预防脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的护理对策
【摘要】 124例脊柱手术后患者进行护理总结，提出预防应从病因出发，通过早期积极主动和被动活动促进静脉回流。认为术后早期密切观察病情，通过力学方法对患者进行周期性充气压力，指导患者术后早期进行功能锻炼并协助医师做好预防性抗凝治疗，观察预防治疗后的效果，对减少下肢深静脉血栓的发生有重要意义。
【关键词】 血栓性静脉炎 预防 脊柱 护理
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在脊柱手术病人中偶有发生，不仅增加住院时间和费用，而且严重影响病人的康复进程，甚至造成下肢长期肿胀、溃疡，尚没有有效的治疗方法[1]，其中50%~70%还可继发肺栓塞[2]。因此对围手术期存在高危因素的患者应采取适当的预防性治疗。我院2000年1月~2001年12月行脊柱手术45例，术后并发DVT5例，发生率为11.11%。2002年开展了预防性抗凝治疗，改进了术后护理，2002年1月~2004年12月行脊柱手术79例，仅1例并发DVT，发生率1.27%，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
2000年1月~2004年12月术后并发DVT的6例患者中男5例、女1例，年龄45~79岁、平均年龄62岁。其中胸椎手术后4例，腰椎手术后2例。分别伴有糖尿病，高血压和慢性心血管病症，6例患者分别在术后12h~2周出现下肢肿胀,腹股沟区疼痛，沿静脉走行压痛等症状，经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影确诊后，给予抬高下肢，抗凝溶栓祛聚治疗后痊愈出院，无1例并发肺栓塞。出院随访6~12个月，无1例复发。
2 护理体会
2.1 明确病因，加强预防 静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态。脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的原因主要表现为[3]：1)脊柱手术对病人生理干扰大，病人往往失血较多，需要长期卧床，有些还要大量输血和使用止血药；2)脊柱创伤合并神经损伤病人，下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢，再加上创伤后血液高凝状态，易诱发血栓形成；3)脊柱后路手术中采用俯卧位时间较长，对髂腹股沟区形成直接压迫，使下肢静脉回流受阻，易导致血栓形成。针对上述发病原因，我们从以下几个方面进行预防。
2.1.1 术前评估，做好高危人群宣教 高龄(>60岁)、肥胖、吸烟、糖尿病,下肢静脉曲张，既往有血栓发生史，合并有脊髓损伤，骨盆损伤，大血管损伤，需大量输血和准备实施大手术者列为高危病人，患者术后易发生DVT。护士应详细询问病史并行血常规，出凝血时间，凝血酶原时间等测定。对高危人群，术前预防DVT的护理措施有：1)讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视，主动配合治疗护理。2)劝导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂，富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。3)讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的活动方法。如：用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉、用力伸膝以收缩股四头肌、伸屈髌膝、被动按摩等。
2.1.2 术后病情观察 术后严密观察患者生命体征，测血压、脉搏、呼吸1次/30分钟，保持切口负压引流管通畅，观察引流液的颜色、量、防止切口感染，术后提高下肢，利用重力原理，促进静脉回流。密切观察肢体情况，如发现下肢疼痛、肿胀、及浅静脉曲张等及时报告医生。
2.1.3 周期性充气加压 根据力学的方法周期性充气压力(Intermittent Pneumatic Compression,IPC)是一种序惯地从踝、小腿至大腿的加压装置[4-5]，它通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，产生博动性的血流，通过远端肢体的深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成。IPC能增加纤溶系统的活性，使股静脉血流量明显增加，有效地防止DVT。
2.1.4 早期积极活动，促进静脉回流 1)腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生DVT。术后定时更换体位，早期进行下肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动(CPM)穿弹力袜，使用弹力绷带及翻身等。2)指导患者进行下肢功能康复训练：直腿抬高60℃，平持30~60秒、3~4次/天，5~10下/次。伸屈髌、膝、踝关节〖JP3〗运动3~4次/天。10~15下/次。按髋、膝、踝顺序进行动作，以上这些方法能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，减少下肢深静脉血栓的发病率。
2.2 下肢血液回流的观察 治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。脊柱手术后发生DVT的临床症状和体征往往不明显，只有术后对高危人群仔细观察，才能及时发现病情变化。肢体的肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反映下肢静脉回流情况。术后出现下肢肿胀，并伴浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红，多为静脉瘀滞所致。本组6例患者术后均有不同程度的下肢肿胀，肢体沉重感及紧张感，腹股沟区疼痛，沿静脉走行压痛，经多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊为DVT。因此术后应认真听取患者主诉，观察双下肢肤色,温度、肿胀程度各感觉，如有异常及时汇报医师。
2.3 预防性抗凝治疗的护理 脊柱手术预防血栓措施应在早期进行，我院采用术后予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，低分子肝素(速避凝)0.4ml腹壁皮下注射，每日1次，持续7〖JP3〗天的方法预防术后DVT，脊柱手术创伤大，术后使用抗凝剂，使术后出血的可能性增加。故术后24h应密切观察生命体征，伤口及引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
2.4 体会 脊柱手术患者由于术后活动减少，长期卧床，下肢深静脉血栓发生率较高。因此，在做好基础护理的同时，满足患者健康知识需求，机械及药物方法，预防下肢深静脉血栓的形成(主动活动与被动活动)显得尤为重要。同时配合实施有目的系统的康复训练，可促进神经功能恢复，提高手术成功率，保证手术效果及减少深静脉血栓等并发症发生的重要保证。
参考文献
[1] 曾忠友，金才益，刘海鹰.脊柱手术深静脉栓塞的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2003,(11)7：489-490
[2] 张啸飞,程显声.深静脉血栓形成流行病学及遗传流行病学研究进展[J].中国循环杂志，1999，14:123-124
[3] 张洪斌,郑淑梅,李永民,等.脊柱外伤及手术后并发下肢深静脉血栓的预防[J].中国矫形外科杂志,2005(13)4:252-253
[4] Hooker JA,Lachiewicz PF,Kelley SS.Efficacy of prophylaxis against thromboembolism with intermittent pneumatic compression after primary and revision total hip arthroplasty[J].Bone Joint Surg(Am),1999,81:690-696
[5] Comerota AJ,Chouhan V,Harada RN,et al.The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression:Mechanism of enhanced fibrinolysis[J].Ann surg,1997,226(3):306
作者单位：广东省深圳市龙岗区人民医院骨科
邮编 518172, http://www.100md.com(程芬)
【关键词】 血栓性静脉炎 预防 脊柱 护理
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)在脊柱手术病人中偶有发生，不仅增加住院时间和费用，而且严重影响病人的康复进程，甚至造成下肢长期肿胀、溃疡，尚没有有效的治疗方法[1]，其中50%~70%还可继发肺栓塞[2]。因此对围手术期存在高危因素的患者应采取适当的预防性治疗。我院2000年1月~2001年12月行脊柱手术45例，术后并发DVT5例，发生率为11.11%。2002年开展了预防性抗凝治疗，改进了术后护理，2002年1月~2004年12月行脊柱手术79例，仅1例并发DVT，发生率1.27%，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
2000年1月~2004年12月术后并发DVT的6例患者中男5例、女1例，年龄45~79岁、平均年龄62岁。其中胸椎手术后4例，腰椎手术后2例。分别伴有糖尿病，高血压和慢性心血管病症，6例患者分别在术后12h~2周出现下肢肿胀,腹股沟区疼痛，沿静脉走行压痛等症状，经彩色多普勒超声检查或下肢深静脉造影确诊后，给予抬高下肢，抗凝溶栓祛聚治疗后痊愈出院，无1例并发肺栓塞。出院随访6~12个月，无1例复发。
2 护理体会
2.1 明确病因，加强预防 静脉血栓形成的三大因素是血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态。脊柱手术后下肢深静脉血栓形成的原因主要表现为[3]：1)脊柱手术对病人生理干扰大，病人往往失血较多，需要长期卧床，有些还要大量输血和使用止血药；2)脊柱创伤合并神经损伤病人，下肢静脉失去肌肉泵作用和血管舒缩反射，导致血流缓慢，再加上创伤后血液高凝状态，易诱发血栓形成；3)脊柱后路手术中采用俯卧位时间较长，对髂腹股沟区形成直接压迫，使下肢静脉回流受阻，易导致血栓形成。针对上述发病原因，我们从以下几个方面进行预防。
2.1.1 术前评估，做好高危人群宣教 高龄(>60岁)、肥胖、吸烟、糖尿病,下肢静脉曲张，既往有血栓发生史，合并有脊髓损伤，骨盆损伤，大血管损伤，需大量输血和准备实施大手术者列为高危病人，患者术后易发生DVT。护士应详细询问病史并行血常规，出凝血时间，凝血酶原时间等测定。对高危人群，术前预防DVT的护理措施有：1)讲解术后易发生DVT的原因及后果，以引起患者重视，主动配合治疗护理。2)劝导吸烟者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂，富含纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅。3)讲解术后早期活动的重要性，指导患者掌握正确的活动方法。如：用力足背伸跖屈收缩小腿肌肉、用力伸膝以收缩股四头肌、伸屈髌膝、被动按摩等。
2.1.2 术后病情观察 术后严密观察患者生命体征，测血压、脉搏、呼吸1次/30分钟，保持切口负压引流管通畅，观察引流液的颜色、量、防止切口感染，术后提高下肢，利用重力原理，促进静脉回流。密切观察肢体情况，如发现下肢疼痛、肿胀、及浅静脉曲张等及时报告医生。
2.1.3 周期性充气加压 根据力学的方法周期性充气压力(Intermittent Pneumatic Compression,IPC)是一种序惯地从踝、小腿至大腿的加压装置[4-5]，它通过加速下肢静脉血流速度，促进淤血静脉排空，产生博动性的血流，通过远端肢体的深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成。IPC能增加纤溶系统的活性，使股静脉血流量明显增加，有效地防止DVT。
2.1.4 早期积极活动，促进静脉回流 1)腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出，因此易发生DVT。术后定时更换体位，早期进行下肢肌肉收缩，有利于静脉回流。方法包括主动肌肉关节活动，被动肌肉按摩和关节伸屈以及关节持续被动活动(CPM)穿弹力袜，使用弹力绷带及翻身等。2)指导患者进行下肢功能康复训练：直腿抬高60℃，平持30~60秒、3~4次/天，5~10下/次。伸屈髌、膝、踝关节〖JP3〗运动3~4次/天。10~15下/次。按髋、膝、踝顺序进行动作，以上这些方法能有效地加速下肢静脉回流，改善局部组织代谢的内环境，减少下肢深静脉血栓的发病率。
2.2 下肢血液回流的观察 治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。脊柱手术后发生DVT的临床症状和体征往往不明显，只有术后对高危人群仔细观察，才能及时发现病情变化。肢体的肿胀程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反映下肢静脉回流情况。术后出现下肢肿胀，并伴浅静脉充盈，皮肤青紫及潮红，多为静脉瘀滞所致。本组6例患者术后均有不同程度的下肢肿胀，肢体沉重感及紧张感，腹股沟区疼痛，沿静脉走行压痛，经多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊为DVT。因此术后应认真听取患者主诉，观察双下肢肤色,温度、肿胀程度各感觉，如有异常及时汇报医师。
2.3 预防性抗凝治疗的护理 脊柱手术预防血栓措施应在早期进行，我院采用术后予低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，低分子肝素(速避凝)0.4ml腹壁皮下注射，每日1次，持续7〖JP3〗天的方法预防术后DVT，脊柱手术创伤大，术后使用抗凝剂，使术后出血的可能性增加。故术后24h应密切观察生命体征，伤口及引流情况，按医嘱进行血常规及凝血酶原时间测定。
2.4 体会 脊柱手术患者由于术后活动减少，长期卧床，下肢深静脉血栓发生率较高。因此，在做好基础护理的同时，满足患者健康知识需求，机械及药物方法，预防下肢深静脉血栓的形成(主动活动与被动活动)显得尤为重要。同时配合实施有目的系统的康复训练，可促进神经功能恢复，提高手术成功率，保证手术效果及减少深静脉血栓等并发症发生的重要保证。
参考文献
[1] 曾忠友，金才益，刘海鹰.脊柱手术深静脉栓塞的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2003,(11)7：489-490
[2] 张啸飞,程显声.深静脉血栓形成流行病学及遗传流行病学研究进展[J].中国循环杂志，1999，14:123-124
[3] 张洪斌,郑淑梅,李永民,等.脊柱外伤及手术后并发下肢深静脉血栓的预防[J].中国矫形外科杂志,2005(13)4:252-253
[4] Hooker JA,Lachiewicz PF,Kelley SS.Efficacy of prophylaxis against thromboembolism with intermittent pneumatic compression after primary and revision total hip arthroplasty[J].Bone Joint Surg(Am),1999,81:690-696
[5] Comerota AJ,Chouhan V,Harada RN,et al.The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression:Mechanism of enhanced fibrinolysis[J].Ann surg,1997,226(3):306
作者单位：广东省深圳市龙岗区人民医院骨科
邮编 518172, http://www.100md.com(程芬)