喉癌患者围手术期的体位护理探讨
[摘要] 体位护理贯穿于喉癌围手术期的每一个过程。在特定时期采用特定体位，是确保喉癌患者伤口愈合、功能恢复以及保证舒适与安全的重要措施。本文通过对80例喉癌患者围手术期的体位进行护理，总结不同术式喉癌患者体位护理的要点与方法，并对此进行经验式介绍。
[关键词] 喉癌；体位；护理
体位护理是基础护理中的一个重要内容，它在促进疾病转归、保持患者舒适以及保证患者安全等方面起到了关键的作用。喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的2.1%[1]。由于其手术方式的特殊性，对于体位护理有更高、更具体的要求。笔者对2004～2006年在我院手术的80例喉癌患者进行了围手术期体位的护理研究与观察。现介绍如下。
1 临床资料
2004年7月～2006年2月我科共收治喉癌患者80例，男71例，女9例，男女比例为7.9∶1；年龄34～87岁，平均60岁。其中做全喉及近全喉切除术者26例，占32.5%；支撑喉镜下CO2激光手术者24例，占30.0%；喉声门上水平及水平垂直部分切除术者16例，占20.0%；喉垂直部分切除者14例，占17.5%。手术中同时做颈廓清术的33例，占41.3%。经过正确的体位护理，患者颈部切口7天愈合率为95%，气管造瘘口处10天愈合率为90%，而愈合欠佳者基本上为糖尿病患者或感染所致。
2 未行气管切开的喉癌手术体位
局限于一侧声带膜部的早期声带癌，多采用支撑喉镜下CO2激光手术，该手术具有术后发音功能好、手术创伤小、无需行气管切开术的优点，因此在围手术期体位没有特殊要求，按照常规给予全麻未完全清醒时去枕平卧，头偏向一侧；麻醉完全清醒后，可逐步起床活动。
3 行气管切开的喉癌手术体位
3.1 术前体位
3.1.1 保持自由体位
喉癌患者在手术过程中为了使颈部术野充分暴露，需使用颈过伸的体位，理论上需要肩下垫枕练习仰伸位，但晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困难，因此在术前采用自由体位，以确保患者舒适、安全，有利于呼吸为原则。注意不让颈部扭转或过于前屈、后仰，以免使气管受压引起呼吸困难加重。
3.1.2 练习正确坐起 术前要让患者练习正确的坐起方法：右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢坐起，保证头、颈、肩部在一条直线上，颈部尽量不动。
3.2 术后体位
3.2.1 术后运送搬动患者体位
由3～4人运送搬动手术后患者，专人保护头颈部，使身体呈轴位平移，轻稳抬起患者至病床上。
3.2.2 术后一般体位
喉垂直部分切除术和喉全切术：全麻未完全清醒时，取去枕平卧位；麻醉完全清醒后，床头抬高30°～45°[2]，必要时用砂袋或小枕头固定头颈部。一方面有利于术后患者呼吸和减轻颈部组织充血、水肿，另一方面能够促进颈部伤口的引流，促进分泌物的排出，防止肺部并发症，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤缝合的张力。
喉声门上水平部分切除术和喉水平垂直部分切除术：其手术特点是均有舌根与残喉拉拢缝合，因此确保手术成功的重要条件就是防止头部过度后仰，保证较紧张的缝合喉口不裂开，使伤口顺利愈合。所以，术后即刻体位为头下垫枕，以减轻残余喉体悬吊在舌根上的张力和颈部横行切口的张力；术后4～6h全麻清醒后，床头抬高30°～45°，其作用同喉全切术，同时仍然要保持头前倾位。
喉癌不同术式术后24h内的一般体位护理的异同见表1。为了防止肺部感染，促进消化道功能恢复，促进静脉血液回流，预防术后深静脉血栓发生，术后24h患者就可下床活动，但仍须尽量减少颈部活动，使头颈部处于功能位。表1 喉癌不同术式24h内体位护理异同(略)
3.2.3 术后特殊体位
(1)保持头颈部功能位：术后不宜过多变动体位，以免气管套管角度变动太大，压迫或损伤气管内壁；体位变动和摆放不当，又造成脱管、堵管的危险。保持头颈部功能位，关键在于翻身时头颈肩部应固定在一条直线上，即采取轴式翻身法，不可牵拉、扭曲颈部，引起切口疼痛和刺激器官黏膜引起损伤。同时要防止头部过度后仰，因为过度后仰会增加切口的张力，不利于伤口的愈合，同时会造成气管套管与前壁相抵触，容易引起摩擦而引起出血等并发症，因此，在进行任何操作时都要避免颈过伸体位。(2)留置负压引流时的体位：做颈廓清术、胸大肌皮瓣修复术的患者术后需要留置负压引流，护理的关键除了观察引流液的量、性质，保证引流管的通畅外，还要确保负压吸引器低于伤口，防止引流液逆流引起感染。在体位护理上就要求患者无论是平卧、侧卧、坐位或者站立位时，都要将引流器在低于伤口平面牢固的固定。(3)咳痰与吸痰时体位：患者坐位咳痰时，取向前弯腰盘腿坐位，咳嗽无力、痰液黏稠者，可用手压迫腹部协助咳嗽；卧位咳痰时取屈膝侧卧位。护士在为患者吸痰时，患者应取仰卧位，使全身放松，不要过度紧张。(4)气管切开换药时的体位：一般取去枕仰卧位，解开病号服领口的扣子，使颈部充分暴露，然后用酒精、生理盐水清洁、消毒套管周围皮肤，换上无菌剪口纱布，最后使患者处于舒适体位。(5)气管套管内滴药时的体位:采用仰卧位或半卧位，在患者呼气末，沿套管左右壁滴入，然后嘱患者深而慢地呼吸，使药液充分沉降于肺部各支气管中。(6)鼻饲时的体位:因患者环咽肌关闭功能受影响，食管和胃内食物易于反流，鼻饲时或鼻饲后1h，取坐位或者右侧卧位或床头抬高45°，可以防止引起鼻饲时食物反流，或导致吸入性肺炎。(7)练习进食时的体位:喉癌术后练习进食是一个循序渐进的过程，由于喉部创伤后水肿、组织缺损、气管切开术后吞咽力量减弱等原因，术后短期内可有轻度误咽、呛咳。喉垂直部分切除术患者，进食取坐位，头低30°并向健侧偏倾，下颌内收，使舌根易掩盖喉入口，食团经健侧梨状窝进入食管[3]。喉水平部分切除术的患者，由于失去了在吞咽时封闭喉入口的大部分功能，适应进口进食需要更长的时间。嘱患者取半卧位，深吸气后屏住呼吸，然后进一小口食物，吞咽3次，最后做咳嗽清喉动作，将停留在声门处的食物咳出。进食时堵住气管套管口，让患者用鼻进行呼吸，这样使呼吸和吞咽保持协调，以减少误吸，同时要避免说笑，若发生误吸即停止吞咽动作，休息30min后再训练。
4 小结
喉癌的不同术式，其围手术期的体位护理也有异同。对于耳鼻咽喉头颈外科的护士来说，要做好喉癌患者围手术期的体位护理，首先要了解不同手术的特点，进而熟练掌握体位护理的要点，最终通过理论指导实践，促进患者的康复。
[参考文献]
1 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学.北京：高等教育出版社，2005，349.
2 任重.眼耳鼻喉口腔科护理学.北京：人民卫生出版社，2002，154.
3 陈彦，龚正鹏.垂直部分喉切除术患者的护理.护士进修杂志，1998，13(5)：30.
作者单位： 100176 北京，首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科, 百拇医药(田梓蓉，李颖，张平)
[关键词] 喉癌；体位；护理
体位护理是基础护理中的一个重要内容，它在促进疾病转归、保持患者舒适以及保证患者安全等方面起到了关键的作用。喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的2.1%[1]。由于其手术方式的特殊性，对于体位护理有更高、更具体的要求。笔者对2004～2006年在我院手术的80例喉癌患者进行了围手术期体位的护理研究与观察。现介绍如下。
1 临床资料
2004年7月～2006年2月我科共收治喉癌患者80例，男71例，女9例，男女比例为7.9∶1；年龄34～87岁，平均60岁。其中做全喉及近全喉切除术者26例，占32.5%；支撑喉镜下CO2激光手术者24例，占30.0%；喉声门上水平及水平垂直部分切除术者16例，占20.0%；喉垂直部分切除者14例，占17.5%。手术中同时做颈廓清术的33例，占41.3%。经过正确的体位护理，患者颈部切口7天愈合率为95%，气管造瘘口处10天愈合率为90%，而愈合欠佳者基本上为糖尿病患者或感染所致。
2 未行气管切开的喉癌手术体位
局限于一侧声带膜部的早期声带癌，多采用支撑喉镜下CO2激光手术，该手术具有术后发音功能好、手术创伤小、无需行气管切开术的优点，因此在围手术期体位没有特殊要求，按照常规给予全麻未完全清醒时去枕平卧，头偏向一侧；麻醉完全清醒后，可逐步起床活动。
3 行气管切开的喉癌手术体位
3.1 术前体位
3.1.1 保持自由体位
喉癌患者在手术过程中为了使颈部术野充分暴露，需使用颈过伸的体位，理论上需要肩下垫枕练习仰伸位，但晚期喉癌患者多存在不同程度的呼吸困难，因此在术前采用自由体位，以确保患者舒适、安全，有利于呼吸为原则。注意不让颈部扭转或过于前屈、后仰，以免使气管受压引起呼吸困难加重。
3.1.2 练习正确坐起 术前要让患者练习正确的坐起方法：右手支撑在床边，以右手为支撑点，左手托在枕后，缓慢坐起，保证头、颈、肩部在一条直线上，颈部尽量不动。
3.2 术后体位
3.2.1 术后运送搬动患者体位
由3～4人运送搬动手术后患者，专人保护头颈部，使身体呈轴位平移，轻稳抬起患者至病床上。
3.2.2 术后一般体位
喉垂直部分切除术和喉全切术：全麻未完全清醒时，取去枕平卧位；麻醉完全清醒后，床头抬高30°～45°[2]，必要时用砂袋或小枕头固定头颈部。一方面有利于术后患者呼吸和减轻颈部组织充血、水肿，另一方面能够促进颈部伤口的引流，促进分泌物的排出，防止肺部并发症，同时可使头颈部轻度前倾，以减轻颈部皮肤缝合的张力。
喉声门上水平部分切除术和喉水平垂直部分切除术：其手术特点是均有舌根与残喉拉拢缝合，因此确保手术成功的重要条件就是防止头部过度后仰，保证较紧张的缝合喉口不裂开，使伤口顺利愈合。所以，术后即刻体位为头下垫枕，以减轻残余喉体悬吊在舌根上的张力和颈部横行切口的张力；术后4～6h全麻清醒后，床头抬高30°～45°，其作用同喉全切术，同时仍然要保持头前倾位。
喉癌不同术式术后24h内的一般体位护理的异同见表1。为了防止肺部感染，促进消化道功能恢复，促进静脉血液回流，预防术后深静脉血栓发生，术后24h患者就可下床活动，但仍须尽量减少颈部活动，使头颈部处于功能位。表1 喉癌不同术式24h内体位护理异同(略)
3.2.3 术后特殊体位
(1)保持头颈部功能位：术后不宜过多变动体位，以免气管套管角度变动太大，压迫或损伤气管内壁；体位变动和摆放不当，又造成脱管、堵管的危险。保持头颈部功能位，关键在于翻身时头颈肩部应固定在一条直线上，即采取轴式翻身法，不可牵拉、扭曲颈部，引起切口疼痛和刺激器官黏膜引起损伤。同时要防止头部过度后仰，因为过度后仰会增加切口的张力，不利于伤口的愈合，同时会造成气管套管与前壁相抵触，容易引起摩擦而引起出血等并发症，因此，在进行任何操作时都要避免颈过伸体位。(2)留置负压引流时的体位：做颈廓清术、胸大肌皮瓣修复术的患者术后需要留置负压引流，护理的关键除了观察引流液的量、性质，保证引流管的通畅外，还要确保负压吸引器低于伤口，防止引流液逆流引起感染。在体位护理上就要求患者无论是平卧、侧卧、坐位或者站立位时，都要将引流器在低于伤口平面牢固的固定。(3)咳痰与吸痰时体位：患者坐位咳痰时，取向前弯腰盘腿坐位，咳嗽无力、痰液黏稠者，可用手压迫腹部协助咳嗽；卧位咳痰时取屈膝侧卧位。护士在为患者吸痰时，患者应取仰卧位，使全身放松，不要过度紧张。(4)气管切开换药时的体位：一般取去枕仰卧位，解开病号服领口的扣子，使颈部充分暴露，然后用酒精、生理盐水清洁、消毒套管周围皮肤，换上无菌剪口纱布，最后使患者处于舒适体位。(5)气管套管内滴药时的体位:采用仰卧位或半卧位，在患者呼气末，沿套管左右壁滴入，然后嘱患者深而慢地呼吸，使药液充分沉降于肺部各支气管中。(6)鼻饲时的体位:因患者环咽肌关闭功能受影响，食管和胃内食物易于反流，鼻饲时或鼻饲后1h，取坐位或者右侧卧位或床头抬高45°，可以防止引起鼻饲时食物反流，或导致吸入性肺炎。(7)练习进食时的体位:喉癌术后练习进食是一个循序渐进的过程，由于喉部创伤后水肿、组织缺损、气管切开术后吞咽力量减弱等原因，术后短期内可有轻度误咽、呛咳。喉垂直部分切除术患者，进食取坐位，头低30°并向健侧偏倾，下颌内收，使舌根易掩盖喉入口，食团经健侧梨状窝进入食管[3]。喉水平部分切除术的患者，由于失去了在吞咽时封闭喉入口的大部分功能，适应进口进食需要更长的时间。嘱患者取半卧位，深吸气后屏住呼吸，然后进一小口食物，吞咽3次，最后做咳嗽清喉动作，将停留在声门处的食物咳出。进食时堵住气管套管口，让患者用鼻进行呼吸，这样使呼吸和吞咽保持协调，以减少误吸，同时要避免说笑，若发生误吸即停止吞咽动作，休息30min后再训练。
4 小结
喉癌的不同术式，其围手术期的体位护理也有异同。对于耳鼻咽喉头颈外科的护士来说，要做好喉癌患者围手术期的体位护理，首先要了解不同手术的特点，进而熟练掌握体位护理的要点，最终通过理论指导实践，促进患者的康复。
[参考文献]
1 韩德民.耳鼻咽喉头颈科学.北京：高等教育出版社，2005，349.
2 任重.眼耳鼻喉口腔科护理学.北京：人民卫生出版社，2002，154.
3 陈彦，龚正鹏.垂直部分喉切除术患者的护理.护士进修杂志，1998，13(5)：30.
作者单位： 100176 北京，首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科, 百拇医药(田梓蓉，李颖，张平)