肩难产的助产体会
胎头娩出后,胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方,用常规助产方法不能娩出胎儿双肩者称为肩难产。其原因主要与巨大儿有关，发生率不高，但是较难预测，一旦胎头娩出而胎肩无法娩出时，无经验的助产者易手足失措，造成母婴并发症。其中，新生儿并发症包括新生儿窒息、骨折及神经损伤；产妇并发症包括产后出血和软产道损伤。所以，正确认识和处理肩难产是降低围产儿并发症的重要措施。
1 临床资料
选择2005年1月～2006年5月860例临床观察住院分娩病例，其中初产妇580例，经产妇280例。年龄<30岁456例，30～35岁342例，>35岁62例。阴道分娩巨大儿12例,发生肩难产2例,发生率为16.7%。本组12例，均行会阴侧切术，其中产钳1例，自然分娩11例。新生儿最高体重4600g，1例新生儿1min Apgar评分7分，5min 9分，另1例1min Apgar评分6分，5min 8分，产妇无并发症发生。
2 体会
2.1 详细询问病史，及时发现与肩难产有关的因素 如巨大儿、妊娠合并糖尿病、孕妇肥胖、过期妊娠等。巨大儿的发生主要与遗传、产次、营养、孕妇患轻型糖尿病及过期妊娠有关。在孕期保健中，应监测胎儿生长发育情况，指导合理营养，筛查孕妇有无糖尿病及避免过期妊娠，以减少巨大儿的发生。对有上述病史的孕妇，临床要引起高度重视，以防肩难产的发生。
2.2 产前诊断 产前应正确估计胎儿大小，以便选择适当的分娩方式。主要根据孕妇宫高、腹围(排除腹壁厚度、羊水多少的影响)，结合B超显示的胎儿双顶径大小、股骨长、羊水平段综合考虑。估计胎儿体重≥4000g者宜行剖宫产术(排除骨盆明显宽大者)。正确测量骨盆出口大小。
2.3 严密观察产程进展，适时正确处理 巨大儿虽不是剖宫产的绝对指征，但作为相对指征却越来越突出。对诊断巨大儿却又不愿首选剖宫产的孕妇，可适当试产，当产程进展顺利，胎头自然娩出后，肩娩出多不会出现困难。在阴道助产娩出胎头者，应高度警惕肩难产的发生。如果在试产过程中出现产程延长、产程进展缓慢，头盆不称等，应当机立断选择剖宫产术，不应勉强经阴道分娩。特别是巨大儿伴产程阻滞者切忌冒险做困难的阴道助产。
2.4 提高助产技术及技巧 助产人员应正确掌握各种难产、助产手法和适应证，避免困难的阴道助产。第二产程中，正确指导产妇应用腹压，熟练掌握分娩机转，避免在宫缩间歇娩肩。一旦发生肩难产，助产人员必须镇定，通常采用以下措施助产：(1)屈大腿法：即在助手的帮助下,使产妇的双侧髋关节向腹部高度屈曲,使大腿贴近腹部。该方法并没有改变母亲骨盆的径线，而是通过耻骨联合的冠状位转动，使骶骨和腰椎之间的角度变平，骨盆的入口平面与产力的方向更加垂直，胎儿的后肩很容易越过骶骨岬而进一步下降，前肩常随着后肩的下降而下降[1]。(2)Wood旋转法[2]：即用两个手指在后肩的前面施压使其转动，使双肩径在骨盆斜径上娩出。由于Wood旋转法使胎肩外展，实际上增加胎儿的双肩径，后来又出现了Rubin法和反向Wood旋转法，即手指的压力加在后肩的后面，引起胎肩内敛，从而减小胎儿的双肩径。(3)适当地牵拉旋转胎头，耻骨上加压，协助前肩入盆。(4)将胎头向上拉，使胎儿后肩进入骶骨窝后向下拉胎头，同时在耻骨联合上加压。(5)术者向下轻拉胎头，助手一手固定宫底，另一手在耻骨联合上加压，使前肩入盆，然后由助手用双手在宫底适度加压，术者向上向后牵拉胎头，协助后肩娩出。一般肩难产经以上处理后都能娩出。故在临床工作中，助产士应尽早识别和熟悉肩难产的各种危险因素及处理措施，以减少母婴并发症，降低围产儿病死率，努力提高产科医疗质量。
[参考文献]
1 刘恩令.肩难产的好发因素及处理对策.中国优生与遗传杂志，2002，10(5)：77-79.
2 Patrick S, Ramsey MD, Kirk D, et al. Shoulder dystocia. J Reprod Med,2000,45(2):85-88.
作者单位： 321000 浙江金华，金华文荣医院
(编辑：杨 熠), 百拇医药(盛秀春)
1 临床资料
选择2005年1月～2006年5月860例临床观察住院分娩病例，其中初产妇580例，经产妇280例。年龄<30岁456例，30～35岁342例，>35岁62例。阴道分娩巨大儿12例,发生肩难产2例,发生率为16.7%。本组12例，均行会阴侧切术，其中产钳1例，自然分娩11例。新生儿最高体重4600g，1例新生儿1min Apgar评分7分，5min 9分，另1例1min Apgar评分6分，5min 8分，产妇无并发症发生。
2 体会
2.1 详细询问病史，及时发现与肩难产有关的因素 如巨大儿、妊娠合并糖尿病、孕妇肥胖、过期妊娠等。巨大儿的发生主要与遗传、产次、营养、孕妇患轻型糖尿病及过期妊娠有关。在孕期保健中，应监测胎儿生长发育情况，指导合理营养，筛查孕妇有无糖尿病及避免过期妊娠，以减少巨大儿的发生。对有上述病史的孕妇，临床要引起高度重视，以防肩难产的发生。
2.2 产前诊断 产前应正确估计胎儿大小，以便选择适当的分娩方式。主要根据孕妇宫高、腹围(排除腹壁厚度、羊水多少的影响)，结合B超显示的胎儿双顶径大小、股骨长、羊水平段综合考虑。估计胎儿体重≥4000g者宜行剖宫产术(排除骨盆明显宽大者)。正确测量骨盆出口大小。
2.3 严密观察产程进展，适时正确处理 巨大儿虽不是剖宫产的绝对指征，但作为相对指征却越来越突出。对诊断巨大儿却又不愿首选剖宫产的孕妇，可适当试产，当产程进展顺利，胎头自然娩出后，肩娩出多不会出现困难。在阴道助产娩出胎头者，应高度警惕肩难产的发生。如果在试产过程中出现产程延长、产程进展缓慢，头盆不称等，应当机立断选择剖宫产术，不应勉强经阴道分娩。特别是巨大儿伴产程阻滞者切忌冒险做困难的阴道助产。
2.4 提高助产技术及技巧 助产人员应正确掌握各种难产、助产手法和适应证，避免困难的阴道助产。第二产程中，正确指导产妇应用腹压，熟练掌握分娩机转，避免在宫缩间歇娩肩。一旦发生肩难产，助产人员必须镇定，通常采用以下措施助产：(1)屈大腿法：即在助手的帮助下,使产妇的双侧髋关节向腹部高度屈曲,使大腿贴近腹部。该方法并没有改变母亲骨盆的径线，而是通过耻骨联合的冠状位转动，使骶骨和腰椎之间的角度变平，骨盆的入口平面与产力的方向更加垂直，胎儿的后肩很容易越过骶骨岬而进一步下降，前肩常随着后肩的下降而下降[1]。(2)Wood旋转法[2]：即用两个手指在后肩的前面施压使其转动，使双肩径在骨盆斜径上娩出。由于Wood旋转法使胎肩外展，实际上增加胎儿的双肩径，后来又出现了Rubin法和反向Wood旋转法，即手指的压力加在后肩的后面，引起胎肩内敛，从而减小胎儿的双肩径。(3)适当地牵拉旋转胎头，耻骨上加压，协助前肩入盆。(4)将胎头向上拉，使胎儿后肩进入骶骨窝后向下拉胎头，同时在耻骨联合上加压。(5)术者向下轻拉胎头，助手一手固定宫底，另一手在耻骨联合上加压，使前肩入盆，然后由助手用双手在宫底适度加压，术者向上向后牵拉胎头，协助后肩娩出。一般肩难产经以上处理后都能娩出。故在临床工作中，助产士应尽早识别和熟悉肩难产的各种危险因素及处理措施，以减少母婴并发症，降低围产儿病死率，努力提高产科医疗质量。
[参考文献]
1 刘恩令.肩难产的好发因素及处理对策.中国优生与遗传杂志，2002，10(5)：77-79.
2 Patrick S, Ramsey MD, Kirk D, et al. Shoulder dystocia. J Reprod Med,2000,45(2):85-88.
作者单位： 321000 浙江金华，金华文荣医院
(编辑：杨 熠), 百拇医药(盛秀春)