巴西防控艾滋病启示录
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自1981年首次发现艾滋病毒以来,其在短短的二十余年间以惊人的传播速度和致死率证实了其世纪瘟疫的破坏力。截至2005年底,全球已有近4000万人感染艾滋病,我国现有感染者也已超过65万。
2006年8月13日至18日,第十六届世界艾滋病大会在加拿大多伦多举行,来自170余个国家和地区的各界人士以“行动之时”为主题,共同商讨并交流了艾滋病防控大计。许多发达国家已有了较好的艾滋病防控体系,和我国同属发展中国家的巴西在这方面取得了令世人瞩目的成绩。但任何事情都有其两面性,巴西也有他们的困惑,本文将巴西的经验和面临的问题简单介绍如下,希望人们能从中获得一些启示。
1996年对巴西的艾滋病患者而言是难忘的,在这一年,可大幅延长艾滋病感染者寿命的鸡尾酒疗法问世,同年,巴西政府开始向全部需要接受治疗的艾滋病患者提供免费抗逆转录病毒治疗,这使该国患者无需再为每年1.5万美元的治疗费发愁。1992年世界银行曾估计,到2000年巴西艾滋病的感染人数将突破120万,但经过巴西政府和人民多年的不懈努力,截至2005年,巴西实际感染艾滋病的人数只有62万。
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巴西艾滋病防控模式
政府重视
巴西在抗击艾滋病方面取得的成就与其政府对艾滋病防控的重视是分不开的。1983年,当时的军政府就建立了艾滋病防治计划。1988年,巴西新政府又修订宪法,宣布“获得医疗保健是每位国民的权利”,并于1990年开始将机会性感染和性传播疾病的防控纳入国家健康服务计划。
社区动员
巴西以社区为基础开展扎实有效的社会及社区动员,并通过透明民主的方式加强政府与民间组织的合作,促进地区间的知识共享,加强对公共政策的监督检查。为改善易感人群的检查和治疗条件,政府对向患者提供咨询和治疗的人员进行了良好的培训,并组织志愿者参与抗击艾滋病的运动,这不仅帮助了患者,也培养了健康人的关爱之心和对艾滋病防治的认识。
全方位宣传
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巴西在全国范围内大力宣教艾滋病防治知识,电视、广播和报刊等各种媒体都把宣传艾滋病相关知识和自我保护的重要性作为头等大事。诸如狂欢节这样一些重大的节日期间成为宣传的重点时间,在公交车、购物中心等公共场所到处都有提醒使用安全套的宣传牌和宣传品,政府还通过酒吧向人们发放安全套。性工作者组织与各地的卫生管理部门共同宣传使用安全套,并发放安全套。这些宣传活动的开展,使安全套的使用率大大增加。据统计,2001年有74%的商业性性从业人员与嫖客使用安全套,这使得女性感染艾滋病的比率一直维持在6%的较低水平。1998年时,巴西有24%的16~65岁成年人规律地使用安全套,而到2005年这个比率增至35%。
另外,2002年,巴西政府组织著名运动员及娱乐届知名人士等进行宣传,推动全民接受人类免疫缺陷病毒(HIV)检测。这次活动使巴西全国约20%的性服务人员接受了检查,约1/3的感染者知晓了自己的病情,17万人接受了政府资助的治疗。而在所有发展中国家,了解自己罹患艾滋病的人数仅占这些国家全部感染者的10%,接受治疗的人数比例也仅有7%。
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通过政府有力的宣教活动,巴西大众已不再把艾滋病看作是受歧视的污秽疾病。人们开始认识到,治疗是每位艾滋病患者应享有的权力,更多的巴西人也愿意接受HIV的检测,患者也更愿意主动接受治疗。
阻断传播
巴西在高危人群中实施了针头和注射器替换计划。2004年该国的调查显示,76%的注射吸毒者已不再使用公用针头和注射器,由注射器造成的感染率也因此大幅下降。2003年的毒品使用者仅占新增感染者的10%,而1993年这个数字为28%。巴西在监狱内的犯人中也开展这一计划,这在所有国家中属于先行者。
抗HIV药品国产化
除了法律法规的保障和力求改变人们对艾滋病认识的全民教育外,巴西抗击艾滋病经验里最突出的部分便是仿制专利药品。早在1971年,巴西政府就制定法律,允许国内的制药企业仿制国际上有专利保护的抗HIV药品。直至1996年,巴西的新法律(第9.279/96号法律)才开始保护那些1996年之后在世界范围内享有专利保护的抗HIV药品。依据这项法律,1996年以前申请专利保护的药物齐多夫定、去羟肌苷、司他夫定、拉米夫定、奈韦拉平、茚地那韦,以及齐多夫定与拉米夫定合成产品(AZT+3TC)等药品仍可在巴西合法生产。在目前国际上通用的17种抗逆转录病毒药物中,巴西自主生产的就有7种,占本国18万患者免费用药的20%。在购买专利药品时,巴西政府也是竭尽全力压低价格,去年,巴西与11个拉美国家签署协议,降低了26种抗逆转录病毒药物的价格。上述这一系列措施仅在1996-2004年间便为巴西政府节省了22亿美元的经费开支,从而使更多患者能得到有效的诊治。
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亟待解决的问题
目前摆在巴西面前最大的障碍就是世界贸易组织的专利条款,即与贸易有关的知识产权协议(TRIPS)。知识产权保护的转让分自愿许可和强制许可两种,专利权持有方可通过发放自愿许可允许其他药厂生产其专利保护药品,但如果专利持有方不允许其他无专利药厂生产专利保护药品,后者就只能通过法院裁决获得强制许可后才可生产专利药品。要获得药品生产的强制许可必须有充足的法律依据,比如某种疾病出现了无法遏制的紧急情况,而在巴西尚未出现这种情况。为缩减进口带来的巨大医疗经费开支,近年巴西政府表示要使用强制许可,但鉴于这可能破坏国际间的贸易关系,且世界上仍无一国家破此先例,巴西尚未也没有打破这个规定。
除了TRIPS的限制外,巴西在艾滋病防控方面还有许多亟待解决的问题:
耐药率增加
患者接受抗逆转录病毒治疗的时间越久,病毒发生耐药的可能性就越大。随着免费救治的普及,巴西艾滋病患者表现出的耐药问题越来越普遍。该国2005年有报告指出,88%的患者对胸腺嘧啶核苷类似物耐药,54%的患者对非核苷逆转录酶耐药,58%的患者对蛋白酶抑制剂耐药。其中对两种和三种药物同时产生耐药的比率分别为42.9%和47.5%。
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治疗费激增
艾滋病治疗策略不断变化,治疗费也因此持续攀升。目前摆在巴西艾滋病防控工作面前最大的障碍就是节节攀升的进口药品价格,今年该国防治艾滋病的资金预算中有80%用于购买进口抗逆转录病毒药物。如果这种情况得不到改变,用于防治艾滋病的预算开支就会从2004年的2.03亿美元增至2007年的5亿美元。
制药不规范
世界银行对巴西制药企业的调查发现,巴西药厂的药品生产不规范,且没有对药品的生物等效性和生物利用度进行检验。
假药泛滥
巴西市场上有5%~7%的药品是假冒药品。2005年10月,巴西部分药厂生产的非核苷类逆转录酶抑制剂奈韦拉平,便因不能达到巴西药品管理机构的GMP标准而被停止生产。
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监控系统落后
据世界银行估测,巴西的监测及报告系统的落后使各项监测数据有2年的滞后。
另外,此届艾滋病大会呈现的研究数据显示,尽管巴西政府已尽全力进行宣讲,艾滋病的知识尚未在人群中得以全面普及,妇女受歧视和自我保护意识的缺乏也成为遏制艾滋病继续流行的障碍。因此,公共健康教育仍是需长期坚持的艰巨任务。
小 结
巴西在防控艾滋病方面取得的部分经验可为世界各国,特别是发展中国家借鉴。但巴西所采取的打破专利保护的姿态和迫使药品价格下降的措施是否会削弱专利药厂远期的新药研发这个问题尚需权衡。不管怎样,巴西已走出一条卓有成效的防控艾滋病之路,他们的经验对全人类防治,乃致最终消灭艾滋病这种世纪瘟疫都是一种鼓舞。
编后:艾滋病肆虐25年来已夺去2500万人的生命,随着艾滋病病毒传播、致病的机制被科学家们用日趋成熟的科技手段逐步揭开,人们已摆脱了与其抗争初期对它的恐惧,随着对艾滋病病毒传播途径越来越有效的阻断和新型抗逆转录病毒药物的不断研发和应用,人们已开始逐步扭转与艾滋病对峙过程中的被动地位。现有多种艾滋病疫苗的研制已进入临床试验阶段,2006年8月18日,我国首个获批准的艾滋病疫苗也已初步完成Ⅰ期临床试验。但由于艾滋病病毒变异快、易失活等特点及其表面抗原的特殊性,至今尚无可有效预防艾滋病的疫苗可被用于艾滋病防治。
人类与艾滋病的抗争还将继续,广大医务工作者更是任重道远。, http://www.100md.com