临床路径：绘出诊疗新型路线图
7月20日，广东省卫生厅副厅长张寿生在该省第一家试点“临床路径”制度的广东省中医院调研时了解到，该院从2003年4月试点“临床路径”以来，一些重大疾病的诊疗平均住院日缩短了3.715天，平均住院费用平均降低了4293.19元，平均降幅达到了14.86%。据该院院长吕玉波介绍，今年该院临床路径将基本上涵盖所有常见的临床疾病的诊疗。张寿生表示，该院的做法非常值得在全省有条件的医疗机构全面推行。
近年来，国内一些大型医院陆续试水临床路径的同时，中小型医院也跃跃欲试。但业内人士指出，探索这一标准化诊疗路线，要尤其注意避免机械化、简单化的操作，必须充分考虑医学的个性化诊疗与创新需求。
关于『临床路径』
上世纪80年代，美国医疗机构为了顺应医院内外部环境的改变，在医疗服务中控制医疗费用和保证医疗质量，专门推出了“临床路径”(Ckinicak PathwayCP)管理方法。
, 百拇医药
临床路径以现代最新技术为依据，针对某病种事先设计好诊断和治疗路线，在日常医疗工作中，以该路线为指引，为每个病人制定临床日常表，按照日程化的诊疗护理常规，为病人提供临床服务，是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的诊疗标准化方法。临床路径的实施，充分体现了循证医学的理念和坚持持续改进的质量管理原则，以保证诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和费用控制的合理性。
在临床路径文本中，对于每个病种的每个医疗项目安排都必须有具体日程或时限要求，每一天的治疗计划都有一张非常具体的流程表，要求每个医护人员必须在规定时限内完成自己的工作并签名。这个流程不仅具体到检查项目、次数，用药的种类、剂量，甚至具体到对病人的饮食指导、手术后定时协助病人改变躺卧姿势、何时帮助病人进行恢复性训练以及定时观察、调节病人的心理状况等。
“路径”设计的七大原则
我国最早关于“临床路径”概念的引入在1996年。自本世纪初，广东省中医院、四川大学华西医院、解放军总医院、中南大学湘雅医院等一些大型综合性医院开始在一些重大疾病病种方面引入“临床路径”制度进行试点。
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据广东省中医院院长吕玉波介绍，该院试点“临床路径”制度以来，各重点专科和重点学科在充分占有文献的基础上，总结专科多年的临床经验，并广泛征求了国内一流的医学专家的意见，基本上都建立了临床路径。2005年，临床路径在该院所有临床科室全面铺开，到目前为止全院已经形成“临床路径”83个，今年将进一步增加到200个，基本上涵盖所有常见的临床疾病的诊疗。广东省卫生厅副厅长张寿生在对该院这一模式调研后表示：“医疗机构引进‘临床路径’这一国际先进的科学管理方法，既为患者提供了最佳的疾病诊疗方案，有效保证医疗质量并降低平均住院日和医疗费用，又节约了大量卫生资源，也为建立良好的行业作风提供了制度上的保障，非常值得在全省的有条件的医疗机构全面推行。”
结合自己研究多年并亲自参与“临床路径”建设的经验，吕玉波提出：“对于医疗机构而言，临床路径设计是否具有科学性、前瞻性、系统性以及费用的合理性，需要遵循一些基本的原则和程序。”
原则一：必须充分占有医学文献。制定某病种临床路径时，必须大量查阅和了解本病种研究的中西医及现代医学文献，把握最新的进展，吸收最新的技术。
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原则二：必须体现多学科合作。疾病的最佳治疗不只是临床医生的任务，更需要多学科的合作。方案的制定不仅要包括本专业的医务人员，还要包括护理、医技科室、康复、药学、心理、营养、医院管理以及伦理等方面的专家。同时还应规定，相关学科参与人员必须签名认可，必须由学科带头人写出评语。其中要特别强调临床路径的设计是科室内所有医护人员全员参与下的共同创造。
原则三：必须是专科内学术权威认可的临床路径。制定出来的临床路径必须请本领域的国内一流的专家作出客观评价和修改，经他们确认的才正式纳入科室的临床实践。
原则四：要体现出医务人员的人文关怀和医疗费用的合理性。医务人员的人文关怀与提供最佳的诊疗手段同样重要。同时，对多种治疗方案进行效价比较，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，严格规定检查治疗的项目、顺序和时限，从而有效地控制医疗费用。
原则五：必须体现医院的特色和优势。吕玉波以广东省中医院为例指出，在临床路径制定过程中，要在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医“简、便、验、廉”的特色与优势，强调“中医学术站在前沿，现代医学跟踪得上”。
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原则六：必须重视执行过程中的变异，及时进行调整。因为临床路径是预先设计的临床路线图，而临床实践是丰富多彩的，因此，路径在实施过程中经常会遇到不能预知的情况，对这些“变异”要全部记录下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行合理调整。
可能限制医学创新？
采访中，记者发现，目前国内除了广东省中医院等大型综合性医院在进行临床路径试点，一些中小医院的管理者对这种模式也表现出了浓厚兴趣。但一些相关医院管理者和学科负责人在肯定这一模式的同时，也指出了当前推行“临床路径”制度可能存在的一些问题。
有医院管理者告诉记者：“医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验总结积极性不高、参与意识不强。”很多医务人员认为“临床路径”是一种个性化有限的治疗方案，存在着“方案僵化、过程简单化”等弊病，可能会限制医生的临床思维和创新能力，影响医学临床、教学和科研工作的持续发展。
, http://www.100md.com
浙江台州医院从2005年5月开始尝试临床路径，该院副院长季一鸣就认为，目前有的医院存在路径目标脱离实际或者缺乏循证医学指导，路径制定过分机械化，忽视了疾病的客观规律及医院的整体水平。疾病本身的不可预知性及患者的个体差异不能忽视。一般来说，外科疾病由于主要以手术治疗为主，治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，尤其是对于择期手术。而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症较多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度相对较大。
还有业内人士提出，引进临床路径，患者住院日缩短也就意味着医院病床的周转率提高，在不增加医务人员数量的前提下，必然加大医务人员的工作量，医院需在人力资源配置上作相应的改善。对此，广东省中医院宣传科科长胡延滨并不认同：“这只是说明医务人员的工作效率在大幅度提升，在制度设计之初，医务人员肯定要多付出一点劳动，但从长远来看，一旦有比较完整的临床路径制定出来，医务人员的工作强度将会大大降低。”
记者手记
, 百拇医药
系统化管理考验医疗服务
美国在上世纪80年代推出临床路径后，我国直至1996年才以“关键路径”的名称将其引入国内，但相关应用报道于2001年才陆续出现，且大部分还是局限于探讨对临床路径的认识和组织实施的对策，应用及经验总结涉及面窄、深度不够。一些医院管理者在试水临床路径时发现，业内可借鉴的成熟经验并不多，面对临床路径这样一个医院管理的系统化工程，自身和相关配套尚准备不足。
天津市医院系统工程研究所马骏教授多年致力于研究临床路径制度，他认为，传统的医疗服务是片段的医疗照顾，是非管理型的；而临床路径是管理型医疗照顾，是连续性的医疗服务过程和系统管理过程。
临床路径的管理需要多学科、多部门的通力合作，是对医院整体组织、管理能力的全面考验。例如，认识与沟通问题。在临床路径的组织推广过程中，由于教育、沟通不到位，使医务人员对其认识不够深入、细致，从而导致临床路径开展缺乏临床医师的参与，部分医务人员错误地认为降低患者住院费用必然减少科室业务收入，从而产生抵触情绪；或相当部分科室管理者认为临床路径管理只需要医生的参与，忽视护理单元的重要性。
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患方及其他社会因素也是临床路径系统化工程的重要组成部分。临床路径的开展，必须有患方的参与，而由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确认识、医患沟通方式不佳等，都会使患者对医务人员缺乏信任，从而出现不遵医嘱的行为，偏离路径。
这一系统化工程不仅仅包含医、护、患等各方人的因素，还包括更广泛的内涵。如医院信息化基础建设，对临床路径推广的成功也有着关键性的作用。临床路径体现的是工作流程的表格化、医嘱信息的菜单化，要实现其在全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化，就必须有一个良好的信息平台作为基础。为此医院必须加大医院信息化系统的投入力度，引进相应的临床路径管理软件，配备专职管理人员。另外，医技、后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。有的医院通过院内调研发现，超过70%的临床科室认为，各种检查、报告的不及时，将严重影响路径的实施。
还有医院管理者提出了国内现行的医疗服务性收费相对滞后的问题。根据相关资料显示，国外医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3，而国内的技术服务收费比例只有3%～5%，“以药养医”体制与推进临床路径存在矛盾。同时，医疗卫生制度尚未建立起一套完善的按照单病种或手术付费的机制，如何把临床路径带来的优势转化为对患者服务、收费的承诺，是目前临床路径推广的一个薄弱环节。(汪言安)
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药(汪言安 粤卫信 胡延滨)
近年来，国内一些大型医院陆续试水临床路径的同时，中小型医院也跃跃欲试。但业内人士指出，探索这一标准化诊疗路线，要尤其注意避免机械化、简单化的操作，必须充分考虑医学的个性化诊疗与创新需求。
关于『临床路径』
上世纪80年代，美国医疗机构为了顺应医院内外部环境的改变，在医疗服务中控制医疗费用和保证医疗质量，专门推出了“临床路径”(Ckinicak PathwayCP)管理方法。
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临床路径以现代最新技术为依据，针对某病种事先设计好诊断和治疗路线，在日常医疗工作中，以该路线为指引，为每个病人制定临床日常表，按照日程化的诊疗护理常规，为病人提供临床服务，是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的诊疗标准化方法。临床路径的实施，充分体现了循证医学的理念和坚持持续改进的质量管理原则，以保证诊疗措施的前瞻性、科学性、系统性和费用控制的合理性。
在临床路径文本中，对于每个病种的每个医疗项目安排都必须有具体日程或时限要求，每一天的治疗计划都有一张非常具体的流程表，要求每个医护人员必须在规定时限内完成自己的工作并签名。这个流程不仅具体到检查项目、次数，用药的种类、剂量，甚至具体到对病人的饮食指导、手术后定时协助病人改变躺卧姿势、何时帮助病人进行恢复性训练以及定时观察、调节病人的心理状况等。
“路径”设计的七大原则
我国最早关于“临床路径”概念的引入在1996年。自本世纪初，广东省中医院、四川大学华西医院、解放军总医院、中南大学湘雅医院等一些大型综合性医院开始在一些重大疾病病种方面引入“临床路径”制度进行试点。
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据广东省中医院院长吕玉波介绍，该院试点“临床路径”制度以来，各重点专科和重点学科在充分占有文献的基础上，总结专科多年的临床经验，并广泛征求了国内一流的医学专家的意见，基本上都建立了临床路径。2005年，临床路径在该院所有临床科室全面铺开，到目前为止全院已经形成“临床路径”83个，今年将进一步增加到200个，基本上涵盖所有常见的临床疾病的诊疗。广东省卫生厅副厅长张寿生在对该院这一模式调研后表示：“医疗机构引进‘临床路径’这一国际先进的科学管理方法，既为患者提供了最佳的疾病诊疗方案，有效保证医疗质量并降低平均住院日和医疗费用，又节约了大量卫生资源，也为建立良好的行业作风提供了制度上的保障，非常值得在全省的有条件的医疗机构全面推行。”
结合自己研究多年并亲自参与“临床路径”建设的经验，吕玉波提出：“对于医疗机构而言，临床路径设计是否具有科学性、前瞻性、系统性以及费用的合理性，需要遵循一些基本的原则和程序。”
原则一：必须充分占有医学文献。制定某病种临床路径时，必须大量查阅和了解本病种研究的中西医及现代医学文献，把握最新的进展，吸收最新的技术。
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原则二：必须体现多学科合作。疾病的最佳治疗不只是临床医生的任务，更需要多学科的合作。方案的制定不仅要包括本专业的医务人员，还要包括护理、医技科室、康复、药学、心理、营养、医院管理以及伦理等方面的专家。同时还应规定，相关学科参与人员必须签名认可，必须由学科带头人写出评语。其中要特别强调临床路径的设计是科室内所有医护人员全员参与下的共同创造。
原则三：必须是专科内学术权威认可的临床路径。制定出来的临床路径必须请本领域的国内一流的专家作出客观评价和修改，经他们确认的才正式纳入科室的临床实践。
原则四：要体现出医务人员的人文关怀和医疗费用的合理性。医务人员的人文关怀与提供最佳的诊疗手段同样重要。同时，对多种治疗方案进行效价比较，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，严格规定检查治疗的项目、顺序和时限，从而有效地控制医疗费用。
原则五：必须体现医院的特色和优势。吕玉波以广东省中医院为例指出，在临床路径制定过程中，要在综合中西医两方面最先进的研究成果的基础上，充分发挥中医“简、便、验、廉”的特色与优势，强调“中医学术站在前沿，现代医学跟踪得上”。
, 百拇医药
原则六：必须重视执行过程中的变异，及时进行调整。因为临床路径是预先设计的临床路线图，而临床实践是丰富多彩的，因此，路径在实施过程中经常会遇到不能预知的情况，对这些“变异”要全部记录下来，及时组织专家讨论对策，对路径进行合理调整。
可能限制医学创新？
采访中，记者发现，目前国内除了广东省中医院等大型综合性医院在进行临床路径试点，一些中小医院的管理者对这种模式也表现出了浓厚兴趣。但一些相关医院管理者和学科负责人在肯定这一模式的同时，也指出了当前推行“临床路径”制度可能存在的一些问题。
有医院管理者告诉记者：“医生及其他医务人员对临床路径的认识及经验总结积极性不高、参与意识不强。”很多医务人员认为“临床路径”是一种个性化有限的治疗方案，存在着“方案僵化、过程简单化”等弊病，可能会限制医生的临床思维和创新能力，影响医学临床、教学和科研工作的持续发展。
, http://www.100md.com
浙江台州医院从2005年5月开始尝试临床路径，该院副院长季一鸣就认为，目前有的医院存在路径目标脱离实际或者缺乏循证医学指导，路径制定过分机械化，忽视了疾病的客观规律及医院的整体水平。疾病本身的不可预知性及患者的个体差异不能忽视。一般来说，外科疾病由于主要以手术治疗为主，治疗方法相对单一，开展临床路径的管理相对容易，尤其是对于择期手术。而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症较多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度相对较大。
还有业内人士提出，引进临床路径，患者住院日缩短也就意味着医院病床的周转率提高，在不增加医务人员数量的前提下，必然加大医务人员的工作量，医院需在人力资源配置上作相应的改善。对此，广东省中医院宣传科科长胡延滨并不认同：“这只是说明医务人员的工作效率在大幅度提升，在制度设计之初，医务人员肯定要多付出一点劳动，但从长远来看，一旦有比较完整的临床路径制定出来，医务人员的工作强度将会大大降低。”
记者手记
, 百拇医药
系统化管理考验医疗服务
美国在上世纪80年代推出临床路径后，我国直至1996年才以“关键路径”的名称将其引入国内，但相关应用报道于2001年才陆续出现，且大部分还是局限于探讨对临床路径的认识和组织实施的对策，应用及经验总结涉及面窄、深度不够。一些医院管理者在试水临床路径时发现，业内可借鉴的成熟经验并不多，面对临床路径这样一个医院管理的系统化工程，自身和相关配套尚准备不足。
天津市医院系统工程研究所马骏教授多年致力于研究临床路径制度，他认为，传统的医疗服务是片段的医疗照顾，是非管理型的；而临床路径是管理型医疗照顾，是连续性的医疗服务过程和系统管理过程。
临床路径的管理需要多学科、多部门的通力合作，是对医院整体组织、管理能力的全面考验。例如，认识与沟通问题。在临床路径的组织推广过程中，由于教育、沟通不到位，使医务人员对其认识不够深入、细致，从而导致临床路径开展缺乏临床医师的参与，部分医务人员错误地认为降低患者住院费用必然减少科室业务收入，从而产生抵触情绪；或相当部分科室管理者认为临床路径管理只需要医生的参与，忽视护理单元的重要性。
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患方及其他社会因素也是临床路径系统化工程的重要组成部分。临床路径的开展，必须有患方的参与，而由于患者医学知识的缺乏、社会对医疗系统的不正确认识、医患沟通方式不佳等，都会使患者对医务人员缺乏信任，从而出现不遵医嘱的行为，偏离路径。
这一系统化工程不仅仅包含医、护、患等各方人的因素，还包括更广泛的内涵。如医院信息化基础建设，对临床路径推广的成功也有着关键性的作用。临床路径体现的是工作流程的表格化、医嘱信息的菜单化，要实现其在全院范围内的推广，实现治疗、护理及质量监控的全面自动化，就必须有一个良好的信息平台作为基础。为此医院必须加大医院信息化系统的投入力度，引进相应的临床路径管理软件，配备专职管理人员。另外，医技、后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素。有的医院通过院内调研发现，超过70%的临床科室认为，各种检查、报告的不及时，将严重影响路径的实施。
还有医院管理者提出了国内现行的医疗服务性收费相对滞后的问题。根据相关资料显示，国外医疗收费中技术服务、药品药械、医院管理各占1/3，而国内的技术服务收费比例只有3%～5%，“以药养医”体制与推进临床路径存在矛盾。同时，医疗卫生制度尚未建立起一套完善的按照单病种或手术付费的机制，如何把临床路径带来的优势转化为对患者服务、收费的承诺，是目前临床路径推广的一个薄弱环节。(汪言安)
医药经济报2006年 医院周刊第28期, 百拇医药(汪言安 粤卫信 胡延滨)