中国心肺复苏指南(初稿)(4)
二、高级生命支持(ACLS)
(一) 通气与氧供
1. 吸氧
ACLS吸氧，推荐吸人100%浓度的纯氧，氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解量，进而加强氧的运输(心输出量×血氧浓度)，短时间吸入100%浓度氧治疗是有益无害的，只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死病人中，氧支持疗法可改善心电图上ST段缺血改变。故推荐疑有急性冠状动脉综合症病人在初始2 ~ 3小时内，以4升/分行经鼻吸氧，对于心肌缺血、心梗、心衰及心律失常是合适的。
2. 通气
(1) 面罩
面罩应选用透明的材料，以便能够观察胃内容物的反流。面罩要覆盖口、鼻并密封面部进行口—面罩通气，用嘴密封面罩进气孔并对病人通气，同时双手固定面罩，将头部后仰，以保持气道通畅。
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(2) 球囊与阀装置
最常用的是球囊一面罩，球囊每次泵气提供的容量为1600 ml，这个容量远大于CPR所要求的潮气量(10ml/kg，70 ~ 1000 ml)。当过度通气时首先是引起胃膨胀，其次是反流与误吸。临床研究显示，应用面罩应调整好潮气量 (6 ~ 7ml/kg，500 m1)。复苏人员必须位于患者的头部，一般应使用经口气道，假如没有颈部伤存在，可将患者的头部抬高，固定头部位置，缓慢、均匀供气，给予一次潮气量的时间不低于2秒钟，应最大限度地避免胃膨胀发生。
3. 气管插管
在无法保证气道完全开放时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，应先让病人吸高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊一面罩辅助呼吸。
气管插管有如下优点：可保证通气和吸人高浓度氧，便于吸痰，可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。由于病人情况不同及复苏环境的复杂性，对气管插管有很高的技能与经验要求，如果没有足够的初始训练以及实践经历，可能会产生致命的并发症。
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反复插管及插管失败都可影响心脏骤停的复苏和预后。在EMSS中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。气管插管可引起下列并发症：口咽粘膜损伤，肺脏长时间无通气，延误胸外按压，误插人食道或分支气管。
气管插管的指征包括： (1)复苏人员用非侵人性措施无法保证昏迷病人足够通气。(2)病人缺少保护性反射(如昏迷、心脏骤停等)。
在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30秒钟，如插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果病人有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。在有第二位急救人员在场时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸人肺内，并确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指左右固定环状软骨，压力不能过大，以免梗阻气道或影响气管插管。插管时喉镜注意向后、向上、向右用力有助于暴露声门。气管插管有各种型号，标准为15 ~ 22mm，对成人及儿童应使用大容量、低压力套囊。成人男女气管插管内径平均为 8mm，但在插管时应准备各种型号的气管插管。同时准备一个较硬的金属探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，在操作时导管更易控制，其金属探条远端不能超出导管的远端开口。用弹性胶探条能使气管导管更易进入气管，一旦探条进入气管，气管导管则可通过探条进入气管，一旦气管导管进入气管，就应将金属探条拔出。
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由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难，可通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置。一旦看见声门，应迅速将气管导管置人，使套囊刚好位于声门之下。成人从牙齿到声门深度一般在19 ~ 23mm，气囊充气恰好封闭气道(通常为10m1)，通气时听声门是否有气流，以确定密封的效果。当常规通气，导管套囊内充气气压达到峰值时，导管周围听不见声音。气管插管后应立即通过听诊上腹部、腋中线、腋前线、胸左右侧确定导管的位置。使用明视气管导管置人声门，也应通过听诊确保其在气管内。
为避免导管误人食道，通过呼气末CO2及食道镜确定其位置是必要的。据报道在院外气管插管的病人，误插入食道的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。
Δ确定气管导管位置的基本方法
(1) 通气开始时，必须立即确定导管的位置。
① 压迫气囊时，作上腹部听诊，观察胸廓运动，如胃内听到吹哨音或胸廓无运动，表明导管进入食道，不要再进行通气，拔除导管重新插管。
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② 再次插管前应给予100%浓度氧吸人15 ~ 30秒。
③如胸廓运动正常，胃部未听到气过水音，应进行双肺听诊，听到呼吸音后应记录，如有疑问，应停止通气。
④ 如对导管位置有怀疑，使用喉镜直接观察导管是否在声门内。
⑤ 如导管在声门内，则注意导管在前牙的刻度(导管进入声门1 ~ 2cm时，即应注意导管的刻度)。
⑥ 经传统方法确定导管位置后，可通过下述监测仪进一步确认。
⑦ 插管成功后，应使用口咽道或/和牙垫防止病人咬破或阻塞导管。
(2) 呼气末CO2检测仪
检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置，如果检测仪显示CO2缺乏，意味着气管导管不在气管内，尤其是存在自主呼吸时。有时存在假阳性的情况(气管导管确实在气管里，而仪器提示在食道中，而导致气管导管不必要的拔除)，因为心脏骤停病人伴有回心血量减少或死腔增大(如重度肺气肿)可导致呼气末CO2减低。在心脏骤停前摄取碳酸盐的病人也有假阳性的报道，持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟即可判定是否插管成功。这种检测也可判断气管导管是否移位，尤其在院外转运病人时很容易发生。
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(3) 食道检测仪
当气管插管进入食道，食道检测仪由于对食道黏膜的排斥作用，可障碍检测仪活塞运动或使吸引囊再次膨起，此时可判断导管位于食道内。
呼气末CO2检测仪在肺灌注正常时可靠性很高，并可用于病人气管插管的评估。但在心脏骤停时，因肺循环血流极低，以致呼气末CO2浓度过低。所以，此时不能通过呼气末CO2判断气管导管的正确位置，而用食道检测仪提供第二个确定气管导管位置的方法。
确定气管导管在气管内后，为避免导管进入右侧主支气管，仔细听诊是必要的。一经调整好气管导管的位置，记录导管在前牙的刻度，并置入口咽通气道或牙垫予以固定。
确定及固定好导管后，应行胸X线检测导管是否在气管隆突的上方。患有严重阻塞性肺疾患的病人伴有呼气阻力增加，注意不要诱发气道塌陷，引起内源性PEEP。低血容量可引起低血压，此时应降低呼吸频率(6 ~ 8次/分)，使之有更多的时间进行气体交换。
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4. 吸引装置
包括便携及固定的吸引器应准备用于紧急复苏时，便携式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔而无结的导管。备有几种不同型号消毒的可通过支气管镜使用的吸引管，使用吸引瓶及无菌液体清洁气管及导管。
固定式吸引器能够产生的气流大于40 L/min，当吸引管夹闭时，产生的吸引力大于300mmHg。在儿童及气管插管的病人，吸引量是可调节的，手控吸引器不象电动吸引器那样易出问题，临床使用效果很好。为进行气管内吸引，应该在吸引管与控制器间加用“T”或 “Y”管。
(二) 循环支持方法
有许多改良的循环支持方法，包括插入性腹部加压CPR、高频CPR、主动加压一减压CPR、充气背心CPR、机械(活塞)CPR、同步通气CPR，交替胸腹加压一减压CPR和一些有创CPR，这些方法的使用限于医院内。不能把循环支持方法作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，这样做无任何益处。目前还没有一种改良方法可代替标准CPR。
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1. 插人性腹部加压CPR(IAC-CPR)
IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。对心跳呼吸骤停的病人，按压部位在腹部中线，剑突与脐部中点，按压力保持腹主动脉和腔静脉压力在100mmHg左右，使之产生与正常心跳时的主动脉搏动显示。
随机临床研究证明，院内复苏中IAC-CPR效果优于标准CPR，但在院外复苏中未显示出明显的优越性。但IAC-CPR不会比标准CPR引起更多的复苏损伤。基于院内IAC-CPR对血流动力学的积极影响及较好的安全性和令人鼓舞的院内应用结果，建议在院内复苏中将该措施作为标准CPR无效时的一种替代方法，但应有足够的人员接受这一操作的训练。对于腹主动脉瘤患者、孕妇以及近期腹部手术的患者，进行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究
2. 高频(“快速按压率”)CPR
, http://www.100md.com 部分实验研究结果提示，提高按压频率与标准CPR相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠状动脉血流和24h存活率。有研究报道认为将胸部按压频率提高至120次/分产生的血流动力学效果较好。但此高的按压频率，临床医师徒手操作很困难，且高频CPR能否提高复苏成功率，仍有待进一步研究。
3. 主动加压减压CPR(ACD-CPR)
ACD-CPR能降低胸内压而增加静脉回流，增加心排量。但在临床操作中要求强壮的体能，而且难长时间操作，故ACD-CPR的有效性及可行性尚有待进一步研究。
4. 充气背心CPR(VEST-CPR)
充气背心CPR是基于血流的胸泵原理而产生的，该方法通过一环绕胸部的类似于大血压带的背心，通过周期性的充气放气而增加胸腔内压进行复苏，可提高主动脉压和冠状动脉灌注压的峰值。初步结果显示充气背心CPR确实可提高患者6h内存活率，但对于24h存活率改善不明显。由于仪器的体积和重量较大，应用受到限制。
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5. 机械(活塞) CPR
机械CPR装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了疲劳或其他因素引起的操作误差。但也存在胸骨骨折、价格昂贵、体积重量的限制而难以搬动、活塞脱位等问题。仪器放置或操作不当，会造成通气和/或按压不充分。此外，按压器加在胸部的重量会限制放松时胸廓的弹性回复和静脉回流，尤其在发生单根或多根肋骨骨折时更为明显。
6. 交替胸腹加压一减压CPR(PTACD-CPR)
PTACD-CPR使用手抓装置，交替进行胸部加压一腹部减压和胸部减压一腹部加压的过程。这一方法结合了IAC-CPR和ACD-CPR的原理。理论上认为，这种包括了胸部和腹部的加压一减压方法可以增加心脏骤停CPR时的血流量。动物实验证实，使用PTACD-CPR可增加心脏的血流灌注，且不明显延迟CPR的开始时间。但目前还没有通过临床资料证实其有效。
, http://www.100md.com
7. 有创CPR
直接心脏挤压是一种特殊的复苏方法，可为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。实验研究表明，心脏骤停早期，经短期体外CPR无效后，直接心脏挤压可提高患者的存活率。虽相关的临床研究较少，但有证据表明，开胸心脏挤压对血流动力学会产生有利影响。但是如果时间延迟(心脏骤停25min以后)，再使用本方法并不会改善抢救效果。急诊开胸心脏挤压，需要有经验的抢救队伍，并能在事后给予最佳护理。故不建议列为常规，尤其不能把这一方法作为长时间复苏的最后努力。进一步行研究以评价心脏骤停救治早期开胸治疗的效果是必要的。
开胸指征：(1)胸部穿透伤引起的心脏骤停；(2)体温过低、肺栓塞或心包填塞；(3)胸廓畸形，体外CPR无效； (4)穿透性腹部损伤，病情恶化并发生心脏骤停。, 百拇医药
(一) 通气与氧供
1. 吸氧
ACLS吸氧，推荐吸人100%浓度的纯氧，氧分压高可以加大动脉血液中氧的溶解量，进而加强氧的运输(心输出量×血氧浓度)，短时间吸入100%浓度氧治疗是有益无害的，只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死病人中，氧支持疗法可改善心电图上ST段缺血改变。故推荐疑有急性冠状动脉综合症病人在初始2 ~ 3小时内，以4升/分行经鼻吸氧，对于心肌缺血、心梗、心衰及心律失常是合适的。
2. 通气
(1) 面罩
面罩应选用透明的材料，以便能够观察胃内容物的反流。面罩要覆盖口、鼻并密封面部进行口—面罩通气，用嘴密封面罩进气孔并对病人通气，同时双手固定面罩，将头部后仰，以保持气道通畅。
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(2) 球囊与阀装置
最常用的是球囊一面罩，球囊每次泵气提供的容量为1600 ml，这个容量远大于CPR所要求的潮气量(10ml/kg，70 ~ 1000 ml)。当过度通气时首先是引起胃膨胀，其次是反流与误吸。临床研究显示，应用面罩应调整好潮气量 (6 ~ 7ml/kg，500 m1)。复苏人员必须位于患者的头部，一般应使用经口气道，假如没有颈部伤存在，可将患者的头部抬高，固定头部位置，缓慢、均匀供气，给予一次潮气量的时间不低于2秒钟，应最大限度地避免胃膨胀发生。
3. 气管插管
在无法保证气道完全开放时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给病人吸氧。如果病人存在自主呼吸，应先让病人吸高浓度氧3分钟，如自主呼吸不足，应使用球囊一面罩辅助呼吸。
气管插管有如下优点：可保证通气和吸人高浓度氧，便于吸痰，可作为一种给药途径，可准确控制潮气量，并保证胃内容物、血液及口腔粘液不误吸入肺。由于病人情况不同及复苏环境的复杂性，对气管插管有很高的技能与经验要求，如果没有足够的初始训练以及实践经历，可能会产生致命的并发症。
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反复插管及插管失败都可影响心脏骤停的复苏和预后。在EMSS中因操作机会少，气管插管的失败率高达50%。气管插管可引起下列并发症：口咽粘膜损伤，肺脏长时间无通气，延误胸外按压，误插人食道或分支气管。
气管插管的指征包括： (1)复苏人员用非侵人性措施无法保证昏迷病人足够通气。(2)病人缺少保护性反射(如昏迷、心脏骤停等)。
在插管操作时，人工呼吸中断时间应少于30秒钟，如插管时间超过1分钟，必须调节通气及氧浓度。如果病人有循环，插管中需要连续监测经皮氧饱和度和ECG。在有第二位急救人员在场时，应在插管期间持续行负压吸引，以免胃内容物反流吸人肺内，并确保气管插管在气管开口处，并用拇指与食指左右固定环状软骨，压力不能过大，以免梗阻气道或影响气管插管。插管时喉镜注意向后、向上、向右用力有助于暴露声门。气管插管有各种型号，标准为15 ~ 22mm，对成人及儿童应使用大容量、低压力套囊。成人男女气管插管内径平均为 8mm，但在插管时应准备各种型号的气管插管。同时准备一个较硬的金属探条，放入气管导管腔内，使导管有一定的硬度，在操作时导管更易控制，其金属探条远端不能超出导管的远端开口。用弹性胶探条能使气管导管更易进入气管，一旦探条进入气管，气管导管则可通过探条进入气管，一旦气管导管进入气管，就应将金属探条拔出。
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由于喉镜常常不能很好暴露声门，在气管插管时经常遇到困难，可通过伸曲颈部和抬头寻找暴露声门的最佳位置。一旦看见声门，应迅速将气管导管置人，使套囊刚好位于声门之下。成人从牙齿到声门深度一般在19 ~ 23mm，气囊充气恰好封闭气道(通常为10m1)，通气时听声门是否有气流，以确定密封的效果。当常规通气，导管套囊内充气气压达到峰值时，导管周围听不见声音。气管插管后应立即通过听诊上腹部、腋中线、腋前线、胸左右侧确定导管的位置。使用明视气管导管置人声门，也应通过听诊确保其在气管内。
为避免导管误人食道，通过呼气末CO2及食道镜确定其位置是必要的。据报道在院外气管插管的病人，误插入食道的占17%。一旦在院外实施气管插管，应严密监察导管的位置。
Δ确定气管导管位置的基本方法
(1) 通气开始时，必须立即确定导管的位置。
① 压迫气囊时，作上腹部听诊，观察胸廓运动，如胃内听到吹哨音或胸廓无运动，表明导管进入食道，不要再进行通气，拔除导管重新插管。
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② 再次插管前应给予100%浓度氧吸人15 ~ 30秒。
③如胸廓运动正常，胃部未听到气过水音，应进行双肺听诊，听到呼吸音后应记录，如有疑问，应停止通气。
④ 如对导管位置有怀疑，使用喉镜直接观察导管是否在声门内。
⑤ 如导管在声门内，则注意导管在前牙的刻度(导管进入声门1 ~ 2cm时，即应注意导管的刻度)。
⑥ 经传统方法确定导管位置后，可通过下述监测仪进一步确认。
⑦ 插管成功后，应使用口咽道或/和牙垫防止病人咬破或阻塞导管。
(2) 呼气末CO2检测仪
检测呼气末CO2浓度可提示气管导管的位置，如果检测仪显示CO2缺乏，意味着气管导管不在气管内，尤其是存在自主呼吸时。有时存在假阳性的情况(气管导管确实在气管里，而仪器提示在食道中，而导致气管导管不必要的拔除)，因为心脏骤停病人伴有回心血量减少或死腔增大(如重度肺气肿)可导致呼气末CO2减低。在心脏骤停前摄取碳酸盐的病人也有假阳性的报道，持续呼气末CO2监测在插管后数秒钟即可判定是否插管成功。这种检测也可判断气管导管是否移位，尤其在院外转运病人时很容易发生。
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(3) 食道检测仪
当气管插管进入食道，食道检测仪由于对食道黏膜的排斥作用，可障碍检测仪活塞运动或使吸引囊再次膨起，此时可判断导管位于食道内。
呼气末CO2检测仪在肺灌注正常时可靠性很高，并可用于病人气管插管的评估。但在心脏骤停时，因肺循环血流极低，以致呼气末CO2浓度过低。所以，此时不能通过呼气末CO2判断气管导管的正确位置，而用食道检测仪提供第二个确定气管导管位置的方法。
确定气管导管在气管内后，为避免导管进入右侧主支气管，仔细听诊是必要的。一经调整好气管导管的位置，记录导管在前牙的刻度，并置入口咽通气道或牙垫予以固定。
确定及固定好导管后，应行胸X线检测导管是否在气管隆突的上方。患有严重阻塞性肺疾患的病人伴有呼气阻力增加，注意不要诱发气道塌陷，引起内源性PEEP。低血容量可引起低血压，此时应降低呼吸频率(6 ~ 8次/分)，使之有更多的时间进行气体交换。
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4. 吸引装置
包括便携及固定的吸引器应准备用于紧急复苏时，便携式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔而无结的导管。备有几种不同型号消毒的可通过支气管镜使用的吸引管，使用吸引瓶及无菌液体清洁气管及导管。
固定式吸引器能够产生的气流大于40 L/min，当吸引管夹闭时，产生的吸引力大于300mmHg。在儿童及气管插管的病人，吸引量是可调节的，手控吸引器不象电动吸引器那样易出问题，临床使用效果很好。为进行气管内吸引，应该在吸引管与控制器间加用“T”或 “Y”管。
(二) 循环支持方法
有许多改良的循环支持方法，包括插入性腹部加压CPR、高频CPR、主动加压一减压CPR、充气背心CPR、机械(活塞)CPR、同步通气CPR，交替胸腹加压一减压CPR和一些有创CPR，这些方法的使用限于医院内。不能把循环支持方法作为延期复苏或ACLS失败后的补救措施，这样做无任何益处。目前还没有一种改良方法可代替标准CPR。
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1. 插人性腹部加压CPR(IAC-CPR)
IAC-CPR是指在胸部按压的放松阶段由另外一名急救人员按压患者腹部。对心跳呼吸骤停的病人，按压部位在腹部中线，剑突与脐部中点，按压力保持腹主动脉和腔静脉压力在100mmHg左右，使之产生与正常心跳时的主动脉搏动显示。
随机临床研究证明，院内复苏中IAC-CPR效果优于标准CPR，但在院外复苏中未显示出明显的优越性。但IAC-CPR不会比标准CPR引起更多的复苏损伤。基于院内IAC-CPR对血流动力学的积极影响及较好的安全性和令人鼓舞的院内应用结果，建议在院内复苏中将该措施作为标准CPR无效时的一种替代方法，但应有足够的人员接受这一操作的训练。对于腹主动脉瘤患者、孕妇以及近期腹部手术的患者，进行IAC-CPR的安全性和有效性尚缺乏研究
2. 高频(“快速按压率”)CPR
, http://www.100md.com 部分实验研究结果提示，提高按压频率与标准CPR相比，可增加心输出量，提高主动脉和心肌灌注压，增加冠状动脉血流和24h存活率。有研究报道认为将胸部按压频率提高至120次/分产生的血流动力学效果较好。但此高的按压频率，临床医师徒手操作很困难，且高频CPR能否提高复苏成功率，仍有待进一步研究。
3. 主动加压减压CPR(ACD-CPR)
ACD-CPR能降低胸内压而增加静脉回流，增加心排量。但在临床操作中要求强壮的体能，而且难长时间操作，故ACD-CPR的有效性及可行性尚有待进一步研究。
4. 充气背心CPR(VEST-CPR)
充气背心CPR是基于血流的胸泵原理而产生的，该方法通过一环绕胸部的类似于大血压带的背心，通过周期性的充气放气而增加胸腔内压进行复苏，可提高主动脉压和冠状动脉灌注压的峰值。初步结果显示充气背心CPR确实可提高患者6h内存活率，但对于24h存活率改善不明显。由于仪器的体积和重量较大，应用受到限制。
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5. 机械(活塞) CPR
机械CPR装置的一个优点是始终保持一定的按压频率和按压幅度，从而消除了疲劳或其他因素引起的操作误差。但也存在胸骨骨折、价格昂贵、体积重量的限制而难以搬动、活塞脱位等问题。仪器放置或操作不当，会造成通气和/或按压不充分。此外，按压器加在胸部的重量会限制放松时胸廓的弹性回复和静脉回流，尤其在发生单根或多根肋骨骨折时更为明显。
6. 交替胸腹加压一减压CPR(PTACD-CPR)
PTACD-CPR使用手抓装置，交替进行胸部加压一腹部减压和胸部减压一腹部加压的过程。这一方法结合了IAC-CPR和ACD-CPR的原理。理论上认为，这种包括了胸部和腹部的加压一减压方法可以增加心脏骤停CPR时的血流量。动物实验证实，使用PTACD-CPR可增加心脏的血流灌注，且不明显延迟CPR的开始时间。但目前还没有通过临床资料证实其有效。
, http://www.100md.com
7. 有创CPR
直接心脏挤压是一种特殊的复苏方法，可为脑和心脏提供接近正常的血流灌注。实验研究表明，心脏骤停早期，经短期体外CPR无效后，直接心脏挤压可提高患者的存活率。虽相关的临床研究较少，但有证据表明，开胸心脏挤压对血流动力学会产生有利影响。但是如果时间延迟(心脏骤停25min以后)，再使用本方法并不会改善抢救效果。急诊开胸心脏挤压，需要有经验的抢救队伍，并能在事后给予最佳护理。故不建议列为常规，尤其不能把这一方法作为长时间复苏的最后努力。进一步行研究以评价心脏骤停救治早期开胸治疗的效果是必要的。
开胸指征：(1)胸部穿透伤引起的心脏骤停；(2)体温过低、肺栓塞或心包填塞；(3)胸廓畸形，体外CPR无效； (4)穿透性腹部损伤，病情恶化并发生心脏骤停。, 百拇医药