带来问题 带回答案——第三届中国冠心病介入沙龙亮点聚焦
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由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组及中华心血管病杂志主办的第三届中国冠心病介入沙龙(CISC 2006)于今年6月23~24日在北京九华国际会议中心成功召开。来自全国30个省、市、自治区的669名会员[每年独立完成经皮冠脉介入治疗(PCI)手术超过50例者]参加了会议。
沙龙保持其“以病历讨论为主,着重解决临床实际问题”的一贯风格,今年围绕“ACS及血栓相关问题”、“慢性闭塞病变”、“分叉病变和桥血管病变”及“冠脉介入诊疗相关并发症”等4大主题展开了讨论。本届会议共收到来自全国各地的临床病例112份,其中46份具有代表性的病例参加了沙龙会议的现场讨论,并有25次中心发言。会场气氛热烈,经过会员们的讨论和点评专家的总结,会员们对每一主题都形成了一定的共识。
ACS及血栓相关问题
1. 强化降脂治疗能使斑块消退吗?
, http://www.100md.com 胡大一教授指出,使用他汀类药物降脂治疗已经被证明可以使斑块消退,但是强化降脂的概念对国内病人而言,不一定需要接受阿托伐他汀80 mg治疗,而是意味着采用达标策略,即对于急性冠脉综合征(ACS)合并糖尿病的病人,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)降低30%~40%可以达到控制病情的目的,降低大于50%可以起到逆转斑块的作用。
2. 强化降脂治疗现实的临床问题
沈卫峰教授总结说,早期检测病人并进行危险度分层以确定高危病人是第一步;对高危病人给予强化降脂治疗,使病人尽早达到LDL-C降低的目标是第二步。通过这两步走,国人强化降脂治疗的效果终会迎来长足的进步。
3. 目前常用的血栓抽吸装置的特点
马根山、王禹和刘文娴等教授通过典型病例介绍了Diver-CE的器械特点和临床应用效果,一致认为,该装置简单,操作方便,可应用外接注射器手动抽吸。宋现涛博士结合自己的经验认为,X-Sizer对急性心梗PCI术中去除血栓,改善血流具有一定价值。但王乐丰教授指出,现有的国外大多数临床研究均提示,病人应用上述装置的长期随访结果为中性,目前尚缺乏大规模的临床循证医学证据。
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慢性完全闭塞病变
1. CTO病理学纤维帽理论有利于手术操作
何奔教授认为,慢性完全闭塞病变(CTO)病理学纤维帽理论的出现,使大家对处理CTO病变有了新的认识,根据该理论,病变的头尾两端都有较硬的纤维帽,所以导丝通过时应该有突破感,在病变之中行走时应该有摩擦感,这种手感也可以作为判断导丝在真腔的又一依据。
2. 如何使用“逆行导丝技术”?
“逆行导丝技术(Retrograde)”是通过逆行造影,操纵引导导丝从侧支循环血管逆向进入闭塞段远端,同时操纵另一根引导导丝顺向从闭塞段近端进入真腔的技术。但钱菊英教授特别指出,选择这种技术前,要从病变的解剖结构上进行分析,只有在顺行造影时不能很好地看见前向血流,同时侧支循环为闭塞远端提供了充分逆供的情况下,才能让此技术“英雄有用武之地”。
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3. 超滑导丝应用的特点
超滑导引导丝表面有亲水涂层,所以摩擦阻力较低。葛均波教授指出,在CTO病变手术中,超滑导丝只要能通过纤维帽,操作者就会比较容易找到真腔。在对导引导丝尖端的塑性上,葛教授建议,成形半径宜小不宜大,弯度不宜超过所进入血管的直径。如成形半径大则前向力被分解,导丝不易前行,且容易损伤血管壁,同时术者操控不易调整方向。
4. 缠绕型导丝的应用优势
韩雅玲教授认为,缠绕型导引导丝善于处理复杂的CTO病变。缠绕型导引导丝以其独特的三位一体结构,在CTO病变的处理中独具优势。首先,这种导丝的最大特点就是硬,其头端适于穿透坚硬的纤维帽;其次,因为其连体的结构,所以具有1∶1的扭力,操控性很好;第三,这种导丝的最尖端能让术者在操控时体会到摩擦感,这种感觉有助于术者判定导丝是否在真腔。韩教授特别强调,尖端比较坚硬的缠绕型导引导丝是一把双刃剑,在穿透病变的同时也容易穿透血管导致穿孔等并发症。因此她建议,对于初次做CTO病变的术者,应先从尖端硬度相对较小的导引导丝开始。
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5. 导引导丝的选择原则
超滑导引导丝特别适用于以下CTO病变:①闭塞段近端无边支开口,病变长度<20 mm,血管闭塞残端呈鼠尾状;②闭塞段有弯曲的病变;③闭塞段近端及远端扭曲重的病变。
缠绕型导引导丝特别适用于以下CTO病变:①血管残端呈齐头的病变;②闭塞段近端有分支开口的病变;③闭塞段长度>20 mm;④闭塞时间>6个月等。
葛均波教授和韩雅玲教授在总结时都强调,无论是超滑导引导丝还是缠绕型导引导丝,在处理CTO病变时各有其优缺点,究竟选择哪种导丝,应根据具体的病变特点进行具体分析。
分叉病变和桥血管病变
1. 分叉病变的PCI:单支架还是双支架?
会员们经过讨论后一致认为,对于大部分分叉病变,建议应用单支架。在某些具体情况下也会采用双支架置入,此时常用的技术包括改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或挤压支架等,采用双支架置入时建议行完全成功的双球囊对吻扩张以降低再狭窄率。
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2. 分叉病变的处理
分叉病变之所以成为目前的一个热点,是因为在处理方法上还没有定论。目前的临床实践表明,即使使用药物洗脱支架(DES),分叉病变仍缺乏理想的支架策略。尽管分叉病变置入DES的即刻成功率较高,但远期效果仍不理想。对于分叉病变,什么才是最好的处理方法,仍需要进一步探索。
3. 桥血管病变PCI:选择原位血管还是桥血管?
陈韵岱教授针对讨论的病例作了如下评述:
◆对于桥血管病变,首先应该借助于各种可能的技术手段如负荷试验等明确引起临床症状、心肌缺血的主要血管,强调解决主要的临床问题。
◆确定主要病变血管后,应尽可能进行自身冠脉PCI。原因在于,自身冠脉PCI成功率高,临床获益大,同时有桥血管的保护作用,手术相对安全。一般认为,DES治疗的效果要优于普通金属支架,尽管目前还没有长期预后的临床证据。
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◆静脉桥血管退行性病变时斑块脆、大,富含组织碎片和胆固醇,血栓负荷重,且静脉壁薄,应密切关注无复流和穿孔,对于无复流高危患者,推荐使用远端保护装置及血栓抽吸导管,除外自身和桥血管慢性完全闭塞病变。无复流现象的药物治疗,首选血小板糖蛋白Ⅱa/Ⅲb受体拮抗剂,溶栓的临床疗效不肯定。建议关注经综合评估患者的临床资料,确定高危患者,以进行针对性预防。
冠脉介入诊疗相关并发症
1. DES术后晚期血栓形成的可能机制
点评专家根据讨论的病例总结认为,支架晚期血栓形成确实与支架贴壁不良有关,导致贴壁不良的原因可能包括过敏和炎症等因素。高压球囊扩张是一种可供考虑的处理方法,尽管目前尚无统一明确的结论。此外,长期的抗血小板治疗也非常重要。大多数专家认为,支架内延迟晚期血栓形成是比较重要的并发症。最近,国外研究显示,裸金属支架和DES对冠心病治疗的长期预后并无显著差别,其原因主要在于,对置入DES的患者其后期的抗凝抗血小板治疗不积极。
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2. 如何预防DES术后晚期血栓形成?
霍勇教授认为,首先应对延迟晚期血栓形成有清晰的认识,可以采取综合措施预防和治疗延迟晚期血栓形成,如正确的抗血小板治疗,应用其他类型支架,或选择其他的药物涂层等都是有效的预防方法。
3. 目前该如何认识心肌桥?
葛均波教授指出,心肌桥在舒张期也会使冠脉发生狭窄,改变了心肌桥只在收缩期压迫冠脉的看法。心肌桥本身可有心电图的ST段改变和T波低平倒置等缺血样改变。在冠脉造影时心肌桥的特征性表现是所谓的“挤奶效应”。需要指出的是,要注意所谓的“类肌桥”现象,多见于急性心梗时。血管内超声也有特征性表现,即“半月征”多普勒,冠脉血流显像可见特征性的舒张早期指尖征和舒张中晚期峰—坪征,近段冠脉内血流的矛盾流动也属于特征性变化。
4. 冠脉穿孔的发生原因和机制
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陈绍良、黄岚及王乐丰等教授总结认为,冠脉穿孔的发生原因和机制主要与病人的血管条件较差和病变较为复杂,如严重钙化病变、CTO、分叉病变、严重迂曲及成角病变等有关,也与术中操作和器械选择不当有关。
5. 如何预防术中冠脉穿孔?
陈方教授就术中冠脉穿孔阐述了4点预防措施:①术中增强指引导管支持,并逐渐增加导丝硬度以及在通过病变后换掉硬导丝;②保证导丝在管腔内,导丝通过病变后头端应能顺利前进,并且头端旋转自如;导丝通过病变后头端前进受限制提示其在内膜下行走,应回撤并重新放置导丝;③确定导丝在管腔内后才可进行球囊扩张,若不能确定,应回撤导丝通过球囊轻轻注射造影剂,造影剂滞留提示导丝和球囊进入假腔,应重新放置导丝和球囊;④对于钙化病变,球囊在扩张时从最小压力始逐渐增加压力。
本届沙龙的另一亮点是,吕树铮教授公布了由他牵头组织的“2005年度中国PCI登记调查(Registry Of PCI In China,ROPIC)”的结果。据不完全统计,2005年度,中国大陆30个省、市、自治区、直辖市共726家医院完成了94960例PCI手术(与2004年相比,增加了近1倍),占全球PCI术总数的4%左右。其中,北京市、上海市、山东省、辽宁省及陕西省5家省市完成PCI的例数分别占总数的20%、8.9%、7.6%、6.1%及6%,其他25家省市占51.4%。全国2005年完成3000例以上手术的医院有2家,1000~2000例的医院有5家,约50%的医院年PCI术例数在100例以下。
作为CISC的秘书长,吕树铮教授总结指出,CISC从最初的238名会员在3年内发展到669名,显示出我国从事冠脉介入治疗的医生队伍越来越强大,也说明了中国冠心病介入事业正在快速稳定地发展,他希望CISC能成为“精英汇聚、高处相逢”的平台,为我国冠脉介入事业的规范和健康发展作出贡献。, 百拇医药