病史的真实性不可忽视
医疗风险，看似与诊断、用药和治疗才密切相关，询问病史这一细节似乎有些小题大做。其实不然，在医疗纠纷层出不穷的今天，询问病史与医疗风险关系非常密切。
从医的人都知道，病历书写的前提是询问病史、体格检查以及必要的实验室检查和器械检查。而病历书写是否及时、客观、准确和全面，也几乎完全依赖上述各个环节，尤其是第一个环节——询问病史。故一旦发生医疗纠纷，病历也就成了医务人员及院方“举证责任倒置”的主要证据之一。这时，如果询问病史有遗漏，或病人提供的病史不可靠，或者病历书写有错漏，即可使医务人员尤其是医生处于极其不利的地位，甚至可能会因此败诉。
有一案例就说明了询问病史的重要性。王小姐因突发性下腹疼痛3小时而独自去某医院就诊。医生在体格检查中发现，王小姐腹痛部位位于下腹偏左，而且无尿频、尿急和尿痛；无恶心、呕吐、反酸和腹泻；也暂时无发热。经询问得知王小姐未婚，再三追问下她也告知无婚前性生活史，而且王小姐也不同意请妇产科会诊进行妇科检查。医生无奈，只好把上述病情资料记录在病历上，暂以“腹痛待查”给予观察治疗。但4小时后，王小姐开始发热，6小时后出现感染性休克而昏迷。医生急请妇科会诊，会诊发现王小姐为“宫外孕(左侧输卵管妊娠)破裂并感染、出血性休克”。因王小姐就诊迟、病情重，且隐瞒病史导致失去最佳抢救时机，以致多系统器官衰竭，经抢救无效死亡。因病历提供者为死者本人，医生在“可靠程度”栏填写“可靠”。但其后死者家属、男朋友与医院发生纠纷，他们以死者已有“宫外孕破裂并出血”、医生没有详细询问病史而导致误诊误治、导致患者死亡为由，把医生和医院告上法院。在医疗技术鉴定和法庭诉讼中，由于死者男朋友和家属提交了死者在外院确诊为“早孕”的病历，而医生和院方却没有证据证明死者提供的是虚假资料，故医疗事故鉴定机构和法院认为医生和医院的确存在误诊、误治导致患者死亡，判定医生和医院承担相应的医疗责任和经济赔偿。
, http://www.100md.com
从上述案例可知，患者及其家人(或陪同就诊者)提供的病史资料不完全、不准确或不真实，可将医生和医院置于何等不利的地位!这就从另外一个角度提醒医生、医院管理者、卫生行政主管部门以及有关政府机构，应切实做好病史询问及其真实性、可靠性、完整性的鉴别或鉴定工作。但事实上这一工作难度很大，医方对于患方提供的病历资料是否可靠难以把握且无能为力，这体现在医方对于病史提供者(患者或其家属、陪同者)所提供的信息来源正确与否没有客观证据，当患者或其家属、陪同者对相关内容(如某种传染病、性病等)予以否认时，医方则没有证据证明其正确与否，更无法规避由此而来的医疗纠纷和风险。
为此，笔者建议，医院管理层、卫生行政主管部门及有关政府机构是否可以出台相关规定，即在医生询问病史并记录在案后，要求患者或其家属当场签字确认，不会写字者可按手印，以证明其病史的真实性、准确性、完整性以示对其负责；或由有关部门特制一格式化的《病史询问确认书》，在医生询问完病史后，由患者或其家属逐项填写并签字确认，附在病历内，以此来化解询问病史的风险性，并为可能发生的举证责任倒置保留证据。此举同时还有助于防范少数医生因工作繁忙、时间精力有限或因询问病史不严谨所造成的遗漏而带来的风险。
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药(陈金伟)
从医的人都知道，病历书写的前提是询问病史、体格检查以及必要的实验室检查和器械检查。而病历书写是否及时、客观、准确和全面，也几乎完全依赖上述各个环节，尤其是第一个环节——询问病史。故一旦发生医疗纠纷，病历也就成了医务人员及院方“举证责任倒置”的主要证据之一。这时，如果询问病史有遗漏，或病人提供的病史不可靠，或者病历书写有错漏，即可使医务人员尤其是医生处于极其不利的地位，甚至可能会因此败诉。
有一案例就说明了询问病史的重要性。王小姐因突发性下腹疼痛3小时而独自去某医院就诊。医生在体格检查中发现，王小姐腹痛部位位于下腹偏左，而且无尿频、尿急和尿痛；无恶心、呕吐、反酸和腹泻；也暂时无发热。经询问得知王小姐未婚，再三追问下她也告知无婚前性生活史，而且王小姐也不同意请妇产科会诊进行妇科检查。医生无奈，只好把上述病情资料记录在病历上，暂以“腹痛待查”给予观察治疗。但4小时后，王小姐开始发热，6小时后出现感染性休克而昏迷。医生急请妇科会诊，会诊发现王小姐为“宫外孕(左侧输卵管妊娠)破裂并感染、出血性休克”。因王小姐就诊迟、病情重，且隐瞒病史导致失去最佳抢救时机，以致多系统器官衰竭，经抢救无效死亡。因病历提供者为死者本人，医生在“可靠程度”栏填写“可靠”。但其后死者家属、男朋友与医院发生纠纷，他们以死者已有“宫外孕破裂并出血”、医生没有详细询问病史而导致误诊误治、导致患者死亡为由，把医生和医院告上法院。在医疗技术鉴定和法庭诉讼中，由于死者男朋友和家属提交了死者在外院确诊为“早孕”的病历，而医生和院方却没有证据证明死者提供的是虚假资料，故医疗事故鉴定机构和法院认为医生和医院的确存在误诊、误治导致患者死亡，判定医生和医院承担相应的医疗责任和经济赔偿。
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从上述案例可知，患者及其家人(或陪同就诊者)提供的病史资料不完全、不准确或不真实，可将医生和医院置于何等不利的地位!这就从另外一个角度提醒医生、医院管理者、卫生行政主管部门以及有关政府机构，应切实做好病史询问及其真实性、可靠性、完整性的鉴别或鉴定工作。但事实上这一工作难度很大，医方对于患方提供的病历资料是否可靠难以把握且无能为力，这体现在医方对于病史提供者(患者或其家属、陪同者)所提供的信息来源正确与否没有客观证据，当患者或其家属、陪同者对相关内容(如某种传染病、性病等)予以否认时，医方则没有证据证明其正确与否，更无法规避由此而来的医疗纠纷和风险。
为此，笔者建议，医院管理层、卫生行政主管部门及有关政府机构是否可以出台相关规定，即在医生询问病史并记录在案后，要求患者或其家属当场签字确认，不会写字者可按手印，以证明其病史的真实性、准确性、完整性以示对其负责；或由有关部门特制一格式化的《病史询问确认书》，在医生询问完病史后，由患者或其家属逐项填写并签字确认，附在病历内，以此来化解询问病史的风险性，并为可能发生的举证责任倒置保留证据。此举同时还有助于防范少数医生因工作繁忙、时间精力有限或因询问病史不严谨所造成的遗漏而带来的风险。
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药(陈金伟)