属于民法调整的范围予以驳回，患者不服拟提起上诉。因病历书写潦草而惹上官司，这在我国尚属首例。
患者：花500元买个“不明白”
2006年2月9日晚，家住南京水佐岗50岁的吴女士洗澡时，突然眼前一黑，打了一个踉跄。她以为可能是春节期间操劳忙碌的缘故，休息一会儿就会好。可是到了2月11日，头昏丝毫没有减轻，忙叫上丈夫杨先生陪她去附近的一家三甲医院就诊。
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接诊的是一位年纪在50岁上下的医师，听了吴女士的病情陈述后，没有询问既往病史，就随手开了一张CT检查单。吴女士提出能否先测量一下血压和验血后再做CT，但被医生一口回绝，坚持必须先做CT检查。后在杨先生的强烈要求下，医生才勉强量了一下血压，结果正常。
医生又催促吴女士去做CT，杨先生不解地问：“她患的是什么病？为什么要做CT？”医生回答说：“可能是癫痫!”吴女士只好交了161元CT检查费做了颅脑CT扫描。检查结果很快出来：未见明显异常。
医生看了CT检查会诊报告单后，随即开出了处方。3种药价达312元，吴女士觉得太贵，要求医生调换便宜的药，但医生说其他药没效果。吴女士只好问：“那我到底是什么病？”医生没好气地说：“病历上写了，自己看病历去。”
回家后，吴女士拿出病历想看看自己患的究竟是什么病，岂料大学文化的她从头看到尾，竟然找不出一个认识的字。她又把病历递给丈夫看，同样是大学毕业的杨先生也直挠头。夫妻俩又请教了多人，包括两名医生朋友，可还是没人能认识。“简直是天书啊!”面对这几乎是线条组成的字，吴女士和丈夫越想越气：“花了500元，竟然不知道自己患了什么病？”
, 百拇医药
被告：字迹潦草属书写习惯
吴女士和丈夫随即向医院医务处投诉，该处将投诉转至医院协调中心，后来又转至医院门诊部主任，但他们的投诉像只“皮球”般被踢来踢去，最后连医院只言片语的答复也没等来。
无奈之下，2006年3月31日，吴女士一纸诉状将该医院告到南京市鼓楼区人民法院，要求被告履行问诊、介绍病况、医嘱等义务，并要求其重新书写病历、退还已收取的CT费用161元。
5月8日，南京市鼓楼区人民法院开庭审理此案。吴女士宣读完起诉状后，向审判法官提出，希望到庭的被告医生能把病历上书写的内容告诉她，以解开心中的“谜”。法官当即予以同意。
直到这时，吴女士与丈夫才从医生当庭一字一句的读声中，知道了其书写的病历内容和医生的姓名。
听完医生所读病历，吴女士当即指出：病历中的检查内容，实际诊断中并没有实施，如医生没有让她伸张手臂，却得出了“肌张力适中”的结论；没有拿捏她的颈部，病历上却出现“颈软”。而医生以及代理律师却反问：“你有证据吗？你为什么不当场提出质疑或者向医院有关部门反映呢？”
, 百拇医药
吴女士颇为无奈而又气恼地回答：“我看不懂病历，对医生书写了什么也无从知晓，怎么能当场提出质疑？”她的丈夫杨先生说，患者不可能每次看病，都带着照相机、摄像机甚至公证员来公证医生的诊断过程是否与所开处方内容一致吧？
吴女士责问道，医生在书写病历时为什么不用大家都看得懂的字书写？这是否有不可明言的目的？被告的代理律师则认为，医生书写病历字迹潦草，这是他的个人习惯，是他字写得不好，并不是他故意将病历写成这样。
针对吴女士要求被告重新书写病历的请求，被告代理律师认为，根据相关规定，病历是原始的记录，事后重写病历违反规定。
法院：医院不存在违约行为
7月5日，南京鼓楼区法院对此案作出一审判决，认为患者要求医院重新书写病历的诉讼请求，不属民法调整的范围，应通过医疗行政手段解决，故驳回其诉讼请求。
, 百拇医药
法院审理认为，由于吴女士提起的是违约诉讼，因此确定医院在医疗契约中的义务，从而确定医院是否违约，这是审理本案的关键。卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规制在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题。对于超出民法调整范围的问题，原告应通过行政管理等其他方式解决。
反应：完善法规根治痼疾
对于法院的一审判决，吴女士与丈夫杨先生表示不服，将上诉至南京市中级人民法院。他们认为这个判决开了一个危险的先例，实际上从法律上确定了一个事实：即医生对病人的病历可以随便书写，医生在病历上写什么、怎么写，是医生个人的事，法院都会全盘采纳。照这样下去，病人的知情权等权益如何能得到保障？他们还提出，法院在判决时，把“文字能否辨认”与“文字书写好坏”两个不同的概念混淆了。文字书写好坏，是从书法等专业的角度上看；而文字能否辨认，则应从普通的大多数人的通常标准来判断。如果文字写得让绝大多数普通人都看不懂，那书写文字的意义又何在呢？
, 百拇医药
据悉，吴女士与丈夫杨先生就遭遇“天书病历”一事，已于此前上书至卫生部长高强，反映卫生部虽有《病历书写基本规范》规定，要求病历应当书写工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，但由医政行政机关或医院本身来监督医生行为、医院行为的效果并不理想。他们从邮局查询邮件回单显示，卫生部已收到此挂号信函，但尚无回复。
首例患者状告医生“天书病历”一案，引起了江苏省法学界、卫生界诸多专家的关注，南京大学一位民法专家指出，我国《文字法》明确规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。“天书病历”显然违反了这一规定。另外，就医院、医生职业道德而言，看病是病人从医院购买的一项服务，病人对自己的病情有完备知情权，医院也有对病人提供详实详细的病情的义务，医院向患者提供“天书病历”显然是侵害了病人的知情权。专家认为，此案的诉讼意义，远远超过了案件输赢的本身，对医疗机构规范病历有积极作用。“天书病历”最后闹上法院，反映了我们有关部门对医生行为监管的缺失，应尽快制定相关的法律或行政法律，对规范病历作出具体要求，对不规范病历加大处罚力度，只有这样才有可能根治病历不规范的痼疾。, 百拇医药(朱安平)
2006年7月5日，南京鼓楼区人民法院作出一审判决，认为此案不属于民法调整的范围予以驳回，患者不服拟提起上诉。因病历书写潦草而惹上官司，这在我国尚属首例。
患者：花500元买个“不明白”
2006年2月9日晚，家住南京水佐岗50岁的吴女士洗澡时，突然眼前一黑，打了一个踉跄。她以为可能是春节期间操劳忙碌的缘故，休息一会儿就会好。可是到了2月11日，头昏丝毫没有减轻，忙叫上丈夫杨先生陪她去附近的一家三甲医院就诊。
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接诊的是一位年纪在50岁上下的医师，听了吴女士的病情陈述后，没有询问既往病史，就随手开了一张CT检查单。吴女士提出能否先测量一下血压和验血后再做CT，但被医生一口回绝，坚持必须先做CT检查。后在杨先生的强烈要求下，医生才勉强量了一下血压，结果正常。
医生又催促吴女士去做CT，杨先生不解地问：“她患的是什么病？为什么要做CT？”医生回答说：“可能是癫痫!”吴女士只好交了161元CT检查费做了颅脑CT扫描。检查结果很快出来：未见明显异常。
医生看了CT检查会诊报告单后，随即开出了处方。3种药价达312元，吴女士觉得太贵，要求医生调换便宜的药，但医生说其他药没效果。吴女士只好问：“那我到底是什么病？”医生没好气地说：“病历上写了，自己看病历去。”
回家后，吴女士拿出病历想看看自己患的究竟是什么病，岂料大学文化的她从头看到尾，竟然找不出一个认识的字。她又把病历递给丈夫看，同样是大学毕业的杨先生也直挠头。夫妻俩又请教了多人，包括两名医生朋友，可还是没人能认识。“简直是天书啊!”面对这几乎是线条组成的字，吴女士和丈夫越想越气：“花了500元，竟然不知道自己患了什么病？”
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被告：字迹潦草属书写习惯
吴女士和丈夫随即向医院医务处投诉，该处将投诉转至医院协调中心，后来又转至医院门诊部主任，但他们的投诉像只“皮球”般被踢来踢去，最后连医院只言片语的答复也没等来。
无奈之下，2006年3月31日，吴女士一纸诉状将该医院告到南京市鼓楼区人民法院，要求被告履行问诊、介绍病况、医嘱等义务，并要求其重新书写病历、退还已收取的CT费用161元。
5月8日，南京市鼓楼区人民法院开庭审理此案。吴女士宣读完起诉状后，向审判法官提出，希望到庭的被告医生能把病历上书写的内容告诉她，以解开心中的“谜”。法官当即予以同意。
直到这时，吴女士与丈夫才从医生当庭一字一句的读声中，知道了其书写的病历内容和医生的姓名。
听完医生所读病历，吴女士当即指出：病历中的检查内容，实际诊断中并没有实施，如医生没有让她伸张手臂，却得出了“肌张力适中”的结论；没有拿捏她的颈部，病历上却出现“颈软”。而医生以及代理律师却反问：“你有证据吗？你为什么不当场提出质疑或者向医院有关部门反映呢？”
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吴女士颇为无奈而又气恼地回答：“我看不懂病历，对医生书写了什么也无从知晓，怎么能当场提出质疑？”她的丈夫杨先生说，患者不可能每次看病，都带着照相机、摄像机甚至公证员来公证医生的诊断过程是否与所开处方内容一致吧？
吴女士责问道，医生在书写病历时为什么不用大家都看得懂的字书写？这是否有不可明言的目的？被告的代理律师则认为，医生书写病历字迹潦草，这是他的个人习惯，是他字写得不好，并不是他故意将病历写成这样。
针对吴女士要求被告重新书写病历的请求，被告代理律师认为，根据相关规定，病历是原始的记录，事后重写病历违反规定。
法院：医院不存在违约行为
7月5日，南京鼓楼区法院对此案作出一审判决，认为患者要求医院重新书写病历的诉讼请求，不属民法调整的范围，应通过医疗行政手段解决，故驳回其诉讼请求。
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法院审理认为，由于吴女士提起的是违约诉讼，因此确定医院在医疗契约中的义务，从而确定医院是否违约，这是审理本案的关键。卫生部《病历书写基本规范》中，对于病历文字书写有原则性的要求。一般而言，医疗行政管理法规可以作为设定医师注意义务的依据，但由于行政管理法规与民法规制在调整的对象和目的以及价值评价上不同，所以两者又不尽一致。基于以上考虑，不应把行政管理法规中病历文字书写的原则性要求，作为医师的注意义务，其理由是：文字书写好坏的判断主观性很强，民事法律已给医师在医疗行为中设定了高度的注意义务，如果再给这种危害较小的次要义务设定过于严格的标准，实际上是超出了民法价值判断而苛求医师。民事法律关系不可能调整医疗关系中的全部问题。对于超出民法调整范围的问题，原告应通过行政管理等其他方式解决。
反应：完善法规根治痼疾
对于法院的一审判决，吴女士与丈夫杨先生表示不服，将上诉至南京市中级人民法院。他们认为这个判决开了一个危险的先例，实际上从法律上确定了一个事实：即医生对病人的病历可以随便书写，医生在病历上写什么、怎么写，是医生个人的事，法院都会全盘采纳。照这样下去，病人的知情权等权益如何能得到保障？他们还提出，法院在判决时，把“文字能否辨认”与“文字书写好坏”两个不同的概念混淆了。文字书写好坏，是从书法等专业的角度上看；而文字能否辨认，则应从普通的大多数人的通常标准来判断。如果文字写得让绝大多数普通人都看不懂，那书写文字的意义又何在呢？
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据悉，吴女士与丈夫杨先生就遭遇“天书病历”一事，已于此前上书至卫生部长高强，反映卫生部虽有《病历书写基本规范》规定，要求病历应当书写工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，但由医政行政机关或医院本身来监督医生行为、医院行为的效果并不理想。他们从邮局查询邮件回单显示，卫生部已收到此挂号信函，但尚无回复。
首例患者状告医生“天书病历”一案，引起了江苏省法学界、卫生界诸多专家的关注，南京大学一位民法专家指出，我国《文字法》明确规定，病历、处方、体检报告等应当以规范汉字为基本用字。“天书病历”显然违反了这一规定。另外，就医院、医生职业道德而言，看病是病人从医院购买的一项服务，病人对自己的病情有完备知情权，医院也有对病人提供详实详细的病情的义务，医院向患者提供“天书病历”显然是侵害了病人的知情权。专家认为，此案的诉讼意义，远远超过了案件输赢的本身，对医疗机构规范病历有积极作用。“天书病历”最后闹上法院，反映了我们有关部门对医生行为监管的缺失，应尽快制定相关的法律或行政法律，对规范病历作出具体要求，对不规范病历加大处罚力度，只有这样才有可能根治病历不规范的痼疾。, 百拇医药(朱安平)