《金匮要略》黄疸证治法则
《金匮要略》黄疸诊断，应遵照9、10条加以分辨。所谓“脉沉，渴欲饮水，小便不利”及“腹满，舌萎黄，燥不得睡，属黄家。”其治虽有谷疸、酒疸、黑疸、女劳疸之分，但根本特色在于以病机为中心。即有表者，当解散；热湿者，当清利；“两热所得”、“从湿得之”者，清热利湿为法；“其热在里，当下之”；“酒疸心中热，欲吐者，吐之愈”；寒湿发黄，则当“于寒湿中求之”、“以为不可下也”。
一、湿热内蕴
1.湿热并重——茵陈蒿汤证：《伤寒论》261条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”238条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《黄疸》13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”湿热交蒸，郁而不达，汗路堵而尿路涩，故身无汗而小便短；邪无外出门径，湿热抟聚，蕴郁而发黄，其色鲜明如柑橘之皮；浊阻隧络，清浊内混，故腹满不食、食即头眩；热湿蒸迫，故心胸不安、渴饮水浆、但头汗出。茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；佐栀子清利三焦，兼通水道，使湿去则热孤；复以大黄清泻攻下，釜底抽薪，更清血分邪热。诸药合用，苦胜湿、寒胜热，共假二便之路，祛邪以外出，俾湿热得除，黄疸自退。
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2.湿重于热——茵陈五苓散证：《黄疸》18条：“黄疸病，茵陈五苓散主之。”五苓散有利湿之功，可知证当兼见身重、食减、便稀、小便短少或不利、脘腹胀满、午后热蒸，舌红苔腻，脉濡数、细数、弦数。茵陈蒿开郁热而清利，与五苓相合，宣表里而行水，使湿除则热无巢臼而黄疸乃退。
3.热重于湿——栀子柏皮汤证：《伤寒论》262条：“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”明言发热，热重可知。更用苦寒，足见热势内炽。证可口渴、烦满、尿赤、眩晕、脉数、舌绛。栀子善清内热，苦寒而解郁热结气，使三焦邪热得从小便利出；黄柏苦寒下走，燥湿而清热；甘草和中护土，清热而固本。诸药共伍，清热利湿，利胆退黄。
4.湿热夹表——麻连赤豆汤证：《伤寒论》263条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”药配麻黄，知其兼表。头疼身疼、恶寒无汗，理所必具。更称“瘀热在里”，尿赤口渴，亦所难免。方中连轺，即连翘之根，清热而解毒，与麻、杏、甘等治风寒郁遏之三拗汤相配，共治表有寒而里有热；赤小豆、生梓白皮既清热而又利水；生姜、大枣调中和胃，使散者自散，复者自复，表里两顾，湿热得除。
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5.热实上犯——栀子大黄汤证：《黄疸》15条：“酒黄疸，心中懊
或热痛，栀子大黄汤主之”。热实内聚，中阻气机，不通则痛。且因邪热扰动，上冲犯于脘胸，故为懊
或为灼热之感。方选清泻，或可更见烦躁寐差、二便欠通、身热色黄。栀子大黄汤苦辛开泄、外散内解，《金匮要略心典》称之为：“栀子、淡豉彻热于上；枳实、大黄除热于中；亦上下分消之法也。”
6.热实下趋——大黄硝石汤证：《黄疸》19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”热实结聚中焦，清浊相混抟聚，故腹满而胀；里热蒸迫，故而自汗；湿热下趋，遏阻水道，故尿赤不利。“黄疸最难得汗，乃自汗则表从汗解，故曰此为表和里实”(《金匮要略论注》)。本证与前证，均为热实结聚，前者病位偏上，本证则由中而下流，故用大黄、硝石以攻下热实；黄柏、栀子清泻郁热。
, http://www.100md.com 7.邪热郁闭——小柴胡汤证：《伤寒论》234条：“阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。证情复杂，病机多端。弦为少阳、浮为太阳、大为阳明，三阳合病。无汗脉浮，邪热
郁闭太阳；短气自汗、腹满鼻干、潮热嗜卧、时时呕哕，邪热郁闭阳明；痛在心(脘)胁、久按而气仍不通、小便涩难、耳前后肿，邪热郁闭少阳。三经热闭，可先用刺法以通经气。若仍不愈，可取少阳，利其枢机，当投小柴胡汤以和解启达。
二、寒实上逆——小半夏汤证：《黄疸》20条：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”经文“不可除热”句前，一派脾虚阳衰之兆。当此之际，虽有黄疸，也切不可清(除)热以退黄。盖热除则阳愈损，轻者必发哕逆，重者则变危殆。若误以苦寒，且显现哕呕者，法当以“温药和之”。方用半夏，温中化饮而止哕，生姜宣散水气而止逆。俾“哕止然后温理中脏，使气盛而行健，色哕逆除、黄疸去”(《金匮要略心典》)。
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三、肝胆气滞——柴胡汤证：《黄疸》21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。柴胡和少阳、理厥阴、舒肝气，故知本条乃为肝胆气滞病机。肝气自郁本经，两胁气胀或疼；肝木克乘脾土，脘腹胀满而痛楚；木犯胃则呕逆、脘痞、吞酸；气阻滞则太息、易怒、口苦。若偏少阳胆郁，方用小柴胡汤；兼夹实滞，可选大柴胡汤。后世依据此理，更添补了较多治法：肝郁气滞甚者，用柴胡舒肝散；自郁本经者，用颠倒木金散，肝脾不和者，用逍遥散。而肝郁脾虚、气滞湿阻、寒热不调、升降失司者，热化用东垣中满分消丸、环化者用中满分消汤。临床颇多效验。
四、瘀血内结——抵当汤证：《伤寒论》129条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者血证谛也，抵当汤主之。”血气凝滞，脉见沉结；瘀阻下焦，少腹硬满；血行瘀阻，荣不敷布，故见身黄；血滞碍神，故心烦如狂，甚则发狂。桃仁、大黄破结通瘀；水蛭、虻虫直捣血络。峻剂猛攻，使血行则身黄自退。
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五、肾虚血滞——硝石矾石散证：《黄疸》2条：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”14条又云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”久病女劳疸，肾虚血凝滞。其阴虚火旺者，午后热升、微汗骨蒸；肾色外现者，额见黑色；瘀血内著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水气者，腹胀如水；瘀滞卫气者，身反恶寒。硝石入血分而消坚积，矾石去水气而消瘀滞。恐其石药碍胃，故以麦粥和服。此法在欲治标，俾邪去色正复。若标病(瘀血)不著，则当以虚劳之法论治，或补阴、或培阳，均在权衡。
六、血燥兼瘀——猪膏发煎证：《黄疸》17条：“诸黄，猪膏发煎主之。”猪膏，即今之猪脂(油)，能利血润燥、渗骨通肠；乱发即今之血余，能消瘀通便而止血。以药测证，知病机为血燥夹瘀。故可见皮肤干涩、肌错如鳞、心悸目眩、便秘痛胀、舌紫脉涩等。现今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之证，诚显仲景见识之博。
七、脾胃气虚——小建中汤证：《黄疸》22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。久病必虚，或损先天、或伤后天。然男子以气为主，故脾胃气伤者尤多。经文以补中一法作为示例，诲人治黄莫忘虚损病机，特以“虚劳”二字以示警。
八、表虚夹感——桂枝加黄芪汤证：《黄疸》16条：“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”此亦示例条文。启发后人不可就症、就方而对号入座。因病证可传变、病机有兼夹。以久疸为例，虚易招邪，多为虚而夹感。仲景举例桂枝加黄芪汤，旨在说明表虚夹感病机治法，其他阴、阳、气、血等虚证，以及与它邪的兼夹，自应类推考究。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)
一、湿热内蕴
1.湿热并重——茵陈蒿汤证：《伤寒论》261条：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。”238条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”《黄疸》13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”湿热交蒸，郁而不达，汗路堵而尿路涩，故身无汗而小便短；邪无外出门径，湿热抟聚，蕴郁而发黄，其色鲜明如柑橘之皮；浊阻隧络，清浊内混，故腹满不食、食即头眩；热湿蒸迫，故心胸不安、渴饮水浆、但头汗出。茵陈蒿汤清热利湿，利胆退黄；佐栀子清利三焦，兼通水道，使湿去则热孤；复以大黄清泻攻下，釜底抽薪，更清血分邪热。诸药合用，苦胜湿、寒胜热，共假二便之路，祛邪以外出，俾湿热得除，黄疸自退。
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3.热重于湿——栀子柏皮汤证：《伤寒论》262条：“伤寒身黄，发热，栀子柏皮汤主之。”明言发热，热重可知。更用苦寒，足见热势内炽。证可口渴、烦满、尿赤、眩晕、脉数、舌绛。栀子善清内热，苦寒而解郁热结气，使三焦邪热得从小便利出；黄柏苦寒下走，燥湿而清热；甘草和中护土，清热而固本。诸药共伍，清热利湿，利胆退黄。
4.湿热夹表——麻连赤豆汤证：《伤寒论》263条：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。”药配麻黄，知其兼表。头疼身疼、恶寒无汗，理所必具。更称“瘀热在里”，尿赤口渴，亦所难免。方中连轺，即连翘之根，清热而解毒，与麻、杏、甘等治风寒郁遏之三拗汤相配，共治表有寒而里有热；赤小豆、生梓白皮既清热而又利水；生姜、大枣调中和胃，使散者自散，复者自复，表里两顾，湿热得除。
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或热痛，栀子大黄汤主之”。热实内聚，中阻气机，不通则痛。且因邪热扰动，上冲犯于脘胸，故为懊
或为灼热之感。方选清泻，或可更见烦躁寐差、二便欠通、身热色黄。栀子大黄汤苦辛开泄、外散内解，《金匮要略心典》称之为：“栀子、淡豉彻热于上；枳实、大黄除热于中；亦上下分消之法也。”
6.热实下趋——大黄硝石汤证：《黄疸》19条：“黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”热实结聚中焦，清浊相混抟聚，故腹满而胀；里热蒸迫，故而自汗；湿热下趋，遏阻水道，故尿赤不利。“黄疸最难得汗，乃自汗则表从汗解，故曰此为表和里实”(《金匮要略论注》)。本证与前证，均为热实结聚，前者病位偏上，本证则由中而下流，故用大黄、硝石以攻下热实；黄柏、栀子清泻郁热。
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郁闭太阳；短气自汗、腹满鼻干、潮热嗜卧、时时呕哕，邪热郁闭阳明；痛在心(脘)胁、久按而气仍不通、小便涩难、耳前后肿，邪热郁闭少阳。三经热闭，可先用刺法以通经气。若仍不愈，可取少阳，利其枢机，当投小柴胡汤以和解启达。
二、寒实上逆——小半夏汤证：《黄疸》20条：“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”经文“不可除热”句前，一派脾虚阳衰之兆。当此之际，虽有黄疸，也切不可清(除)热以退黄。盖热除则阳愈损，轻者必发哕逆，重者则变危殆。若误以苦寒，且显现哕呕者，法当以“温药和之”。方用半夏，温中化饮而止哕，生姜宣散水气而止逆。俾“哕止然后温理中脏，使气盛而行健，色哕逆除、黄疸去”(《金匮要略心典》)。
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三、肝胆气滞——柴胡汤证：《黄疸》21条：“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”。柴胡和少阳、理厥阴、舒肝气，故知本条乃为肝胆气滞病机。肝气自郁本经，两胁气胀或疼；肝木克乘脾土，脘腹胀满而痛楚；木犯胃则呕逆、脘痞、吞酸；气阻滞则太息、易怒、口苦。若偏少阳胆郁，方用小柴胡汤；兼夹实滞，可选大柴胡汤。后世依据此理，更添补了较多治法：肝郁气滞甚者，用柴胡舒肝散；自郁本经者，用颠倒木金散，肝脾不和者，用逍遥散。而肝郁脾虚、气滞湿阻、寒热不调、升降失司者，热化用东垣中满分消丸、环化者用中满分消汤。临床颇多效验。
四、瘀血内结——抵当汤证：《伤寒论》129条“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者血证谛也，抵当汤主之。”血气凝滞，脉见沉结；瘀阻下焦，少腹硬满；血行瘀阻，荣不敷布，故见身黄；血滞碍神，故心烦如狂，甚则发狂。桃仁、大黄破结通瘀；水蛭、虻虫直捣血络。峻剂猛攻，使血行则身黄自退。
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五、肾虚血滞——硝石矾石散证：《黄疸》2条：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。”14条又云：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之，膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸，其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”久病女劳疸，肾虚血凝滞。其阴虚火旺者，午后热升、微汗骨蒸；肾色外现者，额见黑色；瘀血内著者，膀胱拘急、大便黑色；瘀阻水气者，腹胀如水；瘀滞卫气者，身反恶寒。硝石入血分而消坚积，矾石去水气而消瘀滞。恐其石药碍胃，故以麦粥和服。此法在欲治标，俾邪去色正复。若标病(瘀血)不著，则当以虚劳之法论治，或补阴、或培阳，均在权衡。
六、血燥兼瘀——猪膏发煎证：《黄疸》17条：“诸黄，猪膏发煎主之。”猪膏，即今之猪脂(油)，能利血润燥、渗骨通肠；乱发即今之血余，能消瘀通便而止血。以药测证，知病机为血燥夹瘀。故可见皮肤干涩、肌错如鳞、心悸目眩、便秘痛胀、舌紫脉涩等。现今“慢肝”、“肝硬化”者，常有肝血不足而燥瘀并存之证，诚显仲景见识之博。
七、脾胃气虚——小建中汤证：《黄疸》22条：“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。久病必虚，或损先天、或伤后天。然男子以气为主，故脾胃气伤者尤多。经文以补中一法作为示例，诲人治黄莫忘虚损病机，特以“虚劳”二字以示警。
八、表虚夹感——桂枝加黄芪汤证：《黄疸》16条：“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。”此亦示例条文。启发后人不可就症、就方而对号入座。因病证可传变、病机有兼夹。以久疸为例，虚易招邪，多为虚而夹感。仲景举例桂枝加黄芪汤，旨在说明表虚夹感病机治法，其他阴、阳、气、血等虚证，以及与它邪的兼夹，自应类推考究。, http://www.100md.com(孟琳升 包头市杏林中医研究院)
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