赵继宗：微创神经外科的状态
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2006年8月19日
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赵继宗：各位领导、各位同仁大家好!下面我介绍一下关于微创神经外科的状态。
2002年卫生部有一个计划，科研成果向西部推动，我们也参加了这项工作，目前开展的微创神经外科已经遍布了全国决大多数地区，上个月我到黑龙江省年会也讲了这方面的内容，也听了他们的报告，我觉得是出乎我的预料，因为9月份在北京要开第六届神经外科年会，就这个课题我也做了一些准备，也是受黑龙江的启发。因为我所讲的内容在黑龙江省的报告他们都有报告，这是我始料未及的。
在国内开发的微创神经的单位，现在有500家医院都能开展，仅仅也就是4、5年的时间，应该说发展还是很快的。下面介绍一下关于胃肠神经外科，应该说微创神经外科是在上世纪80年代开始在外国建立起来的，像其他的科室是相一致的，相对其他科室学科来讲我们是发展比较慢的，为什么呢？因为脑外科的发展是需要一些设备和调整的，下面我还会具体讲话讲到。这个发展有两个基础，进入上世纪80年代以后对脑功能不断的深入，这样就有机会了解关于神经功能的信息。第二非常关键的技术就是导航技术，其他科讲的大多数都是内径，他们是以径字为主，但神经外科我会说到不是以镜为主，所工作的范围很狭小。导航确实开拓了一个新的局面。但是在我国存在两个问题，一个是这些设备都非常贵，第二个问题，单纯用导航来定位缺损还很高，所以我们就会进一步在这个基础上推进神经外科的发展，比如说我们对脑认识，比如说这是个功能磁共振，左侧我们叫布鲁卡区，这是 我们的语言中枢，这是100年前认识到这个区，但发展到今天我们发现这个区还有更细的分工，比如说圆圈的红的是英文和中文的翻译中枢，这个方块的是英文和西班牙语言德国翻译中枢，我们得到了新的信息，使得神经外科在手术过程中有更多的保障。
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为了保证病人的功能，现在有非常强有力的设备作为支持，这个磁共振叫手术磁共振，我们知道做磁共振的时候病人推进去做检查通过片的来诊断，但是手术磁共振不是一个单纯的诊断技术，这个医生在机器底下做手术，坐到那儿可以随时随地在磁共振中检查，使之有一个保障。另外这有大量的设备，这是射精外科的一个手术，这是来掌握射精内镜的一个支架，这个支架的价钱就是40万美元。为什么说我国开展这个是有困难呢？因为它需要大量的设备，这个目前这个设备在全球只有4台，德国、美国、日本、英国各有一台，中国还没有引入。
这是德国发明或者他们的一个新手术空间，脑子的单元，实际上是以磁共振为基础，电视墙可以把脑子神经系统的疾病通过这个系统展示出来，而且在这个环境下做手术和复查，这是德国在2003年发明的这么一个设备，目前也是只有德国在用。
我们的开展工作在国内已经有五年左右的时间，99年到现在为止，5、6年的时间，2004年总结了我国的经验，出版了一本书叫做《微创神经外科学》，下面我从四个方面了解一下微创射精预科。
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先介绍一个技术平台，首先我们应该知道理念是要变化的，微创主要包括内科系统，但主要是外科系统，微创现在并没有一个明确的定义。作为神经外科有三个定义，原来是一个定义，一级保护主要是不要动哪个地方，比如说脑干不能动，视差神经不能动，只是一个解剖结构的保护。现在有二级、三级保护，保护病人的神经功能。三级保护，就是人性化的，要考虑到病人的容貌。
从过去单纯的切除病灶第一到现在保留恢复功能第一，比如一个肿瘤病人是能够走进医院做手术，出院把病人做成了一个植物人，抬着担架出去，作为病人很痛苦，病人和家属相当不满意；但是因为没有死，所以医生很自豪，认为我做了多少神经手术没有一例死亡。这是一个根本理念的改变，是从上个世纪50年代以前到现在为止一个经典的改变，到保留恢复病人的功能。神经外科的病人来只是耳鸣，做完手术不仅耳聋了还毁容了。
这是80年代的时候做的手术，这个一点也不夸张，一直都是这样做的。这是80年代做的颅骨下去了，现在做的手术完成后已经看不出来了。
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这是经典神经外科，这是拍自2000年的照片，我们把这种开切口叫做“二郎神切口”，这在欧洲早以不存在了，而我国80年代那时候是普遍存在的手术形式。
神经功能的平台一个是脑电图，一个是皮层诱发电，一个是视神经通路。定位的有神经内径，有超声波还有术中的照映。如果在整个通路上做手术的话，我们用视神经的检测就能保证手术后病人视力不受到损失。这是超声波更好的定位病灶，大家知道脑子是圆的，如果深部病变脑子表面后看不见，经典的就是把一些部位切了，而现在用超声波技术来做这种手术。这个情况在80年代之前都是这样，甚至写入到报告之中，比如把1/3小脑切除。但是如果现在还这样的话，那就是犯错误了。
术中导航，导航中最大的缺点是漂移，开刀的过程中由于切的不是实际的影象，解决这个问题超声波能够解决这个问题。这是沈部的血管瘤，你可以利用超声波切一个很小的口把这个切除。
手术中的DSA，过去做完手术后一周以后做复查造影，问题是如果没有做好过了几年以后还要做手术，造成了病人的负担，现在的技术可以使之一次完成。计算机三维成型颅骨修补手术，过去用有机玻璃，后来用钛钢板，但是由于很硬，很难使之跟脑子的形状相符合，目前的方法先做个CT，先建模，就冲出一个钛钢板，跟缺损的形状完成一致，术中很一致的固定在头颅上，术后效果很好。
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下面说一下开颅，一般群众对开颅有畏惧的感觉，这也是正常的，大家知道传说三国曹操中风很严重，华佗说我得给你把脑袋打开，为了这个曹操把华佗害死了。直到今天为止人们对开颅都有恐惧，微创手术改变了开颅的方法，主要有三个方面。一点入路，现在的开颅是从眉骨开始做，看图片这是做以前这是做以后。
这是以后我们开两的一点入路，做完以后刊布出来了。中国有一切非常大的陋习，就是剃头。在国外是用哪剃哪，但是在我国包括我们医院全部都是找一理发师把头发剃干净，全成和尚、尼姑了。这是不符合外观要求，另外从无菌的角度也是不符合的。大家知道90年代以前有一句话“开脑袋的不如卖茶蛋的”，这就是从外科传出来的。剃头的他根本不知道什么卫生不卫生，剃破了怎么办？即使没有破，第二天新长出的的头发茬也比在手术室里现剃的细菌要多得多。国外常规是这样剃头，我们做的工作近五年才有个别这样做。
中国有一种随众的思维，所以从病人方面推广也比较难，比如前一天跟一位女同志说好了不给你全剃掉，她也同意，而且也美观。而第二天他看到手术室中全部都是剃光了的病人，她说不行也要全剃了。
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再一个个体化的微骨窗入路，现在是哪有病开哪，现在却不是，病在这儿就开一个轻微口。
这个病人也是，19岁一位女性，做个直接口，这也是完成了。
每个病人他的病不一样，位置不一样，根据他的情况，而不是说统统就这么做。
另外，过去一切在额就把额部切了，脑干就把小脑切了，过去就一点不敢切，中央区不敢切；而现在是通过脑沟入路，确定不同的功能位置，把这个沟突出暴露出瘤。
通过这个录像可以看到切开这个沟报出病变，大家可以看出除了沟有变成，脑部没有改变。
这个病人是我们一个重要电台播音员，在播音的过程中突然间断几秒钟，他自己不知道，做了检查受了领导的批评，但他后来开车总是往左边的路边撞，发现不对劲，后来他做了检查查到了有病态，但他要求医院说手术也可以，但我还要恢复播音的功能，这个要求可就大了。通过我们的手术到现在已经三年了，现在还很好。
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神经内镜下的手术，刀口是你医生给病人的签字，好了记你一辈子，这个口子是哪哪个医院哪个大夫做的，不好了也给你做的记录，这个手术就是哪哪个医院哪哪个大夫做的，所以这不是像我们有些医生的不就是口子大点小点的问题嘛。对于神经外科来说，为什么有些病人之前没有抽风没有癫痫，但是术后有了这些症状？就是手术的切口太大，造成了术后的癫痫。下面介绍一下神经外科内镜，它和腹部外科跟妇产科的内镜没法比，也就是说他的工作领域很小，因为腹腔镜做手术的时候受到是把腹腔充气打起来，两个镜子操作，可以做结扎、缝合、止血全可以。而在脑子中这是不可实现的，单独能干的事情没有多少，单独用神经内镜做手术没有多少，现在德国的一个大夫开始试着用内镜夹内径瘤，到现在为止也是只有个案。
这是看到的导水管，可以看到视间孔，可以看到中板，这都是他的长处。但是它能做到的却不多。
这是在这儿做了一个动脉瘤，这个造影看到的动脉瘤很小，我们也仅仅做了三例，因为这个难度实在是太大了，不是很容易掌握的。
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下面说一下导航，我国有导航的单位有40家医院，因为这个东西很贵，要购置很困难，还有一个很大的问题，就是不准收费，这个东西买100多万美元，然后让医院不准收费，这也限制了他的发展。应用的原理就是把磁共振项输进去，重新建立个立体的图象，就是把两维变成三维的，这样可以根据割缺点手术路入，和手术进展到哪。
同时它还可以做臂助垂体瘤，导航下可以检测操作的工具到什么地方了，做这个最大的威胁就是两侧有颈侧动脉，一旦碰到就很危险，C型比最大的问题在这儿，导航就可以确定位置，使得工具不偏离。
还有就是可以用在脊髓脊柱上，导航现在在骨科应用应该说目前还没有开始，但导航的设计是为骨科设计的，现在骨科用的椎板、钉子很多，打钉子的时候如果轧到，就麻烦了。。国外骨科大夫100%全部都用，但是我们国家到现在还没有用，认为经验比技术有用。
这是我们做的神经外科用导航做的位置，然后是环针畸形做的一个导航。
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下面给大家介绍一下，这是一个新的东西，就是目前国际上领先的，就是功能定位影像引导。脑子长瘤子也好，有病灶也好，在切的过程中，如果造成纤维的损害，同样有偏瘫。我们在导航下把纤维的成像和瘤子的影像在一起，避免这个损害。
目前我们和中国科学院生物力所来研究语言和视觉功能定位，实际上中国人的语言中枢具体在什么地方可能还需要探讨。所以我们做这方面的研究，比如说(如图)红色的是语言功能，蓝色的是手指的功能，黄色的是舌头的功能。在做手术的时候，就是方块代表语言，三角代表舌头，切除的时候，范围尽量缩小，不要损伤功能区。半年以后检查，功能没有什么损害。
我们现在的这些特殊设备(如图)，最大的问题就是费用太贵了，这些设备都是去磁的，包括静脉针，包括输液架的，这个费用是我国还无法承担的。到目前为止，微创手术完全了2000多例，也获得了北京市的科技进步一等奖。
今天我给大家解说的就是这么几个内容，一个是微创神经外科平台，第二个微骨窗，第三个是创新的东西，就是术中的磁共振，来保障不损害病人的功能区。谢谢大家!
孙革新：赵教授给我们讲了微创神经外科学的现在和未来，据我们了解现在全国各个医院都在开展，但是开展的还是不够，我们想尽量减少病人的伤害。让我们再一次感谢赵老师给我们带来很好的演讲，谢谢!, http://www.100md.com