雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎疗效观察
反流性食管炎(Rcfluxesophagitis，RE)是一种常见的消化系统疾病，是一种原发性上消化道运动障碍性疾病，其发病机制是食管下段括约肌张力低下及食管廓酸能力下降，导致胃酸，胃蛋白酶和胆汁反流入食管，刺激食管粘膜并造成损伤，从而引起烧心、反酸、胸痛等临床症状。临床上习惯用H2受体拮抗剂和促动力药治疗该病，效果不很理想。本文报告34例经常规治疗3个月以上，仍不能控制症状的反流性食管炎，使用质子泵抑制剂雷贝拉唑必要时联合胃肠促动力药莫沙必利治疗后，取得了满意疗效。
1 材料与方法
1.1 病例选择 本组34例，男25例，女9例，年龄25-74岁，平均46岁，全部病例在治疗前做过1次以上纤微内镜检查，诊断为反流性食管炎。12例食管酸滴注试验阳性，住院或门诊使用雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、吗丁啉、胃复安等药物正规治疗3个月-2年，食管炎症状持续存在或反复发作。
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1.2 临床表现 昼夜胸骨后后、剑突下及上腹部烧灼感19例，胸骨后及剑突下疼痛14例；夜间胸骨后压迫感、堵塞感16例；餐后及夜间反酸或食物反流至口中6例；后咽不畅或吞咽疼痛3例。
1.3 合并症 34例中合并食管裂孔疝8例，合并Barrett's食管2例。
1.4 治疗前准备 全部病例在治疗前7天内进行内镜检查，以确定食管炎存在。食管炎的严重程度根据反流性食管炎的内镜诊断标准。本组34例中，轻度4例，中度22例，重度8例。34例内镜检查的同时做了病理组织学检查，全部病例治疗前还做了B超，肝功，心电图等检查，排除十二指肠、肝、胆、胰、心脏病变及其他食管运动力障碍性疾病。
1.5 给药方法 雷贝拉唑10mg口服，每日1次；疗程均为4-8周。服药期间停服一切其他胃药。34例中，7例在服雷贝拉唑4周后，白天症状消失，夜间仍存有症状者，加服莫沙必利5mg，餐前半小时服。
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1.6 疗效观察与复查 治疗开始后，每天记录症状缓解情况及有否不良反应。疗程结束后，3天内由同一内镜医师给予内镜检查，并做食管粘膜活检，送病理检查。
2 疗效判定标准
2.1 显效 反流性食管炎症状完全消失，内镜食管炎表现消失。
2.2 有效 反流性食管症状白天完全消失，偶有夜间胸骨后剑突下烧灼感，内镜食管炎分级呈轻度改变。
2.3 无效 反流性食管炎症状减轻，但白天及夜间均有症状，内镜食管炎分级呈中度以上改变。
3 结果
3.1 临床表现 本文34例中，32例有效，总有效94%。其中显效25例，有效7例，无效2例。34例中有5例在服药2天后，症状即有明显好转，显效迅速。7例连续服药4周后，白天症状消失，夜间仍有轻微症状，加服莫沙必利后，症状完全消失。
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3.2 内镜所见 疗程结束后，内镜复查各级食管愈合情况表1。
表1 内镜下食管炎愈合情况(略)
3.3 病理组织学 雷贝拉唑治疗后病理组织学上的活动性炎症大部分消退或消失。治疗前10例食管粘膜表浅慢性炎症者，治疗后复查，3例报告为正常食管粘膜；16例食管粘膜慢性炎症伴糜烂者，15例为食管粘膜慢性炎症；1例无变化；4例食管粘膜慢性炎症伴鳞状上皮增生者；2例鳞状上皮增生消失，另2例Barrett's食管依然存在。
3.4 不良反应 本文34例中，食欲不振、腹胀5例，腹泻1例，便秘1例，皮疹1例，头痛1例，连续用药后症状逐渐消失，未发现造血系统及心、肝、肾等脏器不良反应。
4 讨论
反流性食管炎发病机制复杂，被认为是一种酸和动力相关性疾病。食道下端括约肌功能障碍，胃酸、胃蛋白酶反流对食管下段的协同毒力作用及食管清除力下降是反流性食管炎的发病关键，咽、食管反流物刺激、腹压增高。一过性食道下端括约肌松弛则是胃食管反流的直接发病原因。研究证明，减少胃酸分泌，加快胃排空，减少胃食管反流，是治疗反流性食管炎的一种比较合理的方法。抑制胃酸，减少反流是阻断食管炎发病的关键。H2受体阻滞剂能抑制胃酸分泌，临床上广泛用用于反流性食管炎的治疗，但有效率仅为75%。笔者应用雷贝拉唑治疗获得了成功。用药后食管炎症状很快缓解直至消失，内镜下食管炎表现明显好转，食管粘膜组织学异常亦有明显改善，总有效率94%。雷贝拉唑作为新一代质子泵抑制剂，85%通过排酶代谢，是目前唯一不完全依赖细胞色素P2C19酶基因型的质子泵抑制剂，因而它在所有质子泵抑制剂中是唯一对各种基因型患者都能提供稳定、相同的抑酸效果的药物[1]。由于雷贝拉唑在胃壁细胞分泌小管内的活化更为迅速，活化的PH值范围明显大于奥美拉唑，能更快地活化为磺烯酸的形式而牢固地结合于H+-K+-ATP酶又一亚单位胞浆膜外第五和第六跨膜区上的半胱胺酸残基上，因此给药5分钟几乎完全抑制H+-K+-ATP酶的活性，进而抑制胃酸分泌，是目前作用最强大的抑酸剂。研究证明，PH2.0以下的胃内容物易导致食管炎症，因此时胃蛋白酶的活性最强，雷贝拉唑的强大抑酸作用使胃内PH上并至4.5以上，使胃蛋白酶的活性锐减，雷贝拉唑强烈抑酸后，通过负反馈作用引起高胃泌素血症而提高了食管括约肌的张力[2]，减少胃食管反流，从而进一步减少了胃酸及胃蛋白酶的反流。
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本文资料证明，雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎不仅症状缓解率高，而且食管炎内镜表现亦随着症状好转而改善，此种改善，通过食管粘膜病理组织学检查得到进一步证实，提示该药治疗效果的确切。本文7例仅流性食管炎经雷贝拉唑治疗后白天症状消失，夜间仍有症状者，在加服莫沙必利促动力药后症状消失，提示促动力药与雷贝拉唑联用具有很好的协同作用，此点需引起临床医生的重视，由于雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎具有疗效确切，服用方便，无明显不良反应等优点。笔者建议，临床医生在治疗难治性反流性食管炎或初治疗症状严重的反流性食管炎时，如患者不考虑经济问题，应首选雷贝拉唑治疗。
参考文献
[1] 陈孝治 新一代质子泵抑制集-雷贝拉唑丁，新药临床应用，2001，12(6)：12。
[2] 江绍基主编 临床胃肠学，上海，上海科学技术出版社，1981.26
262600 山东省维坊市临朐县临朐镇卫生院, 百拇医药(高太云)
1 材料与方法
1.1 病例选择 本组34例，男25例，女9例，年龄25-74岁，平均46岁，全部病例在治疗前做过1次以上纤微内镜检查，诊断为反流性食管炎。12例食管酸滴注试验阳性，住院或门诊使用雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、吗丁啉、胃复安等药物正规治疗3个月-2年，食管炎症状持续存在或反复发作。
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1.2 临床表现 昼夜胸骨后后、剑突下及上腹部烧灼感19例，胸骨后及剑突下疼痛14例；夜间胸骨后压迫感、堵塞感16例；餐后及夜间反酸或食物反流至口中6例；后咽不畅或吞咽疼痛3例。
1.3 合并症 34例中合并食管裂孔疝8例，合并Barrett's食管2例。
1.4 治疗前准备 全部病例在治疗前7天内进行内镜检查，以确定食管炎存在。食管炎的严重程度根据反流性食管炎的内镜诊断标准。本组34例中，轻度4例，中度22例，重度8例。34例内镜检查的同时做了病理组织学检查，全部病例治疗前还做了B超，肝功，心电图等检查，排除十二指肠、肝、胆、胰、心脏病变及其他食管运动力障碍性疾病。
1.5 给药方法 雷贝拉唑10mg口服，每日1次；疗程均为4-8周。服药期间停服一切其他胃药。34例中，7例在服雷贝拉唑4周后，白天症状消失，夜间仍存有症状者，加服莫沙必利5mg，餐前半小时服。
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1.6 疗效观察与复查 治疗开始后，每天记录症状缓解情况及有否不良反应。疗程结束后，3天内由同一内镜医师给予内镜检查，并做食管粘膜活检，送病理检查。
2 疗效判定标准
2.1 显效 反流性食管炎症状完全消失，内镜食管炎表现消失。
2.2 有效 反流性食管症状白天完全消失，偶有夜间胸骨后剑突下烧灼感，内镜食管炎分级呈轻度改变。
2.3 无效 反流性食管炎症状减轻，但白天及夜间均有症状，内镜食管炎分级呈中度以上改变。
3 结果
3.1 临床表现 本文34例中，32例有效，总有效94%。其中显效25例，有效7例，无效2例。34例中有5例在服药2天后，症状即有明显好转，显效迅速。7例连续服药4周后，白天症状消失，夜间仍有轻微症状，加服莫沙必利后，症状完全消失。
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3.2 内镜所见 疗程结束后，内镜复查各级食管愈合情况表1。
表1 内镜下食管炎愈合情况(略)
3.3 病理组织学 雷贝拉唑治疗后病理组织学上的活动性炎症大部分消退或消失。治疗前10例食管粘膜表浅慢性炎症者，治疗后复查，3例报告为正常食管粘膜；16例食管粘膜慢性炎症伴糜烂者，15例为食管粘膜慢性炎症；1例无变化；4例食管粘膜慢性炎症伴鳞状上皮增生者；2例鳞状上皮增生消失，另2例Barrett's食管依然存在。
3.4 不良反应 本文34例中，食欲不振、腹胀5例，腹泻1例，便秘1例，皮疹1例，头痛1例，连续用药后症状逐渐消失，未发现造血系统及心、肝、肾等脏器不良反应。
4 讨论
反流性食管炎发病机制复杂，被认为是一种酸和动力相关性疾病。食道下端括约肌功能障碍，胃酸、胃蛋白酶反流对食管下段的协同毒力作用及食管清除力下降是反流性食管炎的发病关键，咽、食管反流物刺激、腹压增高。一过性食道下端括约肌松弛则是胃食管反流的直接发病原因。研究证明，减少胃酸分泌，加快胃排空，减少胃食管反流，是治疗反流性食管炎的一种比较合理的方法。抑制胃酸，减少反流是阻断食管炎发病的关键。H2受体阻滞剂能抑制胃酸分泌，临床上广泛用用于反流性食管炎的治疗，但有效率仅为75%。笔者应用雷贝拉唑治疗获得了成功。用药后食管炎症状很快缓解直至消失，内镜下食管炎表现明显好转，食管粘膜组织学异常亦有明显改善，总有效率94%。雷贝拉唑作为新一代质子泵抑制剂，85%通过排酶代谢，是目前唯一不完全依赖细胞色素P2C19酶基因型的质子泵抑制剂，因而它在所有质子泵抑制剂中是唯一对各种基因型患者都能提供稳定、相同的抑酸效果的药物[1]。由于雷贝拉唑在胃壁细胞分泌小管内的活化更为迅速，活化的PH值范围明显大于奥美拉唑，能更快地活化为磺烯酸的形式而牢固地结合于H+-K+-ATP酶又一亚单位胞浆膜外第五和第六跨膜区上的半胱胺酸残基上，因此给药5分钟几乎完全抑制H+-K+-ATP酶的活性，进而抑制胃酸分泌，是目前作用最强大的抑酸剂。研究证明，PH2.0以下的胃内容物易导致食管炎症，因此时胃蛋白酶的活性最强，雷贝拉唑的强大抑酸作用使胃内PH上并至4.5以上，使胃蛋白酶的活性锐减，雷贝拉唑强烈抑酸后，通过负反馈作用引起高胃泌素血症而提高了食管括约肌的张力[2]，减少胃食管反流，从而进一步减少了胃酸及胃蛋白酶的反流。
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本文资料证明，雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎不仅症状缓解率高，而且食管炎内镜表现亦随着症状好转而改善，此种改善，通过食管粘膜病理组织学检查得到进一步证实，提示该药治疗效果的确切。本文7例仅流性食管炎经雷贝拉唑治疗后白天症状消失，夜间仍有症状者，在加服莫沙必利促动力药后症状消失，提示促动力药与雷贝拉唑联用具有很好的协同作用，此点需引起临床医生的重视，由于雷贝拉唑治疗难治性反流性食管炎具有疗效确切，服用方便，无明显不良反应等优点。笔者建议，临床医生在治疗难治性反流性食管炎或初治疗症状严重的反流性食管炎时，如患者不考虑经济问题，应首选雷贝拉唑治疗。
参考文献
[1] 陈孝治 新一代质子泵抑制集-雷贝拉唑丁，新药临床应用，2001，12(6)：12。
[2] 江绍基主编 临床胃肠学，上海，上海科学技术出版社，1981.26
262600 山东省维坊市临朐县临朐镇卫生院, 百拇医药(高太云)