护理记录潜在的不安全因素分析与防范
护理文件；潜在隐患；防范措施,,护理文件；潜在隐患；防范措施,1资料与方法,2结果及分析,3讨论,4防范措施,参考文献
关键词 护理文件；潜在隐患；防范措施新颁布的《医疗事故处理条例》第10条规定，病人有权复印病历资料中 体温单、医嘱单、护理记录单。这些记录记载了病人住院期间治疗及护理的全过程，在医疗 事故和纠纷处理中具有重要的法律意义，当病人异议发生争议时，医院必须承担举证责任。 因此护理记录书写质量越显得十分重要，为避免由于护理记录不完善，引发潜在的不安全医 疗纠纷隐患，我们对1052份护理记录终末评审缺陷进行分析，结果显示采取防范措施后使近 期护理记录质量有所提升，特别是易引发纠纷的不安全隐患记录问题得到有效控制。
1 资料与方法
资料来源于我院2005年1～3月的住院病历共1502份。
按照《四川省护理文件书写规范》及《中华医学会病案管理委员会护理文件书写评分标准》 讨论稿为标准对每份病历包括体温单、医嘱单、执行单、一般护理记录单、危重护理记录单 、手术护理记录单进行质量评价。
2 结果及分析
21 结果 1502份病历中查出有缺陷的病历80份，80份护理病历缺陷及分类构成比例见表 1。
表1 80份护理病历缺陷分类构成比例表(略)
22 原因分析
221 一般护理记录缺陷
(1)护理记录诊断与医生诊断不相符 其原因是病人住院确诊后 ......
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