前环内固定加外固定架治疗骨盆骨折
摘要：目的 探讨耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的治疗方法。方法 应用C臂X线机透视下初步复位，前环切开复位，耻骨联合/耻骨上支单钢板内固定加前环外固定架固定治疗7 例耻骨联合/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折。结果 全部病例随访8个月～2年，骨折全部愈合，肢体及关节功能恢复良好。结论 应用前环内固定加外固定架治疗耻骨联合/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折可以取得较好的临床效果，但应注意预防外固定架针道感染。
关键词：骨盆骨折；耻骨联合分离；耻骨骨折；骶骨骨折；内固定；外固定器
2000年1月至2004年6月我们对7 例耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的患者采用前环内固定加外固定架进行治疗，取得了良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人男5 例，女2 例；年龄21～59 岁，平均37.5 岁。均为车祸伤。骨折按Tile分型，C1型5 例，C2型2 例。骶骨骨折按Denis分区，Ⅰ区4 例，Ⅱ区2 例，Ⅲ区1 例。伴多发伤4 例，多处骨折3 例。受伤到手术时间12 h～12 d，平均6 d。骶丛损伤2 例，伴有会阴部麻木。
, 百拇医药
1.2 手术方法 首先在C臂X线机透视下手法初步矫正旋转畸形及纵向移位，再切开复位和固定耻骨联合分离/耻骨上下支骨折，然后C臂X线透视下再次复位骶骨骨折，前环加用外固定架固定。在耻骨联合上方2 cm横弧切口，游离牵开精索/子宫圆韧带和髂腹股沟神经，自耻骨联合上方1 cm处切断腹直肌前鞘、锥状肌及腹直肌，显露耻骨联合上方。若有耻骨支骨折，向患侧延长，游离股动、静脉并用像皮条牵开，显露耻骨上支。然后用复位钳复位耻骨联合或耻骨支，复位后，耻骨联合上方放置1枚4孔或5孔钢板固定；耻骨上支以6孔钢板固定。
C臂X线机透视下观察骶骨骨折复位情况，前环复位内固定后，骶骨骨折一般复位满意。于髂前上棘后2 cm处，用4.5 mm钻头沿髂嵴中间钻入，深约4～5 cm，与矢状面呈约45°，与冠状面呈约15°，拧入6 mm螺纹针深5 cm。用同样方法在第1根固定针后方隔2～3 cm拧入第2根固定针。安装单臂骨盆外固定架，拧紧外固定架固定螺丝。根据骶骨复位情况，调整外固定架延长杆，分离或挤压骨盆，以获得良好的骶骨复位。我们的经验是，只要前环复位良好，骶骨骨折复位一般满意。
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术后预防性应用抗生素，48～72 h拔除引流管。外固定架针道处每日滴75%酒精2次。本组病例无针道感染发生，术中无造成骶神经损伤者。2 例术前有骶丛损伤者，术后症状未加重。所有病人术后双下肢均恢复等长。根据骨折愈合情况，一般术后8～12周去除外固定架，并可部分负重。
2 结 果
本组7 例病人全部随访，随访8个月～2年。外固定架针道无感染者，2 例骶丛损伤者完全恢复，所有骨折均愈合，肢体及关节功能恢复良好。
3 讨 论
随着交通运输业的发展，骨盆骨折日益多见，尽管医疗水平不断提高，但死亡率仍在10%左右。以往对骨盆骨折多采用保守治疗，如牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，致残率较高，约50%～60%。近年来，随着解剖及生物力学的研究，对垂直不稳定骨盆骨折多采用切开复位内固定治疗，提高了骨盆的稳定性，并改善了预后[1]。Tile[2]将骨盆骨折按照损伤机制和骨盆的稳定程度分三种类型，耻骨联合分离/耻骨上、下支骨折合并骶骨骨折属于C型骨折，是一种严重的骨盆骨折。Gibbson[3]报道骶骨骨折患者中合并神经系统损害者高达22%～60%。本组病例中有2 例有骶丛损伤，1 例为骶骨Ⅱ区骨折，另1 例为骶骨Ⅲ区骨折，骨折复位后神经功能均逐渐恢复。有关骶骨骨折的治疗目前仍存在较大分歧，对于骨盆稳定性受到严重破坏，存在神经系统损害的患者，均应积极的治疗以使移位的骨折断端获得复位，并重建骨盆的稳定性。一旦骨折复位，骨盆的稳定性得以重建，神经系统的功能多能获得满意的恢复，治疗的方法包括卧床牵引、外固定或内固定治疗[4～5]。
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对于垂直不稳定骨盆骨折外固定的研究，我们认为单独应用前环外固定不能提供足够的固定，即使采用改进的较复杂的外固定架，也只能达到正常的25%。Lindahl等[6]发现，单纯运用骨盆外固定对Tile B及Tile C型骨盆骨折远期治疗效果不佳。外固定作为一种方便的急救方法在临床中被广泛应用。
传统观点认为耻骨联合分离合并移位较大的骶骨骨折，若耻骨联合复位满意，则骶骨骨折大多能功能复位，所以只行耻骨联合的复位内固定，而不做骶骨骨折的内固定。我们术中应用C臂下证实，前环复位内固定后，骶骨骨折复位均良好。再加以前环外固定架固定，大大加强了骨折的稳定性，且手术方式简单，创伤小。周东生等[7]应用耻骨联合双钢板加骶骨棒固定治疗此种骨折，取得较好的临床较果，但需前后两侧入路，损伤较大，技术条件要求高。马维虎等[8]认为，骶骨棒固定骶骨骨折的缺点是：a)过度加压损伤骶神经，骶骨压缩骨折加重；b)双侧骶髂关节脱位或骨折不能应用；c)髂后上棘损伤也不能应用；d)骶骨棒本身无复位作用。对于骶骨骨折螺钉内固定，需术者有丰富的手术经验，良好的透视设备，如果螺钉位置不正确，会进入椎管、骶孔，损伤骶神经，甚至盆腔大血管和脏器，且可能出现骶部皮肤坏死。
, http://www.100md.com
我们应用前环内固定加外固定治疗此种骨折，手术简单，损伤减小，且能保证骨折的稳定性，但术后护理如跟不上，有针道感染的风险。综合考虑，仍不失为基层医院治疗此种骨折的一种较好方法。
参考文献：
[1] Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1996，(329)：129140.
[2] Tile M.Pelvic ring fractures：shoud they be fixed?[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，70：112.
[3] Gibbson KJ，Solonik DS，Racock N.Neurologogical and patterns of sacral fractures[J].J Neurosurg，1990，12：889893.
, http://www.100md.com
[4] 戴力扬.骶骨骨折的诊断与治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2000，3：177178.
[5] 戴力扬.骶骨骨折与骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，5：427429.
[6] Lindahl J，Hirvensalo E，Bostman O，et al.Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring.longterm evaluation of 110 patients[J].J Bone Joint Surg(Br)，1999，81：955962.
[7] 周东生，王先泉，王伯珉，等.耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的治疗(附11例报告)[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：372375.
[8] 马维虎，徐荣明，冯建翔，等.C型骨盆骨折的手术内固定治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，4：217219.
(山东省聊城市人民医院骨科，山东 聊城 252000), 百拇医药(刘景一，韩立仁)
关键词：骨盆骨折；耻骨联合分离；耻骨骨折；骶骨骨折；内固定；外固定器
2000年1月至2004年6月我们对7 例耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的患者采用前环内固定加外固定架进行治疗，取得了良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病人男5 例，女2 例；年龄21～59 岁，平均37.5 岁。均为车祸伤。骨折按Tile分型，C1型5 例，C2型2 例。骶骨骨折按Denis分区，Ⅰ区4 例，Ⅱ区2 例，Ⅲ区1 例。伴多发伤4 例，多处骨折3 例。受伤到手术时间12 h～12 d，平均6 d。骶丛损伤2 例，伴有会阴部麻木。
, 百拇医药
1.2 手术方法 首先在C臂X线机透视下手法初步矫正旋转畸形及纵向移位，再切开复位和固定耻骨联合分离/耻骨上下支骨折，然后C臂X线透视下再次复位骶骨骨折，前环加用外固定架固定。在耻骨联合上方2 cm横弧切口，游离牵开精索/子宫圆韧带和髂腹股沟神经，自耻骨联合上方1 cm处切断腹直肌前鞘、锥状肌及腹直肌，显露耻骨联合上方。若有耻骨支骨折，向患侧延长，游离股动、静脉并用像皮条牵开，显露耻骨上支。然后用复位钳复位耻骨联合或耻骨支，复位后，耻骨联合上方放置1枚4孔或5孔钢板固定；耻骨上支以6孔钢板固定。
C臂X线机透视下观察骶骨骨折复位情况，前环复位内固定后，骶骨骨折一般复位满意。于髂前上棘后2 cm处，用4.5 mm钻头沿髂嵴中间钻入，深约4～5 cm，与矢状面呈约45°，与冠状面呈约15°，拧入6 mm螺纹针深5 cm。用同样方法在第1根固定针后方隔2～3 cm拧入第2根固定针。安装单臂骨盆外固定架，拧紧外固定架固定螺丝。根据骶骨复位情况，调整外固定架延长杆，分离或挤压骨盆，以获得良好的骶骨复位。我们的经验是，只要前环复位良好，骶骨骨折复位一般满意。
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术后预防性应用抗生素，48～72 h拔除引流管。外固定架针道处每日滴75%酒精2次。本组病例无针道感染发生，术中无造成骶神经损伤者。2 例术前有骶丛损伤者，术后症状未加重。所有病人术后双下肢均恢复等长。根据骨折愈合情况，一般术后8～12周去除外固定架，并可部分负重。
2 结 果
本组7 例病人全部随访，随访8个月～2年。外固定架针道无感染者，2 例骶丛损伤者完全恢复，所有骨折均愈合，肢体及关节功能恢复良好。
3 讨 论
随着交通运输业的发展，骨盆骨折日益多见，尽管医疗水平不断提高，但死亡率仍在10%左右。以往对骨盆骨折多采用保守治疗，如牵引、骨盆悬吊、石膏固定等方法，致残率较高，约50%～60%。近年来，随着解剖及生物力学的研究，对垂直不稳定骨盆骨折多采用切开复位内固定治疗，提高了骨盆的稳定性，并改善了预后[1]。Tile[2]将骨盆骨折按照损伤机制和骨盆的稳定程度分三种类型，耻骨联合分离/耻骨上、下支骨折合并骶骨骨折属于C型骨折，是一种严重的骨盆骨折。Gibbson[3]报道骶骨骨折患者中合并神经系统损害者高达22%～60%。本组病例中有2 例有骶丛损伤，1 例为骶骨Ⅱ区骨折，另1 例为骶骨Ⅲ区骨折，骨折复位后神经功能均逐渐恢复。有关骶骨骨折的治疗目前仍存在较大分歧，对于骨盆稳定性受到严重破坏，存在神经系统损害的患者，均应积极的治疗以使移位的骨折断端获得复位，并重建骨盆的稳定性。一旦骨折复位，骨盆的稳定性得以重建，神经系统的功能多能获得满意的恢复，治疗的方法包括卧床牵引、外固定或内固定治疗[4～5]。
, 百拇医药
对于垂直不稳定骨盆骨折外固定的研究，我们认为单独应用前环外固定不能提供足够的固定，即使采用改进的较复杂的外固定架，也只能达到正常的25%。Lindahl等[6]发现，单纯运用骨盆外固定对Tile B及Tile C型骨盆骨折远期治疗效果不佳。外固定作为一种方便的急救方法在临床中被广泛应用。
传统观点认为耻骨联合分离合并移位较大的骶骨骨折，若耻骨联合复位满意，则骶骨骨折大多能功能复位，所以只行耻骨联合的复位内固定，而不做骶骨骨折的内固定。我们术中应用C臂下证实，前环复位内固定后，骶骨骨折复位均良好。再加以前环外固定架固定，大大加强了骨折的稳定性，且手术方式简单，创伤小。周东生等[7]应用耻骨联合双钢板加骶骨棒固定治疗此种骨折，取得较好的临床较果，但需前后两侧入路，损伤较大，技术条件要求高。马维虎等[8]认为，骶骨棒固定骶骨骨折的缺点是：a)过度加压损伤骶神经，骶骨压缩骨折加重；b)双侧骶髂关节脱位或骨折不能应用；c)髂后上棘损伤也不能应用；d)骶骨棒本身无复位作用。对于骶骨骨折螺钉内固定，需术者有丰富的手术经验，良好的透视设备，如果螺钉位置不正确，会进入椎管、骶孔，损伤骶神经，甚至盆腔大血管和脏器，且可能出现骶部皮肤坏死。
, http://www.100md.com
我们应用前环内固定加外固定治疗此种骨折，手术简单，损伤减小，且能保证骨折的稳定性，但术后护理如跟不上，有针道感染的风险。综合考虑，仍不失为基层医院治疗此种骨折的一种较好方法。
参考文献：
[1] Matta JM，Tornetta P 3rd.Internal fixation of unstable pelvic ring injuries[J].Clin Orthop Relat Res，1996，(329)：129140.
[2] Tile M.Pelvic ring fractures：shoud they be fixed?[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，70：112.
[3] Gibbson KJ，Solonik DS，Racock N.Neurologogical and patterns of sacral fractures[J].J Neurosurg，1990，12：889893.
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[4] 戴力扬.骶骨骨折的诊断与治疗方法选择[J].临床骨科杂志，2000，3：177178.
[5] 戴力扬.骶骨骨折与骨盆骨折[J].中国矫形外科杂志，2002，5：427429.
[6] Lindahl J，Hirvensalo E，Bostman O，et al.Failure of reduction with an external fixator in the management of injuries of the pelvic ring.longterm evaluation of 110 patients[J].J Bone Joint Surg(Br)，1999，81：955962.
[7] 周东生，王先泉，王伯珉，等.耻骨联合分离/耻骨上下支骨折合并骶骨骨折的治疗(附11例报告)[J].中华创伤骨科杂志，2004，6：372375.
[8] 马维虎，徐荣明，冯建翔，等.C型骨盆骨折的手术内固定治疗[J].骨与关节损伤杂志，2004，4：217219.
(山东省聊城市人民医院骨科，山东 聊城 252000), 百拇医药(刘景一，韩立仁)