系统性血管炎
在本次APLAR大会上,多位国际知名专家就系统性大血管炎、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关小血管炎 (AAV)以及川崎病等儿童血管炎进行了专题讲座,另有关于血管炎的大会报告和壁报,内容涉及血管炎的发病机制、临床特点和治疗新进展。
AAV的标准治疗方案是应用糖皮质激素和环磷酰胺诱导缓解,然后减量维持,大部分患者病情缓解,预后改善。有越来越多的临床观察发现传统的治疗方案虽然有效,但仍存在不少问题,如部分患者即使接受上述的治疗方案,病情作不能缓解或缓解后容易复发。针对上述情况近年来各国学者进行了多项大规模的临床研究,包括WGET、CYCAZAREM、NORAM和RAVE试验。
WGET试验发现依那西普(etanercept)和传统方案比较并无优势可言,尽管肿瘤坏死因子(TNF)-α在韦格肉芽肿(WG)的发生发展中起重要作用。相反地,依那西普在TNF-α参与介导起病的重症难治性的类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的治疗中收到了良好疗效。为减少肿瘤发生的几率,应避免联合使用依那西普和环磷酰胺(CYC)。CYCAZAREM试验提示,在CYC(2 mg/kg/d)诱导缓解后将其切换至硫唑嘌呤(AZA,2 mg/kg/d)维持缓解是安全有效的。NORAM临床试验旨在验证对于早期系统性AAV,甲氨蝶呤(MTX)是否和CYC同样能诱导和维持缓解。结果发现CYC(2 mg/kg/d)组和MTX(20~25 mg/wk)组取得缓解的几率和缓解所需时间无差异,但MTX组取得缓解所用泼尼松累积量显著大于CYC组(6.2 g 对8.8 g,P=0.001)。就早期无肾脏受累的患者来说MTX和CYC同样有效,但远期疗效仍有待进一步观察。RAVE是使用利妥昔单抗(rituximab,人鼠嵌合IgG型CD20单抗)清除B细胞来治疗AAV,B细胞通过分泌ANCA、细胞因子以及抗原提呈和T细胞共作用而发挥致病作用。入选的WG和显微镜下多血管炎(MPA)患者在B细胞清除后皆获得缓解,部分患者在B细胞恢复正常后复发。综上所述,目前的标准方案对于AAV的诱导缓解效果良好,为避免药物的毒副作用,可以在缓解后切换至MTX或AZA。TNF拮抗剂治疗对AAV缺乏疗效,但B细胞清除治疗前景广阔。
, http://www.100md.com
美国约翰斯·霍普金斯大学Seo教授还就巨细胞动脉炎(GCA)的一些临床问题进行了阐述。在流行病学方面,GCA罕见于50岁以下者和美国男性黑人。确诊的GCA中,11%患者血沉(ESR)<50 mm/小时,5% ESR<40 mm/小时,ESR正常的患者多不出现乏力、发热以及体重下降等系统症状,同时ESR正常的患者颞动脉活检阳性几率减低。对于疑诊GCA的患者,间歇性下颌运动障碍、复视和颞动脉串珠样改变的患者颞动脉活检阳性的几率较大;而头痛、发热等病史对活检无明确提示意义。双侧颞动脉活检阴性的阴性预测值是91%,同样颞动脉活检阳性也并非仅见于GCA,其他的疾病还包括结节性多动脉炎(PAN)、WG、MPA、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)等。血管MRI检查对于GCA的诊断很有价值。大剂量阿司匹林对于抑制干扰素(IFN)-γ和预防颅内动脉缺血疗效可靠。就GCA本身而言,糖皮质激素仍是最有效的药物,出现视力受损时需要大剂量激素冲击治疗。临床试验提示抗TNF单克隆抗体英夫利昔单抗对GCA疗效欠佳。
儿童血管炎中以川崎病和过敏性紫癜较常见,其他类型的血管炎相对少见,诊断时应该谨慎。日本Yokota教授就静注免疫球蛋白(IVIG)治疗川崎病进行了系统分析,提出IVIG总剂量为2 g/kg的疗效更可靠, TNF-α拮抗剂和IL-6R拮抗剂治疗川崎病也有效。, 百拇医药
AAV的标准治疗方案是应用糖皮质激素和环磷酰胺诱导缓解,然后减量维持,大部分患者病情缓解,预后改善。有越来越多的临床观察发现传统的治疗方案虽然有效,但仍存在不少问题,如部分患者即使接受上述的治疗方案,病情作不能缓解或缓解后容易复发。针对上述情况近年来各国学者进行了多项大规模的临床研究,包括WGET、CYCAZAREM、NORAM和RAVE试验。
WGET试验发现依那西普(etanercept)和传统方案比较并无优势可言,尽管肿瘤坏死因子(TNF)-α在韦格肉芽肿(WG)的发生发展中起重要作用。相反地,依那西普在TNF-α参与介导起病的重症难治性的类风湿关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的治疗中收到了良好疗效。为减少肿瘤发生的几率,应避免联合使用依那西普和环磷酰胺(CYC)。CYCAZAREM试验提示,在CYC(2 mg/kg/d)诱导缓解后将其切换至硫唑嘌呤(AZA,2 mg/kg/d)维持缓解是安全有效的。NORAM临床试验旨在验证对于早期系统性AAV,甲氨蝶呤(MTX)是否和CYC同样能诱导和维持缓解。结果发现CYC(2 mg/kg/d)组和MTX(20~25 mg/wk)组取得缓解的几率和缓解所需时间无差异,但MTX组取得缓解所用泼尼松累积量显著大于CYC组(6.2 g 对8.8 g,P=0.001)。就早期无肾脏受累的患者来说MTX和CYC同样有效,但远期疗效仍有待进一步观察。RAVE是使用利妥昔单抗(rituximab,人鼠嵌合IgG型CD20单抗)清除B细胞来治疗AAV,B细胞通过分泌ANCA、细胞因子以及抗原提呈和T细胞共作用而发挥致病作用。入选的WG和显微镜下多血管炎(MPA)患者在B细胞清除后皆获得缓解,部分患者在B细胞恢复正常后复发。综上所述,目前的标准方案对于AAV的诱导缓解效果良好,为避免药物的毒副作用,可以在缓解后切换至MTX或AZA。TNF拮抗剂治疗对AAV缺乏疗效,但B细胞清除治疗前景广阔。
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美国约翰斯·霍普金斯大学Seo教授还就巨细胞动脉炎(GCA)的一些临床问题进行了阐述。在流行病学方面,GCA罕见于50岁以下者和美国男性黑人。确诊的GCA中,11%患者血沉(ESR)<50 mm/小时,5% ESR<40 mm/小时,ESR正常的患者多不出现乏力、发热以及体重下降等系统症状,同时ESR正常的患者颞动脉活检阳性几率减低。对于疑诊GCA的患者,间歇性下颌运动障碍、复视和颞动脉串珠样改变的患者颞动脉活检阳性的几率较大;而头痛、发热等病史对活检无明确提示意义。双侧颞动脉活检阴性的阴性预测值是91%,同样颞动脉活检阳性也并非仅见于GCA,其他的疾病还包括结节性多动脉炎(PAN)、WG、MPA、变应性肉芽肿性血管炎(CSS)等。血管MRI检查对于GCA的诊断很有价值。大剂量阿司匹林对于抑制干扰素(IFN)-γ和预防颅内动脉缺血疗效可靠。就GCA本身而言,糖皮质激素仍是最有效的药物,出现视力受损时需要大剂量激素冲击治疗。临床试验提示抗TNF单克隆抗体英夫利昔单抗对GCA疗效欠佳。
儿童血管炎中以川崎病和过敏性紫癜较常见,其他类型的血管炎相对少见,诊断时应该谨慎。日本Yokota教授就静注免疫球蛋白(IVIG)治疗川崎病进行了系统分析,提出IVIG总剂量为2 g/kg的疗效更可靠, TNF-α拮抗剂和IL-6R拮抗剂治疗川崎病也有效。, 百拇医药