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小儿心跳骤停和复苏(2)
http://www.100md.com 2006年9月9日
     二、小儿高级生命支持

    高级生命支持是在基本生命支持的基础上,应用辅助设备、特殊技术(如面罩一气囊正压通气、人工呼吸机、心电监护、除颤仪和药物等)建立更有效的通气和血液循环。

    (一) 给氧和通气

    1. 吸氧

    对气道通畅的患儿可用鼻导管或面罩吸氧,吸氧浓度与氧流量、呼吸量及潮气量等有关。选用合适的口咽气管可以防止舌后坠引起的上气道阻塞,但放置时刺激咽部可引起呕吐,因此对清醒患儿不适用。鼻咽通气管可用于清醒患儿。小婴儿腺样体较大,放置鼻咽通气管较困难,且可引起损伤、出血,应予注意。

    2. 面罩一气囊正压通气

    面罩一气囊正压通气可提供各种浓度的氧气。复苏时自动充气复苏囊一般比麻醉气囊好,不管是否有氧源,自动充气复苏囊均可充气,但需配备储氧器才能提供高浓度氧。要选择适合患儿大小的面罩,为了提供合适的潮气量,小儿所用复苏囊的容积至少为450ml。

    操作时应注意开放气道、保持面罩与患儿面部严密接触、提供合适的潮气量。当面罩密闭固定后,另一手则挤压复苏囊直至胸廓抬起。面罩一气囊正压通气也可由2人实施,尤其在有明显气道阻塞或肺顺应性差时2人实施更有利,1人固定面罩并保持气道通畅,另1人挤压气囊。2人均应注意观察胸廓的起伏程度。

    面罩一气囊正压通气时可使气体进入胃内引起胃膨胀,对神智不清患儿可于环状软骨加压以减少胃膨胀的发生,并防止胃内容物返流,但压力不可过大,以免气道受压阻塞。

    3. 气管插管

    经气管插管可提供最有效最安全的辅助通气方法。

    (1) 气管插管适应征:

    ①中枢神经系统病变引起呼吸动力减弱或呼吸停止。

    ②功能性或解剖性气道梗阻。

    ③由于呼吸功增加导致呼吸肌疲劳。

    ④需要应用较高的吸气峰压或呼气末正压以保证有效肺泡换气。

    ⑤缺少气道保护性反射。

    ⑥在一些诊断试验中使用镇静剂和肌松剂时。

    (2) 气管导管选择

    儿童气道不同于成人,从新生儿至年长儿声门大小有较大差别,因此必须根据年龄选择适宜的气管导管,推荐的导管内径及插入深度。8岁以下儿童一般用无套囊导管,8岁以上需使用带套囊导管。可以根据患儿小指粗细估计气管导管内径大小。2岁以上患儿所需导管内径 (mm)亦可用以下公式计算: [ 年龄(岁)/4 ] + 4 = 内径 (mm)

    (3) 插管方法

    由于小儿气道的解剖生理特点不同于成人,故气管插管必须由经过专门训练有熟练技巧的医务人员操作。插管前应给予吸氧,以改善全身缺氧状态,辅助呼吸只用于呼吸功力不足的患儿。如果准备采用快速顺序插管法(见下文),尽可能不用辅助呼吸,因为可以引起胃膨胀,增加呕吐及误吸的可能。插管过程中最好要有持续经皮氧饱和度监测。

    ① 经鼻气管插管

    宜2人密切配合操作,助手固定患儿,使其仰卧,双手持头部使之略后仰,双前臂压住患儿肩关节,同时注意监护仪所示心电变化并及时通知术者。2岁以上小儿头置于一小枕头上(轻微地弯曲其颈部),使喉处于良好位置易于插管。婴儿和2岁以下儿童插管时不需要弯曲颈部,头要放在一个平面上。如果有头颈外伤,插管前应固定颈椎。

    术者位于患儿头侧,将导管用无菌注射用水或生理盐水湿润后,插入一侧鼻孔并向前下方推进,导管前端将经后鼻孔达咽部。术者左手持喉镜,将叶片从患儿右口角进入,用叶片将舌推向左侧,同时将叶片前推。当用直叶片时,叶片尖端通过舌面到达会厌,可以挑起会厌暴露声门;当用弯叶片时,叶片尖端可插入舌会厌窝处(舌根和会厌之间的空间),舌会厌韧带受压,则会厌自行上抬,暴露声门。在直视下用插管钳将导管送人气管,使管端位于气管隆突上1 ~ 2厘米处。应当注意,小儿声带下环状软骨处是气道最狭窄部位,这是气管导管最难通过的地方。

    插管操作不应超过20秒,并且要连续监测心率,若心率变慢(婴儿每分钟低于80次,儿童低于60次)或小儿面色不好,经皮氧饱和度下降至不能接受的水平,应停止插管操作,用面罩气囊正压通气给氧。呼吸窘迫综合征时,面罩一气囊正压通气并不能完全缓解缺氧,即使在有紫绀和心动过缓的情况下也应立即插管。

    小儿总气管短,留置气管内的导管也相对短,为了使导管深度合适,必须正确计算插管的长度。插管长度的计算是自门齿至插管顶端的距离。在婴幼儿气管插管时,插管通过声门后,根据不同年龄将插管推进2 ~ 5cm左右。

    一旦气管插管完成,给予正压呼吸,注意观察胸部运动并听诊双侧呼吸音。若气管导管位置正确,胸部随着正压通气均匀抬起并很容易在肺野和腋下听到呼吸音,此时上腹部听不到呼吸音,测呼出的二氧化碳有助于确定导管位置。由于婴幼儿气管短,插到右侧支气管内比成人多见,应注意避免。最后用胶布固定导管,并记录插管深度。摄胸片确定导管位置。

    ② 经口气管插管

    经口气管插管时,先用喉镜暴露声门,然后将导管直接插入声门。用管芯可使气管导管坚硬一些,易于弯成曲棍状,但使用时应注意其尖端要离气管导管顶端1 ~ 2cm,以防损伤气管。安放牙垫,再用胶布将导管妥善固定,余同经鼻气管插管。

    ③ 快速顺序插管法(Rapid Sequence ln-tubation, RSl)

    RSI使用药物以保证最佳的插管状态,减少紧急气管插管的副作用如颅内压升高、反射性心动过缓、气道损伤、疼痛、胃返流及误吸、低氧血症等。其适应症与气管插管指征一样,但不适用于心搏停止和需要立即插管的深昏迷患者。对以下患儿也应慎用:考虑气管插管及面罩一气囊正压通气有困难者;面部及咽喉部有严重损伤、水肿及畸形者;自主呼吸的维持有赖于上呼吸道肌肉张力者。该方法由两种基本技术组成:诱导全身麻醉和直接喉镜插管。

    1) 评价:根据病人情况如有无头颅外伤、气道有无畸形及插管的难易程度。

    2) 准备:除了常规气管插管应备物品外,还应准备阿托品、麻醉药(硫喷妥钠、咪唑达仑、氯胺酮)和肌松剂(琥珀酰碱、维库溴铵、泮库溴铵)。

    3) 吸氧:保持合适的插管体位,吸100%浓度氧2至5分钟以增加肺内氧储备减少插管过程中的低氧血症。

    4) 术前给药:为了防止插管过程中反射性心动过缓,尤其在使用琥珀酰胆碱时应用阿托品,有颅脑损伤时用利多卡因。对体重大于20公斤或年龄大于5岁的患儿准备使用琥珀酰胆碱作肌松剂时,可预先给小量维库溴铵或泮库溴铵以防止肌纤颤。

    5) 麻醉诱导及使用肌松剂:应根据患儿情况选择药物。用完麻醉药,患儿意识丧失后压迫环状软骨,以防止胃内容物的被动返流。但是如患儿出现呕吐时应及时松开,以防止食道破裂。环状软骨压迫一般应持续到插管成功并判断位置正确后。

    6) 气管插管:在喉镜直视下气管插管。
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