器官移植受者CMV感染的后果与防治
尽管预防措施已得到广泛应用,但器官移植后巨细胞病毒(CMV)感染仍旧是一个普遍存在的问题。目前虽然组织侵袭性CMV病的发生率正在降低,但是无症状的CMV病毒血症和有轻度症状的CMV病毒血症仍旧很常见。
CMV感染对于器官移植病人有直接影响与间接影响。直接影响包括发热、肝炎、心肌炎、肺炎、胰腺炎、结肠炎、视网膜炎等。间接影响有移植物损伤,包括移植物的急性排异反应和引起慢性病变,如冠状动脉硬化、移植肺的支气管炎、移植肝的胆管炎等。CMV对机体的免疫系统能产生抑制,使病人易发生机会性感染。预防CMV感染,可以完全阻断其直接作用,也可以在一定程度上阻断间接作用。
CMV在体内的复制是很快的,其倍增时间大约是1天,CMV负荷量的峰值与CMV的直接作用相关,持续的低滴度的复制也是导致病变的因素。CMV的间接效应并不需要很高的病毒载量,低水平的CMV复制即可产生病毒血症,高水平的复制导致CMV病。
, 百拇医药 CMV感染与生存率
从欧洲器官移植登记处的资料来看,CMV感染的高危病人(D+/R-)生存率最低,对这类病人进行优先治疗有可能改善其生存率。挪威一项单中心研究比较了有或无CMV感染病人的生存率,可以看到没有CMV感染的病人100天的移植肾的存活率明显高于有CMV血症和CMV病的病人。
急性排异反应与CMV血症(OR=1.6)和CMV病(OR=2.5)明显相关。如果持续存在移植肾内CMV感染可使移植肾的存活率和肌酐清除率降低。预防性治疗可以减少高危病人的急性排异反应,对于肾移植病人,缬更昔洛韦预防组急性排异反应的发生率明显低于安慰剂组(图1)。
预防治疗策略
优先治疗 即检测到CMV病毒后进行的治疗,对有CMV活化的高危病人有选择性地治疗。应在术后每周进行CMV病毒的检测,一旦出现CMV血症即开始抗病毒治疗,直至病毒血症阴转后才能停药。
, 百拇医药
挪威一项大样本研究显示,445例病人在移植术后12周内每周检测CMVpp65抗原,如果出现pp65阳性,将病人分为2组,一组给予更昔洛韦优先治疗(42例),另一组不治疗(38例)直至发生CMV病再行治疗。结果优先治疗组无1例发生CMV病,未治疗组有9/38例(23.7%)发生CMV病。但两组在移植后1年内急性排异反应的发生率和肾功能无显著差异。
优先治疗的利弊
优点:对选择的病人进行治疗,所以可以减少药物的毒性,减少费用和晚期CMV病的发生;适合低危人群CMV的预防。
缺点:目前认为优先治疗不能阻断CMV的间接影响。有研究显示,优先治疗与普遍预防对防止CMV病的作用是一样的,优先治疗并不能减少机会感染和死亡率。
普遍预防 是指在移植术后对所有的病人均预防给药。
, 百拇医药
普遍预防的效果如何?欧洲器官移植登记处的资料表明,对肾移植的D+/R-病人行CMV普遍预防,其移植物的存活率明显高于没预防的病人。一项多种药物预防CMV的荟萃分析显示,普遍预防是有效的。抗病毒治疗与不治疗或安慰剂相比,可使CMV感染(RR=0.61)、CMV病(RR=0.42)、CMV病死亡率(RR=0.26)以及所有原因死亡率(RR=0.63)均降低。
一项研究表明,用缬更昔洛韦普遍预防期间,CMV血症发生率为2.9%,12个月时病毒血症为48.5%;CMV病的发生率在6个月和12个月时分别为12.1%和17.2%,提示缬更昔洛韦可使CMV病和病毒血症延迟发生。由于普遍预防可推迟CMV病和病毒血症发生的时间,有学者比较了3个月和6个月预防的效果,结果发现预防6个月后发生CMV血症者比较少,而常规预防3个月者较多。因此有学者建议将普遍预防的时间延长到6个月。
普遍预防的优点:(1)降低CMV感染的发生率;(2)降低CMV病发病率;(3)减少CMV的间接影响;(4)减少感染的死亡率;(5)无须每周监测CMV。
缺点是使更多的病人暴露在抗病毒药物下,增加药物的毒性和病毒的耐药性。
普遍预防与优先治疗相比,前者预防效果更好,减少CMV的间接影响和死亡率更明显,便于应用,对于减少迟发CMV病普遍预防效果更佳。
结论
1. 普遍预防比优先治疗更具有价值,特别是在高危病人中。
2. 缬更昔洛韦预防CMV感染和CMV病很有效,并且不增加病毒耐药突变的危险。, 百拇医药
CMV感染对于器官移植病人有直接影响与间接影响。直接影响包括发热、肝炎、心肌炎、肺炎、胰腺炎、结肠炎、视网膜炎等。间接影响有移植物损伤,包括移植物的急性排异反应和引起慢性病变,如冠状动脉硬化、移植肺的支气管炎、移植肝的胆管炎等。CMV对机体的免疫系统能产生抑制,使病人易发生机会性感染。预防CMV感染,可以完全阻断其直接作用,也可以在一定程度上阻断间接作用。
CMV在体内的复制是很快的,其倍增时间大约是1天,CMV负荷量的峰值与CMV的直接作用相关,持续的低滴度的复制也是导致病变的因素。CMV的间接效应并不需要很高的病毒载量,低水平的CMV复制即可产生病毒血症,高水平的复制导致CMV病。
, 百拇医药 CMV感染与生存率
从欧洲器官移植登记处的资料来看,CMV感染的高危病人(D+/R-)生存率最低,对这类病人进行优先治疗有可能改善其生存率。挪威一项单中心研究比较了有或无CMV感染病人的生存率,可以看到没有CMV感染的病人100天的移植肾的存活率明显高于有CMV血症和CMV病的病人。
急性排异反应与CMV血症(OR=1.6)和CMV病(OR=2.5)明显相关。如果持续存在移植肾内CMV感染可使移植肾的存活率和肌酐清除率降低。预防性治疗可以减少高危病人的急性排异反应,对于肾移植病人,缬更昔洛韦预防组急性排异反应的发生率明显低于安慰剂组(图1)。
预防治疗策略
优先治疗 即检测到CMV病毒后进行的治疗,对有CMV活化的高危病人有选择性地治疗。应在术后每周进行CMV病毒的检测,一旦出现CMV血症即开始抗病毒治疗,直至病毒血症阴转后才能停药。
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挪威一项大样本研究显示,445例病人在移植术后12周内每周检测CMVpp65抗原,如果出现pp65阳性,将病人分为2组,一组给予更昔洛韦优先治疗(42例),另一组不治疗(38例)直至发生CMV病再行治疗。结果优先治疗组无1例发生CMV病,未治疗组有9/38例(23.7%)发生CMV病。但两组在移植后1年内急性排异反应的发生率和肾功能无显著差异。
优先治疗的利弊
优点:对选择的病人进行治疗,所以可以减少药物的毒性,减少费用和晚期CMV病的发生;适合低危人群CMV的预防。
缺点:目前认为优先治疗不能阻断CMV的间接影响。有研究显示,优先治疗与普遍预防对防止CMV病的作用是一样的,优先治疗并不能减少机会感染和死亡率。
普遍预防 是指在移植术后对所有的病人均预防给药。
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普遍预防的效果如何?欧洲器官移植登记处的资料表明,对肾移植的D+/R-病人行CMV普遍预防,其移植物的存活率明显高于没预防的病人。一项多种药物预防CMV的荟萃分析显示,普遍预防是有效的。抗病毒治疗与不治疗或安慰剂相比,可使CMV感染(RR=0.61)、CMV病(RR=0.42)、CMV病死亡率(RR=0.26)以及所有原因死亡率(RR=0.63)均降低。
一项研究表明,用缬更昔洛韦普遍预防期间,CMV血症发生率为2.9%,12个月时病毒血症为48.5%;CMV病的发生率在6个月和12个月时分别为12.1%和17.2%,提示缬更昔洛韦可使CMV病和病毒血症延迟发生。由于普遍预防可推迟CMV病和病毒血症发生的时间,有学者比较了3个月和6个月预防的效果,结果发现预防6个月后发生CMV血症者比较少,而常规预防3个月者较多。因此有学者建议将普遍预防的时间延长到6个月。
普遍预防的优点:(1)降低CMV感染的发生率;(2)降低CMV病发病率;(3)减少CMV的间接影响;(4)减少感染的死亡率;(5)无须每周监测CMV。
缺点是使更多的病人暴露在抗病毒药物下,增加药物的毒性和病毒的耐药性。
普遍预防与优先治疗相比,前者预防效果更好,减少CMV的间接影响和死亡率更明显,便于应用,对于减少迟发CMV病普遍预防效果更佳。
结论
1. 普遍预防比优先治疗更具有价值,特别是在高危病人中。
2. 缬更昔洛韦预防CMV感染和CMV病很有效,并且不增加病毒耐药突变的危险。, 百拇医药