腹部疾病(4)
四、结肠、直肠、肛门疾病
(一)先天性巨结肠
【病因】在胚胎晚期，由于外胚层神经嵴细胞发育停顿，使乙状结肠下段肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛、狭窄，使粪便淤积在近端结肠内，日久近端结肠继发肥厚、扩张，即为先天性巨结肠(图329)。男婴较为多见。
【诊断要点】患儿出生后不久即出现便秘，并逐渐加重。伴腹胀、呕吐。随年龄增长，除便秘、腹胀外，还有全身营养不良。多需灌肠或其他方法帮助排便。体检见腹部膨隆，常见肠型、蠕动波，下腹可扪及粪块，肠鸣音亢进，肛门指检直肠空虚。腹部X线检查、钡剂灌肠、直肠测压、直肠黏膜组织化学检查及活体组织检查，均可作出诊断。
【治疗】对狭窄较短、症状较轻的婴儿可保守治疗，主要包括扩肛、口服石蜡油等润肠剂、定时灌肠，以少渣食物为主调节饮食，增加营养等。对病情较重又不能耐受根治性手术的患儿，可先行结肠造口术，以后再行根治手术。一般于半岁左右即可施行根治术。常采用病变肠段切除、拖出型结肠直肠端端吻合术；直肠后结肠拖出侧侧吻合术；直肠黏膜剥除、结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术等三种方式。
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(二)直肠息肉
【病因】直肠息肉是指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变，较为常见。其发病原因尚不明了，可能与遗传、内分泌及免疫机制有关。
【诊断要点】主要症状为便血，血呈鲜红色，覆盖于粪便表面，不与其混合。多为间歇性出血。若反复出血且血量较多时，可引起贫血。少数有下坠感，有时在排便时脱出肛外，呈樱桃状，便后自行回缩。若合并感染，可出现黏液脓血便，大便频繁、里急后重。直肠指检可触及柔软、光滑、活动的球形肿物。直肠乙状结肠镜检查即可确定诊断。
【治疗】根据息肉的大小、部位的高低，可选用电灼术、套扎术、肛门镜下显微手术切除或经腹直肠切除术。一般认为息肉为一扁平腺瘤，为癌前期肿瘤，如不切除有癌变的倾向。及时切除，效果良好。
(三)直肠脱垂
【病因】直肠脱垂是指直肠壁部分或全层向下移位脱出于肛门之外。多发生于发育不良的幼儿、营养不良和老年衰弱者，多由于腹压增高，如便秘、腹泻、慢性咳嗽、排尿困难等原因所致。
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【诊断要点】患者排便时有肿物脱出肛外，便后缩回。病程长者咳嗽、搬物、甚至行走、站立时亦可脱出。若久不还纳，常因摩擦致使黏膜糜烂、破溃、甚至坏死。检查时嘱患者作排便动作，即见直肠脱出。若为部分脱垂，可见圆形、红色、光滑的肿物，黏膜皱襞呈“放射状”；若为完全脱垂，可见黏膜有宝塔状同心环样皱裂；若肛管一并脱垂，则肛门与脱出肠管之间的环状深沟消失。乙状结肠镜检及造影检查可了解直肠病变情况。
【治疗】直肠脱垂的治疗依患者年龄和病情而异：
1一般治疗患儿应注意缩短排便时间，便后立即将脱出的直肠复位，并以胶布固定双臀。成人要积极治疗咳嗽、便秘。
2注射治疗于直肠黏膜下层注射硬化剂，使黏膜与肌层粘连固定。此法对儿童、老人效果较好。
3手术治疗对成人、完全性脱垂多采用手术治疗。常用的手术方式有直肠悬吊术。黏膜切除缝合术、肛门环缩术、直肠壁折叠术及直肠部分切除术等。
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【预防】预防本病应注意营养，增强体质，并应积极治疗可引起腹压增高的慢性疾病，如慢性支气管炎、前列腺炎、便秘等。
(四)肛门、直肠周围脓肿
【病因】肛门直肠周围脓肿是肛门或肛管及直肠周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染并形成的脓肿。其主要原因是肛腺感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。肛门直肠周围脓肿以肛提肌为界可分为肛提肌上方脓肿(包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及高位肌间隙脓肿)和肛提肌下方脓肿(包括肛门周围脓肿和坐骨直肠间隙脓肿)。以后者最为多见。脓肿部位不同，其症状略异。
【诊断要点】局部疼痛，在肛提肌下方脓肿，因其位置较浅，故疼痛剧烈，且呈持续性跳痛，受压或咳嗽时加重，行走、坐下均感不便。而肛提肌上方脓肿，因位置较深，故疼痛较轻，呈胀痛样，排便时疼痛加重，可伴排尿困难。全身感染中毒症状有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振、周身不适等。化验检查见血白细胞增高。体检肛提肌下方脓肿可见肛周红肿、变硬、触痛，脓肿形成可有波动感，穿刺有脓液。肛提肌上方脓肿，肛周可无异常，直肠指诊于坐骨直肠窝可触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓，必要时可作肛管B超或CT检查证实。
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【治疗】肛门直肠周围脓肿由于解剖上的原因，很少能避免手术。一旦确诊，即应作切开引流术。早期可用抗生素，口服缓泻剂或石蜡油，以减轻排便时疼痛。切开引流后，一般不必再用抗生素。一般手术切开充分引流后，其急性感染均能控制。但由于脓腔与直肠相通，急性感染控制后，常转为慢性感染，形成肛瘘，并须再次手术处理。
【预防】因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎而累及肛腺，故平时应注意保持大便通畅，还应保持肛周会阴皮肤清洁卫生。
(五)肛瘘
【病因】肛瘘是肛门周围与直肠间的病理性管道。具有位于肛周皮肤上的外口、瘘管及位于肛管内的内口，是常见的直肠肛管疾病之一。多发于青壮年男性。大都因肛门直肠周围脓肿所致。
【诊断要点】临床见肛周瘘口经久不愈，或时愈时溃，并流出少量脓性、血性、黏液性分泌物，使肛周皮肤潮湿、痒痛不适。当外口闭合不通时，瘘管中即可形成脓肿，可感明显疼痛。同时可伴发热、寒战等全身感染症状。脓肿破溃或切开后，症状缓解。如此反复发作，每发作一次，可增加一个外口。检查见肛周有单个或多个瘘口，微隆起，压之有脓性分泌物溢出。周围皮肤色紫、变硬、脱皮、不平滑。直肠指检可触及索状管道，压之有脓液自外口排出。亦可触到凹陷硬结样的内口。为确定内口，可用软质探针由外口导入，亦可由外口注入亚甲蓝窥视；还可作瘘管X线造影。
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【治疗】肛瘘不能通过保守治疗治愈，必须手术治疗。根据瘘管的走向及其与肛门括约肌的关系和内口位置的高低决定手术方式。一般常用挂线疗法、瘘管切开术和肛瘘切除术。
(六)肛裂
【病因】肛裂是肛管下缘皮肤裂伤后形成的小溃疡，90%以上位于肛管后中线并与肛管纵轴平行，常为单发，男性较多见。其病因一是感染，因肛窦炎或肛腺感染在肛管后中线较多，破溃后留下创面即成肛裂；二是机械损伤，慢性便秘，干结的粪块通过时损伤肛管后壁，亦可导致肛裂。
【诊断要点】疼痛、便秘、出血是肛裂的主要症状。疼痛较剧烈，具有典型的周期性：排便时剧痛—便后缓解(间歇期)—再次剧痛(括约肌痉挛痛)—松弛后疼痛缓解—再次排便又发生剧痛。因害怕疼痛不愿排便而引起便秘，干结的粪块擦过溃疡面又引起出血，鲜血覆盖粪便表面，或便时滴出鲜血。肛门检查可见肛裂三联征：肛裂、“前哨痔”和乳头肥大(图330)。在肛管后中线上，可见一长约05～1cm的纵形裂口、边缘整齐、底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。其下方有皮垂即“前哨痔”，裂口上方有病变的肛窦和肥大的乳头。
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根据典型的临床症状和肛裂“三联征”多可作出诊断。但应与溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒等引起的肛周溃疡相鉴别。
【治疗】一般经口服润肠剂或缓泻剂、热水坐浴、止痛解痉、适当休息后多可治愈。经久不愈的重度肛裂，可手术治疗，多采用肛裂切除术或肛管内括约肌切断术。
【预防】预防措施为保持肛周皮肤清洁卫生，避免感染；积极治疗慢性便秘，保持大便通畅。
(七)肛门闭锁
【病因】肛门闭锁属先天性肛管直肠畸形，是小儿肛肠外科的常见病。发病率为1∶4 000，男女发病无差异。其发生原因是在胚胎期后肠或原始肛发育异常或发育不全所致。
【诊断要点】患儿出生后无胎粪、哭闹、腹胀、呕吐。检查时无肛门，哭闹时肛穴处可凸起。X线倒置位摄片、B超、MRI检查可以确诊，并为手术提供依据。
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【治疗】肛门闭锁应在出生后立即手术。根据肛膜的厚薄和畸形位置的高低可作肛膜切开、黏膜皮肤缝合术或肛管成形术。肛门闭锁可引起完全性结肠梗阻，如不及时处理，可导致新生儿死亡。
(八)痔
【病因】痔是直肠下段和肛管皮肤下的静脉丛扩张、纡曲和淤血而形成的静脉团，是常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病，但儿童少有发生。其发病原因尚未完全明确，一般认为由于长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔肿瘤等使直肠静脉血回流受阻而淤血、扩张形成痔，也有认为肛管血管垫弹性回缩作用减弱，松弛滑动，向下移位，充血膨出而成为痔。
【诊断要点】根据痔的所在部位不同，可分为内痔、外痔和混合痔三种。以内痔最为多见。内痔常表现为排便时出血，呈滴注或喷射状，一般无痛，久之可贫血。重者在排便时痔块可脱出肛外。外痔一般只有轻度胀痛，如有血栓形成，则有剧烈疼痛、坠胀难忍、坐卧不安。混合痔兼有内、外痔的症状。体检时嘱患者作排便动作，即见有紫红色痔块脱出肛外，有时可见出血点。血栓性外痔于齿状线下方可见一圆形或卵圆形肿块，呈暗红色，初发时触之柔软，有弹性感。后变硬，有明显触痛。通过肛门视诊即可作出诊断。肛门指检，肛门镜检则可进一步了解直肠有无其他疾病，以鉴别直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等疾病。
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【治疗】痔的治疗方法较多，可根据病情作出选择。
1非手术治疗润肠、通便、热水坐浴、肛管内注入消炎止痛的油膏或栓剂。亦可采用硬化剂注射疗法，常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油，5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液等。还可采用冷冻疗法、红外线凝固疗法、高频电热疗法、胶圈套扎法和枯痔疗法等。
2手术治疗根据病情选用痔单纯切除术、痔环形切除术及血栓外痔剥离术。
【预防】预防痔的发生，应注意改善饮食结构，增加纤维性食物，如新鲜蔬菜、水果等，少饮酒、少食辛辣食物。养成每日准时大便习惯，排便时避免过分用力，保持大便通畅。对长期从事站立或坐位工作的人员，应适当注意休息，定时活动变换体位。对有腹泻和肛管慢性感染者，要及时进行治疗。, 百拇医药
(一)先天性巨结肠
【病因】在胚胎晚期，由于外胚层神经嵴细胞发育停顿，使乙状结肠下段肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如，导致肠管持续痉挛、狭窄，使粪便淤积在近端结肠内，日久近端结肠继发肥厚、扩张，即为先天性巨结肠(图329)。男婴较为多见。
【诊断要点】患儿出生后不久即出现便秘，并逐渐加重。伴腹胀、呕吐。随年龄增长，除便秘、腹胀外，还有全身营养不良。多需灌肠或其他方法帮助排便。体检见腹部膨隆，常见肠型、蠕动波，下腹可扪及粪块，肠鸣音亢进，肛门指检直肠空虚。腹部X线检查、钡剂灌肠、直肠测压、直肠黏膜组织化学检查及活体组织检查，均可作出诊断。
【治疗】对狭窄较短、症状较轻的婴儿可保守治疗，主要包括扩肛、口服石蜡油等润肠剂、定时灌肠，以少渣食物为主调节饮食，增加营养等。对病情较重又不能耐受根治性手术的患儿，可先行结肠造口术，以后再行根治手术。一般于半岁左右即可施行根治术。常采用病变肠段切除、拖出型结肠直肠端端吻合术；直肠后结肠拖出侧侧吻合术；直肠黏膜剥除、结肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术等三种方式。
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(二)直肠息肉
【病因】直肠息肉是指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变，较为常见。其发病原因尚不明了，可能与遗传、内分泌及免疫机制有关。
【诊断要点】主要症状为便血，血呈鲜红色，覆盖于粪便表面，不与其混合。多为间歇性出血。若反复出血且血量较多时，可引起贫血。少数有下坠感，有时在排便时脱出肛外，呈樱桃状，便后自行回缩。若合并感染，可出现黏液脓血便，大便频繁、里急后重。直肠指检可触及柔软、光滑、活动的球形肿物。直肠乙状结肠镜检查即可确定诊断。
【治疗】根据息肉的大小、部位的高低，可选用电灼术、套扎术、肛门镜下显微手术切除或经腹直肠切除术。一般认为息肉为一扁平腺瘤，为癌前期肿瘤，如不切除有癌变的倾向。及时切除，效果良好。
(三)直肠脱垂
【病因】直肠脱垂是指直肠壁部分或全层向下移位脱出于肛门之外。多发生于发育不良的幼儿、营养不良和老年衰弱者，多由于腹压增高，如便秘、腹泻、慢性咳嗽、排尿困难等原因所致。
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【诊断要点】患者排便时有肿物脱出肛外，便后缩回。病程长者咳嗽、搬物、甚至行走、站立时亦可脱出。若久不还纳，常因摩擦致使黏膜糜烂、破溃、甚至坏死。检查时嘱患者作排便动作，即见直肠脱出。若为部分脱垂，可见圆形、红色、光滑的肿物，黏膜皱襞呈“放射状”；若为完全脱垂，可见黏膜有宝塔状同心环样皱裂；若肛管一并脱垂，则肛门与脱出肠管之间的环状深沟消失。乙状结肠镜检及造影检查可了解直肠病变情况。
【治疗】直肠脱垂的治疗依患者年龄和病情而异：
1一般治疗患儿应注意缩短排便时间，便后立即将脱出的直肠复位，并以胶布固定双臀。成人要积极治疗咳嗽、便秘。
2注射治疗于直肠黏膜下层注射硬化剂，使黏膜与肌层粘连固定。此法对儿童、老人效果较好。
3手术治疗对成人、完全性脱垂多采用手术治疗。常用的手术方式有直肠悬吊术。黏膜切除缝合术、肛门环缩术、直肠壁折叠术及直肠部分切除术等。
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(四)肛门、直肠周围脓肿
【病因】肛门直肠周围脓肿是肛门或肛管及直肠周围软组织内或其周围间隙发生急性化脓性感染并形成的脓肿。其主要原因是肛腺感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。肛门直肠周围脓肿以肛提肌为界可分为肛提肌上方脓肿(包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及高位肌间隙脓肿)和肛提肌下方脓肿(包括肛门周围脓肿和坐骨直肠间隙脓肿)。以后者最为多见。脓肿部位不同，其症状略异。
【诊断要点】局部疼痛，在肛提肌下方脓肿，因其位置较浅，故疼痛剧烈，且呈持续性跳痛，受压或咳嗽时加重，行走、坐下均感不便。而肛提肌上方脓肿，因位置较深，故疼痛较轻，呈胀痛样，排便时疼痛加重，可伴排尿困难。全身感染中毒症状有发热、寒战、头痛、乏力、食欲不振、周身不适等。化验检查见血白细胞增高。体检肛提肌下方脓肿可见肛周红肿、变硬、触痛，脓肿形成可有波动感，穿刺有脓液。肛提肌上方脓肿，肛周可无异常，直肠指诊于坐骨直肠窝可触及肿块隆起，有压痛和波动感。诊断主要依靠穿刺抽脓，必要时可作肛管B超或CT检查证实。
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【治疗】肛门直肠周围脓肿由于解剖上的原因，很少能避免手术。一旦确诊，即应作切开引流术。早期可用抗生素，口服缓泻剂或石蜡油，以减轻排便时疼痛。切开引流后，一般不必再用抗生素。一般手术切开充分引流后，其急性感染均能控制。但由于脓腔与直肠相通，急性感染控制后，常转为慢性感染，形成肛瘘，并须再次手术处理。
【预防】因肛窦开口向上，腹泻、便秘时易引发肛窦炎而累及肛腺，故平时应注意保持大便通畅，还应保持肛周会阴皮肤清洁卫生。
(五)肛瘘
【病因】肛瘘是肛门周围与直肠间的病理性管道。具有位于肛周皮肤上的外口、瘘管及位于肛管内的内口，是常见的直肠肛管疾病之一。多发于青壮年男性。大都因肛门直肠周围脓肿所致。
【诊断要点】临床见肛周瘘口经久不愈，或时愈时溃，并流出少量脓性、血性、黏液性分泌物，使肛周皮肤潮湿、痒痛不适。当外口闭合不通时，瘘管中即可形成脓肿，可感明显疼痛。同时可伴发热、寒战等全身感染症状。脓肿破溃或切开后，症状缓解。如此反复发作，每发作一次，可增加一个外口。检查见肛周有单个或多个瘘口，微隆起，压之有脓性分泌物溢出。周围皮肤色紫、变硬、脱皮、不平滑。直肠指检可触及索状管道，压之有脓液自外口排出。亦可触到凹陷硬结样的内口。为确定内口，可用软质探针由外口导入，亦可由外口注入亚甲蓝窥视；还可作瘘管X线造影。
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【治疗】肛瘘不能通过保守治疗治愈，必须手术治疗。根据瘘管的走向及其与肛门括约肌的关系和内口位置的高低决定手术方式。一般常用挂线疗法、瘘管切开术和肛瘘切除术。
(六)肛裂
【病因】肛裂是肛管下缘皮肤裂伤后形成的小溃疡，90%以上位于肛管后中线并与肛管纵轴平行，常为单发，男性较多见。其病因一是感染，因肛窦炎或肛腺感染在肛管后中线较多，破溃后留下创面即成肛裂；二是机械损伤，慢性便秘，干结的粪块通过时损伤肛管后壁，亦可导致肛裂。
【诊断要点】疼痛、便秘、出血是肛裂的主要症状。疼痛较剧烈，具有典型的周期性：排便时剧痛—便后缓解(间歇期)—再次剧痛(括约肌痉挛痛)—松弛后疼痛缓解—再次排便又发生剧痛。因害怕疼痛不愿排便而引起便秘，干结的粪块擦过溃疡面又引起出血，鲜血覆盖粪便表面，或便时滴出鲜血。肛门检查可见肛裂三联征：肛裂、“前哨痔”和乳头肥大(图330)。在肛管后中线上，可见一长约05～1cm的纵形裂口、边缘整齐、底浅，呈红色并有弹性，无瘢痕形成。其下方有皮垂即“前哨痔”，裂口上方有病变的肛窦和肥大的乳头。
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根据典型的临床症状和肛裂“三联征”多可作出诊断。但应与溃疡性结肠炎、结核、肛周肿瘤、梅毒等引起的肛周溃疡相鉴别。
【治疗】一般经口服润肠剂或缓泻剂、热水坐浴、止痛解痉、适当休息后多可治愈。经久不愈的重度肛裂，可手术治疗，多采用肛裂切除术或肛管内括约肌切断术。
【预防】预防措施为保持肛周皮肤清洁卫生，避免感染；积极治疗慢性便秘，保持大便通畅。
(七)肛门闭锁
【病因】肛门闭锁属先天性肛管直肠畸形，是小儿肛肠外科的常见病。发病率为1∶4 000，男女发病无差异。其发生原因是在胚胎期后肠或原始肛发育异常或发育不全所致。
【诊断要点】患儿出生后无胎粪、哭闹、腹胀、呕吐。检查时无肛门，哭闹时肛穴处可凸起。X线倒置位摄片、B超、MRI检查可以确诊，并为手术提供依据。
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(八)痔
【病因】痔是直肠下段和肛管皮肤下的静脉丛扩张、纡曲和淤血而形成的静脉团，是常见的肛肠疾病，任何年龄都可发病，但儿童少有发生。其发病原因尚未完全明确，一般认为由于长期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大、盆腔肿瘤等使直肠静脉血回流受阻而淤血、扩张形成痔，也有认为肛管血管垫弹性回缩作用减弱，松弛滑动，向下移位，充血膨出而成为痔。
【诊断要点】根据痔的所在部位不同，可分为内痔、外痔和混合痔三种。以内痔最为多见。内痔常表现为排便时出血，呈滴注或喷射状，一般无痛，久之可贫血。重者在排便时痔块可脱出肛外。外痔一般只有轻度胀痛，如有血栓形成，则有剧烈疼痛、坠胀难忍、坐卧不安。混合痔兼有内、外痔的症状。体检时嘱患者作排便动作，即见有紫红色痔块脱出肛外，有时可见出血点。血栓性外痔于齿状线下方可见一圆形或卵圆形肿块，呈暗红色，初发时触之柔软，有弹性感。后变硬，有明显触痛。通过肛门视诊即可作出诊断。肛门指检，肛门镜检则可进一步了解直肠有无其他疾病，以鉴别直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等疾病。
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【治疗】痔的治疗方法较多，可根据病情作出选择。
1非手术治疗润肠、通便、热水坐浴、肛管内注入消炎止痛的油膏或栓剂。亦可采用硬化剂注射疗法，常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油，5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液等。还可采用冷冻疗法、红外线凝固疗法、高频电热疗法、胶圈套扎法和枯痔疗法等。
2手术治疗根据病情选用痔单纯切除术、痔环形切除术及血栓外痔剥离术。
【预防】预防痔的发生，应注意改善饮食结构，增加纤维性食物，如新鲜蔬菜、水果等，少饮酒、少食辛辣食物。养成每日准时大便习惯，排便时避免过分用力，保持大便通畅。对长期从事站立或坐位工作的人员，应适当注意休息，定时活动变换体位。对有腹泻和肛管慢性感染者，要及时进行治疗。, 百拇医药