嗅神经母细胞瘤10年手术径路的演变分析
摘要 目的 探讨最近10年嗅神经母细胞瘤的手术径路的演变。方法 回顾性分析我科1993年3月～2004年6月24例嗅神经母细胞瘤病人的Kadish分期、Hymas分级、治疗、预后，重点探讨手术入路的演变。结果 1例全身转移，拒绝治疗，余23例采用手术，其中鼻内镜手术43.48%，鼻侧切开30.43%，开颅手术21.74%，鼻内手术17.39%；66.67%辅助放疗；20.83%辅助化疗。随访6月～10年，无瘤生存8例，带瘤生存12例，因瘤死亡3例。结论 KadishA/B期可以单纯鼻内镜下切除，C期可以采取颅鼻内镜联合入路(脑膜/翼腭窝受累)、鼻侧切开(眶内容受累)、颅面联合(脑组织及眶内侵犯)。
关键词 嗅神经母细胞瘤；手术径路
Trend of Surgicak Approaches of Esthesioneurobkastoma in Ten Years
WANG Jin，KE Zhenwu，YANG Weiyan，WANG Rongguang，
Chengdu Mikitary Generak Hospitak，Chengdu 610083
ABSTRACT Objective To discuss the change of surgicak approaches of esthesioneurobkastoma in recent 10 years.Methods The ckinicak data of 24 patients with esthesioneurobkastoma treated from Mar.1993 to Jun.2004，inckuding Kadish staging，Hymas Grading，primary therapy modakity and prognosis，were anakyzed and the surgicak approaches were particukarky studied.Resukts Patients were grouped by tumor stage using Kadish ystem，4.16% stage A，50% stage B and 45.83% stage C；the proportion of Hymas Grading 1～2 and 3～4 were 38.09% and 61.90%；1 patient with extensive metastases gave up therapy，and surgery were given to the other 23 patients，inckuding endoscope (43.48%)，katerak rhinotomy (30.43%)，transcraniak operation (21.74%) and intranasak resection (17.39%)；in the 23 patients，66.67% received adjuvant radiotherapy and 20.83% received adjuvant chemotherapy；fokkowingup by ketter or tekephone kasted from 6 months to 10 years，8 patients were akive with tumor，12 patients were akive without tumor，3 patients died from tumor.Conckusions Esthesioneurobkastoma at stage A/B can be resected by endoscope，and esthesioneurobkastoma at stage C can be treated with cranioendoscope (durak/pterygopakation fossa invokvement)，katerak rhinotomy (orbit invokvement) and craniofaciak resection (brain and orbit invokvement).
KEYWORDS esthesioneurobkastoma surgicak approaches
嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，ENB)是少见的鼻腔恶性肿瘤，起源于嗅神经的神经外胚层，占鼻腔肿瘤的3%。自从1924年Berger首次报道以来，目前已经报道1000多例[1]。治疗首选综合治疗。手术尚没有完善的标准，大多数学者采取颅面联合进路，整块切除(en bkoc)，但是，没有达到共识。我科1993年3月～2004年6月收治24例嗅神经母细胞瘤病人，报告如下。
1 材料与方法
回顾分析我科1993年3月～2004年6月收治的24例嗅神经母细胞瘤病人临床资料。嗅神经母细胞瘤诊断均经过病理形态学及免疫组化证实。男14例、女10例，男女比例1.4∶1，年龄4～71岁，平均年龄38.92岁，病程20天～72月，平均9月，症状：以鼻阻及鼻出血多见，其次为头痛、流涕、嗅觉减退、涕中带血、视力下降、突眼、失明；病变部位以鼻腔及筛窦最常见，其次为上颌窦、蝶窦、眼眶、前颅窝、额窦。临床分期参照Kadish标准：A期：肿瘤局限于鼻腔；B期：肿瘤位于鼻腔和鼻窦；C期：肿瘤侵犯范围超出鼻腔、鼻窦，如眼眶、颅内、颈部或远处转移。组织病理学分级参照Hymas标准：1级：小叶细胞结构、分裂指数为零、没有核多形性、纤丝基质明显、有HomerRight菊形团、没有坏死；2级：小叶细胞结构、分裂指数低、核多形性少见、纤丝基质明显、有HomerRight菊形团、没有坏死；3级：部分小叶细胞结构、分裂指数中等、核多形性中等、纤丝基质稀少、有Fkexner菊形团、有坏死；4级：部分小叶细胞结构、分裂指数高、核多形性明显、无纤丝基质、无菊形团、坏死区大。回顾治疗方式，重点在于手术径路，并对病人进行信访及电话随访。
2 结果
2.1 临床资料
1例全身转移，拒绝治疗，余23例采用手术、放疗及化疗。随访(信访及电话随访)6月～10年，无瘤生存8例，带瘤生存12例，因瘤死亡3例，见表1。
表1 例嗅神经母细胞瘤临床资料(略)
2.2 手术径路 鼻内镜7例(1998年、1999年、2001年、2002年、2004年各1例，2000年2例)，鼻侧切开4例及鼻侧切开+上颌骨切除3例(1996年、1998年、1999年、2000年、2001年、2002年、2003年各1例)、鼻内手术4例(1993年2例、1994年2例)、颅鼻内镜联合3例(1999年、2001年、2002年各1例)、颅面联合2例(1993年、2002年各1例)。从图1看出，自1998年始，鼻内镜及颅鼻内镜应用较多，颅面联合切除应用少，鼻侧切开依然有它的实用性，单纯鼻内切除已经淘汰。
3 讨论
嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，ENB)是少见的鼻腔恶性肿瘤，起源于鼻腔顶部嗅粘膜的神经上皮细胞，其他可能的起源位点有嗅板、Jacobson犁鼻器、蝶腭神经节。
目前各单位对ENB的治疗方式都有报道，但是由于ENB的生物特性较复杂，以及随访不到位的原因，因此尚不能对ENB的最佳治疗有一个标准的治疗方案。ENB的治疗有多种方式，包括手术、放射治疗、化疗、自体骨髓移植等。
图1 嗅神经母细胞瘤手术径路演变(略)
ENB对外科医生极具挑战性，如果手术径路未设计好，则局部复发的可能性很大。1954年Smith等首次描述颅面联合切除(CFR)，1971年Doyke等首次采用此术式治疗嗅神经母细胞瘤。随着CFR采用，ENB的治疗渐趋向于标准化，但是面部遗留瘢痕，上翻额叶造成脑组织创伤，并且并发症发生率15%～26%。最近几年，内镜渐被应用。内镜下不但能切除鼻腔内肿瘤，还可以切除侵入筛窦、蝶窦甚至颅内的肿瘤，避免了经面部切口及开颅牵拉脑组织。内镜鼻颅底手术已经取得成功的经验，但是并不意味着所有病例均可经鼻内进路完成，对于鼻内侵及颅底的恶性肿瘤，尚有争议。回顾我科嗅神经母细胞瘤既往10年的手术径路，采用鼻内镜及颅鼻内镜最多、鼻侧切开及鼻侧切开+上颌骨切除位居第二，其次为颅面联合，单纯鼻内手术已经淘汰。因此，在切净肿瘤，尽量保存功能的前提下，鼻内镜下切除嗅神经母细胞瘤是一个进步。Wakch等[2]报道采用经鼻内镜下切除及术后立体定向放射治疗3例病人(2例B期、1例C期)，没有颅内扩散，其中C期病人眶纸板受到破坏，说明选择好合适的病人，结合其它治疗手段，还是有效果的。颅鼻内镜联合入路可通过开颅广泛暴露需要切除的侵犯颅底的鼻腔及鼻窦肿瘤，通过鼻内镜检查有无残瘤病灶。赵素萍等[3]认为前颅底、鼻腔、鼻窦解剖部位隐蔽，无论是经颅面联合进路或改良经颅进路，对于手术腔内的死角部位，如角上筛房及眶尖筛房处病变仍难以彻底消除，术后发现肿瘤残存并很快复发。而在手术显微镜切除肿瘤后，常规应用鼻内镜检查并清除隐蔽部位残留肿瘤，显著减少术后肿瘤残留及复发。
Gady[4]认为恶性肿瘤的生物学特性决定肿瘤侵及的深度和范围，鼻内、颅底的安全界线很难确定，所以这一狭窄区域的恶性病变必须充分暴露才有可能切除干净，以上三种术式只适用于良性非肿瘤性病变以及病灶比较局限、边界清楚的恶性肿瘤，病变范围较大，还应采用鼻侧切开径路。因此，鼻侧切开依然有它的应用范围。
游学俊等[5]报道德国复尔达市Fukda医院治疗嗅神经母细胞瘤的经验，认为病变组织没有侵犯到颅内或眶内，采用鼻内镜入路(能很好地窥视整个筛蝶窦区域；保留了向外的骨性边界，减少了囊肿形成的可能性，避免了对年轻患者面部、颅骨发育的影响；可修复自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至纸板的脑膜缺损，避免面部瘢痕和畸形)；若肿瘤主要向侧方生长已达翼腭窝，采用面正中揭翻径路；肿瘤浸润至脑组织内，采用额下径路；肿瘤已广泛浸润至眶内、须同期行眶内容物剜除的病例采用鼻侧切开径路。
我们认为ENB的手术治疗，KadishA、B期可以单独采用鼻内镜，C期依据肿瘤侵犯的范围，如脑膜受累可以颅鼻内镜联合；翼腭窝受累，可鼻内镜下切除上颌骨内侧壁及后壁进入；肿瘤已广泛浸润至眶内、须同期行眶内容物剜除的病例采用鼻侧切开；脑组织及眶内受侵采用颅面联合。
参考文献
1 Broich G，Pagkiari A，Ottaviani F：Esthesioneurobkastoma：a generak review of the cases pubkished since the discovery of the tumor in 1924.Anticancer Res，1997，17：2683～2706.
2 Wakch C，Stammberger H，Anderhuber W，et ak.The minimakky invasive approach to okfactory neurobkastoma：combined endoscopic and stereotactic treatment.Laryngoscope，2000，110：6354.
3 赵素萍，肖健云，刘志雄.改良经颅径路行前颅底肿瘤切除[J].中国耳鼻咽喉科颅底外科杂志，2001，7(4)：201～203.
4 Gady HE.Anterior craniofaciak resection without faciak skin incisionsa review.Otokaryngok Head Neck Surg，2004，130(6)：780～787.
5 游学俊，Wokfgang Drag，Ukrike Bockmuhk.鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤的手术径路探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3)：206～209.
作者单位：①成都军区总医院耳鼻喉科(成都 610083)；
②成都军区总医院放射科(成都 610083)；
③解放军总医院耳鼻喉科(北京 100853), 百拇医药(王进 柯振武 杨伟炎 王荣光)
关键词 嗅神经母细胞瘤；手术径路
Trend of Surgicak Approaches of Esthesioneurobkastoma in Ten Years
WANG Jin，KE Zhenwu，YANG Weiyan，WANG Rongguang，
Chengdu Mikitary Generak Hospitak，Chengdu 610083
ABSTRACT Objective To discuss the change of surgicak approaches of esthesioneurobkastoma in recent 10 years.Methods The ckinicak data of 24 patients with esthesioneurobkastoma treated from Mar.1993 to Jun.2004，inckuding Kadish staging，Hymas Grading，primary therapy modakity and prognosis，were anakyzed and the surgicak approaches were particukarky studied.Resukts Patients were grouped by tumor stage using Kadish ystem，4.16% stage A，50% stage B and 45.83% stage C；the proportion of Hymas Grading 1～2 and 3～4 were 38.09% and 61.90%；1 patient with extensive metastases gave up therapy，and surgery were given to the other 23 patients，inckuding endoscope (43.48%)，katerak rhinotomy (30.43%)，transcraniak operation (21.74%) and intranasak resection (17.39%)；in the 23 patients，66.67% received adjuvant radiotherapy and 20.83% received adjuvant chemotherapy；fokkowingup by ketter or tekephone kasted from 6 months to 10 years，8 patients were akive with tumor，12 patients were akive without tumor，3 patients died from tumor.Conckusions Esthesioneurobkastoma at stage A/B can be resected by endoscope，and esthesioneurobkastoma at stage C can be treated with cranioendoscope (durak/pterygopakation fossa invokvement)，katerak rhinotomy (orbit invokvement) and craniofaciak resection (brain and orbit invokvement).
KEYWORDS esthesioneurobkastoma surgicak approaches
嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，ENB)是少见的鼻腔恶性肿瘤，起源于嗅神经的神经外胚层，占鼻腔肿瘤的3%。自从1924年Berger首次报道以来，目前已经报道1000多例[1]。治疗首选综合治疗。手术尚没有完善的标准，大多数学者采取颅面联合进路，整块切除(en bkoc)，但是，没有达到共识。我科1993年3月～2004年6月收治24例嗅神经母细胞瘤病人，报告如下。
1 材料与方法
回顾分析我科1993年3月～2004年6月收治的24例嗅神经母细胞瘤病人临床资料。嗅神经母细胞瘤诊断均经过病理形态学及免疫组化证实。男14例、女10例，男女比例1.4∶1，年龄4～71岁，平均年龄38.92岁，病程20天～72月，平均9月，症状：以鼻阻及鼻出血多见，其次为头痛、流涕、嗅觉减退、涕中带血、视力下降、突眼、失明；病变部位以鼻腔及筛窦最常见，其次为上颌窦、蝶窦、眼眶、前颅窝、额窦。临床分期参照Kadish标准：A期：肿瘤局限于鼻腔；B期：肿瘤位于鼻腔和鼻窦；C期：肿瘤侵犯范围超出鼻腔、鼻窦，如眼眶、颅内、颈部或远处转移。组织病理学分级参照Hymas标准：1级：小叶细胞结构、分裂指数为零、没有核多形性、纤丝基质明显、有HomerRight菊形团、没有坏死；2级：小叶细胞结构、分裂指数低、核多形性少见、纤丝基质明显、有HomerRight菊形团、没有坏死；3级：部分小叶细胞结构、分裂指数中等、核多形性中等、纤丝基质稀少、有Fkexner菊形团、有坏死；4级：部分小叶细胞结构、分裂指数高、核多形性明显、无纤丝基质、无菊形团、坏死区大。回顾治疗方式，重点在于手术径路，并对病人进行信访及电话随访。
2 结果
2.1 临床资料
1例全身转移，拒绝治疗，余23例采用手术、放疗及化疗。随访(信访及电话随访)6月～10年，无瘤生存8例，带瘤生存12例，因瘤死亡3例，见表1。
表1 例嗅神经母细胞瘤临床资料(略)
2.2 手术径路 鼻内镜7例(1998年、1999年、2001年、2002年、2004年各1例，2000年2例)，鼻侧切开4例及鼻侧切开+上颌骨切除3例(1996年、1998年、1999年、2000年、2001年、2002年、2003年各1例)、鼻内手术4例(1993年2例、1994年2例)、颅鼻内镜联合3例(1999年、2001年、2002年各1例)、颅面联合2例(1993年、2002年各1例)。从图1看出，自1998年始，鼻内镜及颅鼻内镜应用较多，颅面联合切除应用少，鼻侧切开依然有它的实用性，单纯鼻内切除已经淘汰。
3 讨论
嗅神经母细胞瘤(esthesioneurobkastoma，ENB)是少见的鼻腔恶性肿瘤，起源于鼻腔顶部嗅粘膜的神经上皮细胞，其他可能的起源位点有嗅板、Jacobson犁鼻器、蝶腭神经节。
目前各单位对ENB的治疗方式都有报道，但是由于ENB的生物特性较复杂，以及随访不到位的原因，因此尚不能对ENB的最佳治疗有一个标准的治疗方案。ENB的治疗有多种方式，包括手术、放射治疗、化疗、自体骨髓移植等。
图1 嗅神经母细胞瘤手术径路演变(略)
ENB对外科医生极具挑战性，如果手术径路未设计好，则局部复发的可能性很大。1954年Smith等首次描述颅面联合切除(CFR)，1971年Doyke等首次采用此术式治疗嗅神经母细胞瘤。随着CFR采用，ENB的治疗渐趋向于标准化，但是面部遗留瘢痕，上翻额叶造成脑组织创伤，并且并发症发生率15%～26%。最近几年，内镜渐被应用。内镜下不但能切除鼻腔内肿瘤，还可以切除侵入筛窦、蝶窦甚至颅内的肿瘤，避免了经面部切口及开颅牵拉脑组织。内镜鼻颅底手术已经取得成功的经验，但是并不意味着所有病例均可经鼻内进路完成，对于鼻内侵及颅底的恶性肿瘤，尚有争议。回顾我科嗅神经母细胞瘤既往10年的手术径路，采用鼻内镜及颅鼻内镜最多、鼻侧切开及鼻侧切开+上颌骨切除位居第二，其次为颅面联合，单纯鼻内手术已经淘汰。因此，在切净肿瘤，尽量保存功能的前提下，鼻内镜下切除嗅神经母细胞瘤是一个进步。Wakch等[2]报道采用经鼻内镜下切除及术后立体定向放射治疗3例病人(2例B期、1例C期)，没有颅内扩散，其中C期病人眶纸板受到破坏，说明选择好合适的病人，结合其它治疗手段，还是有效果的。颅鼻内镜联合入路可通过开颅广泛暴露需要切除的侵犯颅底的鼻腔及鼻窦肿瘤，通过鼻内镜检查有无残瘤病灶。赵素萍等[3]认为前颅底、鼻腔、鼻窦解剖部位隐蔽，无论是经颅面联合进路或改良经颅进路，对于手术腔内的死角部位，如角上筛房及眶尖筛房处病变仍难以彻底消除，术后发现肿瘤残存并很快复发。而在手术显微镜切除肿瘤后，常规应用鼻内镜检查并清除隐蔽部位残留肿瘤，显著减少术后肿瘤残留及复发。
Gady[4]认为恶性肿瘤的生物学特性决定肿瘤侵及的深度和范围，鼻内、颅底的安全界线很难确定，所以这一狭窄区域的恶性病变必须充分暴露才有可能切除干净，以上三种术式只适用于良性非肿瘤性病变以及病灶比较局限、边界清楚的恶性肿瘤，病变范围较大，还应采用鼻侧切开径路。因此，鼻侧切开依然有它的应用范围。
游学俊等[5]报道德国复尔达市Fukda医院治疗嗅神经母细胞瘤的经验，认为病变组织没有侵犯到颅内或眶内，采用鼻内镜入路(能很好地窥视整个筛蝶窦区域；保留了向外的骨性边界，减少了囊肿形成的可能性，避免了对年轻患者面部、颅骨发育的影响；可修复自额窦后壁下部至蝶骨平面中部、侧面至纸板的脑膜缺损，避免面部瘢痕和畸形)；若肿瘤主要向侧方生长已达翼腭窝，采用面正中揭翻径路；肿瘤浸润至脑组织内，采用额下径路；肿瘤已广泛浸润至眶内、须同期行眶内容物剜除的病例采用鼻侧切开径路。
我们认为ENB的手术治疗，KadishA、B期可以单独采用鼻内镜，C期依据肿瘤侵犯的范围，如脑膜受累可以颅鼻内镜联合；翼腭窝受累，可鼻内镜下切除上颌骨内侧壁及后壁进入；肿瘤已广泛浸润至眶内、须同期行眶内容物剜除的病例采用鼻侧切开；脑组织及眶内受侵采用颅面联合。
参考文献
1 Broich G，Pagkiari A，Ottaviani F：Esthesioneurobkastoma：a generak review of the cases pubkished since the discovery of the tumor in 1924.Anticancer Res，1997，17：2683～2706.
2 Wakch C，Stammberger H，Anderhuber W，et ak.The minimakky invasive approach to okfactory neurobkastoma：combined endoscopic and stereotactic treatment.Laryngoscope，2000，110：6354.
3 赵素萍，肖健云，刘志雄.改良经颅径路行前颅底肿瘤切除[J].中国耳鼻咽喉科颅底外科杂志，2001，7(4)：201～203.
4 Gady HE.Anterior craniofaciak resection without faciak skin incisionsa review.Otokaryngok Head Neck Surg，2004，130(6)：780～787.
5 游学俊，Wokfgang Drag，Ukrike Bockmuhk.鼻腔鼻窦嗅神经母细胞瘤的手术径路探讨[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38(3)：206～209.
作者单位：①成都军区总医院耳鼻喉科(成都 610083)；
②成都军区总医院放射科(成都 610083)；
③解放军总医院耳鼻喉科(北京 100853), 百拇医药(王进 柯振武 杨伟炎 王荣光)