社区卫生服务降声再起
今年以来，大力发展社区卫生服务的呼声日渐高涨，各地也陆续出台相关政策规范社区发展，特别是在医疗服务和药品价格方面，给予社区很多政策上的倾斜。
近日，安徽省草拟的《关于加强社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见》(以下简称《意见》)正在征求各方意见。《意见》的主要内容涉及两方面，一是对社区卫生服务机构的基本医疗服务实行政府指导价管理，二是鼓励社区卫生服务机构在进购药品时直接与生产企业签订合同。显然，《意见》的目的很明确，正是要将医疗服务和药品价格降下来。
“降风”浩荡
《意见》已经下发了好几天，不过，由于工作繁忙，安徽省淮北市人民医院社区科科长崔伟一直还没时间仔细研读。他向记者表示，该《意见》定下了大的指导方向，但估计在正式实施时还会有一些具体的措施出台。
据了解，安徽省此次草拟的《意见》也正是对《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》以及配套政策的回应。
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根据安徽省的实际情况，《意见》规定除指定服务定价外，按不高于《安徽省医疗服务价格试行》70%的水平定价；从生产企业以含税出厂价(口岸价)供给社区卫生服务机构属政府定价的药品，允许另加不超过10%的流通差率作为社区卫生服务机构的药品购进价。社区卫生服务机构在出售药品时要以实际进价为基础，顺加不超过13%的加价率。《意见》还规定，各地可成立药品配送机构，采购和配送所需费用由各市主管部门会同卫生行政部门按保本微利的原则核定药品加价率。
就在前不久，广州市卫生局局长黄炯烈表示，广州将委托市政府所属的药品生产集团，向部分试点的社区卫生服务中心提供“不附加额外的商业利润”的“零差价”药品。崔伟认为，安徽省出台的《意见》中没有像广东这样规定“零差价”，主要原因可能是考虑到安徽经济发展水平相对较低，在具体的措施制定方面也会有所差异。
尚需考验
对于《意见》在某些方面的规定，崔伟认为“需要进一步完善”。比如《意见》中提到：“其他非基本医疗服务价格由社区卫生服务与服务对象协商确定”，但究竟以什么样的形式协商、如何监管，《意见》未明确表示。因此可能会出现以下的情形——只要社区卫生服务机构向患者提出的医疗服务价格不是太离谱，患者通常都不会反对。
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卫生部医政司原司长于宗河表示，将社区卫生服务机构定为非营利性，并且降低收费标准，如安徽按原定标准的70%收费，这是必然趋势。降低收费标准和药价，可以吸引更多的居民到社区看病，从而使社区卫生服务机构起到“卫生片警”的作用。
不过，于宗河指出，药品直接从厂家进购或实行“零差价”，要考虑到不足部分的补偿问题，不能让社区卫生部门“内部消化”；同时也要考虑到，药品从厂家到医疗机构之间的流通环节，这条“食物链”上还有一批人的“饭碗”问题需要解决。
安徽省医药(集团)股份公司是一家刚刚完成改制的大型批发企业，该公司的销售部门除了向城市医院供应药品外，近期开始涉足社区医疗卫生机构的药品配送业务。该公司营销中心经理武海威告诉记者：“有些人以为‘零差价’就是药品生产企业的成本价，其实这是误解。实际上，出厂价包含了企业的利润，‘零差价’只是相对社区卫生服务机构而言。”
武海威认为，无论是由药品生产企业还是由社区卫生服务机构成立药品配送机构，都不大现实。正如农村市场一样，社区卫生服务机构的分布特点也是点多、面广，如果由生产企业或社区卫生服机构成立配送部门，所产生的配送成本是高昂的。“以河北省为例，该省目前共建立社区卫生服务中心103家，计划建设的社区卫生服务中心近百家，配送对象众多。如果成立配送部门，还需要一批有经验的工作人员加入，才能确保配送业务的顺利开展。”
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武海威认为，安徽和广东的做法其目的都是要减少中间流通环节，把药价降下来，但不能把批发企业排除在外，因为配送业务是批发企业的强项。目前，“零差价”也只是在部分社区卫生服务机构进行试点，“即使实施‘零差价’，只要达到一定的量，批发企业还是会有利润可图。”
根治之道
目前，各地“社区零差价”策略大多还在酝酿之中，真正效果如何，要实施一段时间才能看出来。但在国家相关政策的指导下，部分地方已经开始积极推进卫生服务机构的药价改革。
据武海威透露，目前，安徽巢湖市庐江县卫生局正在着手做一些尝试，具体操作方式是由批发企业公开竞争，卫生局选定一家企业集中采购，统一配送。届时，乡镇卫生院和村卫生室也将实行统一的价格。该局已将下辖乡镇卫生院、村卫生室的品种和价格进行汇总，并有10多家批发企业进行了首轮报价，如今，参与第二轮报价的批发企业只剩4家，他们的企业便是其中之一。
另一方面，虽然还没有看到“零差价”的具体配套措施出台，但广州市天河区林和街社区卫生服务中心医务科科长陈日宗认为这是一件利民的大好事。他同时强调：“‘零差价’成功实施的前提是要把社区卫生服务机构的人员费用问题解决好。”
当然，我们不能完全寄望于“零差价”解决看病贵、看病难问题。高强近日在河北调研时就指出，现在社区卫生服务机构的医疗水平较低，群众有些不大相信社区医生。于宗河也认为，基层医生的数量和素质还有待提高。在今后相当长的一段时间里，作为过渡，二、三级医院的医生下社区，“以大带小”是必要的。对社区的鼓励、补偿政策亦不可缺。
医药经济报2006年 第三终端周刊第37期, http://www.100md.com(陈爱军)
近日，安徽省草拟的《关于加强社区卫生服务机构医疗服务和药品价格管理意见》(以下简称《意见》)正在征求各方意见。《意见》的主要内容涉及两方面，一是对社区卫生服务机构的基本医疗服务实行政府指导价管理，二是鼓励社区卫生服务机构在进购药品时直接与生产企业签订合同。显然，《意见》的目的很明确，正是要将医疗服务和药品价格降下来。
“降风”浩荡
《意见》已经下发了好几天，不过，由于工作繁忙，安徽省淮北市人民医院社区科科长崔伟一直还没时间仔细研读。他向记者表示，该《意见》定下了大的指导方向，但估计在正式实施时还会有一些具体的措施出台。
据了解，安徽省此次草拟的《意见》也正是对《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》以及配套政策的回应。
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根据安徽省的实际情况，《意见》规定除指定服务定价外，按不高于《安徽省医疗服务价格试行》70%的水平定价；从生产企业以含税出厂价(口岸价)供给社区卫生服务机构属政府定价的药品，允许另加不超过10%的流通差率作为社区卫生服务机构的药品购进价。社区卫生服务机构在出售药品时要以实际进价为基础，顺加不超过13%的加价率。《意见》还规定，各地可成立药品配送机构，采购和配送所需费用由各市主管部门会同卫生行政部门按保本微利的原则核定药品加价率。
就在前不久，广州市卫生局局长黄炯烈表示，广州将委托市政府所属的药品生产集团，向部分试点的社区卫生服务中心提供“不附加额外的商业利润”的“零差价”药品。崔伟认为，安徽省出台的《意见》中没有像广东这样规定“零差价”，主要原因可能是考虑到安徽经济发展水平相对较低，在具体的措施制定方面也会有所差异。
尚需考验
对于《意见》在某些方面的规定，崔伟认为“需要进一步完善”。比如《意见》中提到：“其他非基本医疗服务价格由社区卫生服务与服务对象协商确定”，但究竟以什么样的形式协商、如何监管，《意见》未明确表示。因此可能会出现以下的情形——只要社区卫生服务机构向患者提出的医疗服务价格不是太离谱，患者通常都不会反对。
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卫生部医政司原司长于宗河表示，将社区卫生服务机构定为非营利性，并且降低收费标准，如安徽按原定标准的70%收费，这是必然趋势。降低收费标准和药价，可以吸引更多的居民到社区看病，从而使社区卫生服务机构起到“卫生片警”的作用。
不过，于宗河指出，药品直接从厂家进购或实行“零差价”，要考虑到不足部分的补偿问题，不能让社区卫生部门“内部消化”；同时也要考虑到，药品从厂家到医疗机构之间的流通环节，这条“食物链”上还有一批人的“饭碗”问题需要解决。
安徽省医药(集团)股份公司是一家刚刚完成改制的大型批发企业，该公司的销售部门除了向城市医院供应药品外，近期开始涉足社区医疗卫生机构的药品配送业务。该公司营销中心经理武海威告诉记者：“有些人以为‘零差价’就是药品生产企业的成本价，其实这是误解。实际上，出厂价包含了企业的利润，‘零差价’只是相对社区卫生服务机构而言。”
武海威认为，无论是由药品生产企业还是由社区卫生服务机构成立药品配送机构，都不大现实。正如农村市场一样，社区卫生服务机构的分布特点也是点多、面广，如果由生产企业或社区卫生服机构成立配送部门，所产生的配送成本是高昂的。“以河北省为例，该省目前共建立社区卫生服务中心103家，计划建设的社区卫生服务中心近百家，配送对象众多。如果成立配送部门，还需要一批有经验的工作人员加入，才能确保配送业务的顺利开展。”
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武海威认为，安徽和广东的做法其目的都是要减少中间流通环节，把药价降下来，但不能把批发企业排除在外，因为配送业务是批发企业的强项。目前，“零差价”也只是在部分社区卫生服务机构进行试点，“即使实施‘零差价’，只要达到一定的量，批发企业还是会有利润可图。”
根治之道
目前，各地“社区零差价”策略大多还在酝酿之中，真正效果如何，要实施一段时间才能看出来。但在国家相关政策的指导下，部分地方已经开始积极推进卫生服务机构的药价改革。
据武海威透露，目前，安徽巢湖市庐江县卫生局正在着手做一些尝试，具体操作方式是由批发企业公开竞争，卫生局选定一家企业集中采购，统一配送。届时，乡镇卫生院和村卫生室也将实行统一的价格。该局已将下辖乡镇卫生院、村卫生室的品种和价格进行汇总，并有10多家批发企业进行了首轮报价，如今，参与第二轮报价的批发企业只剩4家，他们的企业便是其中之一。
另一方面，虽然还没有看到“零差价”的具体配套措施出台，但广州市天河区林和街社区卫生服务中心医务科科长陈日宗认为这是一件利民的大好事。他同时强调：“‘零差价’成功实施的前提是要把社区卫生服务机构的人员费用问题解决好。”
当然，我们不能完全寄望于“零差价”解决看病贵、看病难问题。高强近日在河北调研时就指出，现在社区卫生服务机构的医疗水平较低，群众有些不大相信社区医生。于宗河也认为，基层医生的数量和素质还有待提高。在今后相当长的一段时间里，作为过渡，二、三级医院的医生下社区，“以大带小”是必要的。对社区的鼓励、补偿政策亦不可缺。
医药经济报2006年 第三终端周刊第37期, http://www.100md.com(陈爱军)