网膜瓣覆盖原位主动脉移植术
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继发于胸主动脉瘤的主动脉食管瘘(AEF)是一种少见的致死性疾病,需立即手术治疗以免失血过多及发生不可控制的纵隔炎。日本Kitayama等报道,网膜瓣覆盖原位主动脉移植术是治疗主动脉食管瘘的最可靠方法。运用该技术的2例因降主动脉瘤破裂所致的AEF患者存活。[Am J Surg 2006,192(1): 130]
手术过程 患者右侧卧位,经后外侧开胸显露胸主动脉。阻断降主动脉后,打开动脉瘤,清除失活组织。在瘘的上下方分离食管,以钉合器横断。5000 ml生理盐水充分灌洗,采用同种移植物取代破裂的降主动脉。在颈部左侧作一皮肤切口,显露颈段食管。将近侧食管从周围纵隔及颈部组织中分离出来后,钝性切断食管,并将其拉向颈部。摇动手术床以方便腹部操作,并将皮肤切口扩延至上腹部。在食管胃连接处,切断经膈肌裂孔拉至腹腔的下段食管,并闭合断端。在横结肠网膜附着处分离大网膜,充分保留网膜组织周边的动脉交通支(图1A,B)。将大网膜向上提起,切断来自胃十二指肠动脉的右胃网膜动脉(RGEA)。在胃大弯缘分别切断所有进入胃的来自RGEA的分支(图1C)。在胃上部的胃大弯缘切断左胃网膜动脉(LGEA)的胃支及胃短动脉(SGA)(图1D)。这样处理后,完全切断了几乎所有与胃相连的大网膜组织。网膜组织的血供主要来自LGEA,部分来自脾门血管交通支。再将网膜瓣经由扩大的膈肌裂孔移至左侧胸腔。网膜瓣大小足以完全包裹同种移植物,包括主动脉移植物两端的吻合处(图1E)。食管切除后留下的空间完全由网膜组织覆盖。在颈部作食管造口术。然后作幽门成形术及胃造口术,目的是胃减压。作空肠造瘘术以便术后肠道喂养。在纵隔感染完全得到控制后,用右结肠间位法重建消化道。
研究者认为:食管切除及网膜覆盖原位移植术是AEF的最可靠治疗方法,所用网膜瓣几乎是整个大网膜,有充足的血供,可有效防止原位移植物致命性再感染发生,从而挽救AEF患者的生命。
图1(A)RGEA与LGEA之间的血管交通。缺乏胃网膜动脉(GEA)弓时,GEA的小分支在RGEA与LGEA之间的网膜组织周边区域形成血管吻合。(B)在横结肠的网膜附着缘切断大网膜,充分保留网膜组织周边区的动脉交通。(C,D)切断来自胃十二指肠动脉(GDA)的RGEA,在胃大弯缘分别切断所有进入胃的来自RGEA的分支。(E)将网膜瓣经由扩大的膈肌裂孔移至左胸,并用网膜组织完全包裹同种移植物,包括主动脉移植物两端的吻合处。, http://www.100md.com