空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折
摘要：目的 探讨空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折的方法及疗效。方法 对46 例新鲜股骨颈骨折患者在C型臂监测下于牵引床上复位后采用加压空心螺钉内固定。结果 46 例随访8～25个月，骨折愈合40 例，不愈合4 例，股骨头坏死2 例。结论 空心加压螺钉内固定术治疗新鲜股骨颈骨折是一种有效、安全、简单、经济的方法。
关键词：股骨颈骨折；空心加压螺钉；骨折内固定
股骨颈骨折是目前常见且多发的骨折之一，以老年人多发[1]。自1931年Smithpeterson应用三刃钉治疗股骨颈骨折以来，固定材料与方法不断改进，内固定器材种类繁多。我院自2001年10月至2003年9月应用空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折46 例，效果满意，报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组46 例，男29 例，女17 例；年龄17～62 岁，平均50.3 岁。左侧22 例，右侧24 例。致伤原因：车祸伤19 例，高处坠落伤15 例，摔伤7 例，压砸伤5 例。股骨颈骨折按Garden指数分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型9 例。伤后至手术时间1～17 d，平均3.7 d，均为新鲜骨折。
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1.2 器材 标准4.5 mm内六角空心加压螺钉，长度60～130 mm不等以及相应配套的内固定手术器械。
1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下患者仰卧在手术牵引床上，调整牵引床使患者患肢牵引复位在外展15°内旋20°，经C型臂在正位与轴位下X线透视确认骨折解剖复位或依照Garden指数[2]即正位片上骨小梁角度在150°～180°之间，侧位片在175°～185°之间。满意后固定牵引床。消毒铺单后，取股外侧大粗隆下纵切口长约5 cm，逐层切开，暴露大粗隆下骨皮质。在平行导向器导向与C型臂X线透视下沿股骨颈方向平行钻入3枚2.0 mm导针，偏下方的导针应通过股骨距，3枚导针基本呈“品”字形分布，平行对称分布于股骨颈内。使用C型臂透视再次于正位、轴位下确认导针位置满意，无偏斜、穿透骨皮质。用4.5 mm空心钻头顺导针依次钻孔，注意深度。测深，拧入相应长度的空心螺钉，使螺钉尖端位于股骨头关节面下5～10 mm，根据骨皮质坚硬程度的情况选择是否使用螺钉垫圈。术中拍X线片确认正位、轴位像内固定满意后冲洗、缝合切口。
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2 结 果
术后患肢外展中立位皮牵引或穿“丁”字鞋2周，24 h即行股四头肌等长功能锻炼，1周后坐起，2个月后扶拐患肢免负重下地，3个月内“三不”即不盘腿、不侧卧、不负重，3～6个月骨折愈合后可行走。46 例均获随访，时间为8～25个月，平均15个月。切口均甲级愈合，其中股骨头坏死2 例，均为高龄患者(60～62 岁)，且为Ⅳ型骨折，已行全髋置换术；骨折不愈合4 例，亦是高龄且3 例为Ⅳ型骨折，其中1 例行带血管蒂骨瓣植入空心加压螺钉内固定手术，另3 例行全髋置换术；其余40 例均获愈合。时间为3～6个月，平均4.3个月。按照Harris髋功能评分[3]为86～100分，平均92.6分。
3 讨 论
股骨颈是好发骨折部位之一，老年人尤其骨质疏松者更多见，其治疗方法颇多，其中近来由AO组织研制的加压空心螺钉内固定，使股骨颈骨折愈合率明显提高，目前是一种较好的内固定方法[4～6]。
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3.1 内固定原理及特点 股骨颈中3枚平行螺钉呈三维立体固定，符合生物力学原理，几乎可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力[7]，载力可达3 400 N左右[8]。另外，空心钉各螺纹之间自动加压以及螺杆部分可滑动，以达到动力加压作用，钻孔及螺钉空心结构可避免骨内高压，利于股骨头血运重建，减少股骨头坏死率[6]。此术式操作相对简单，时间短、出血少、创伤小、费用低，术后恢复快，可早期活动肢体。
3.2 手术适应证 目前空心加压内固定较普遍应用于新鲜股骨颈骨折。我们认为，应用于无移位的股骨颈骨折有利于早期活动，防止骨折继续移位的可能性，对于高龄、耐受力差者也不失为一种安全、有效的手术方法。
3.3 并发症及其处理 由于股骨颈的血供特点，骨折后不愈合及股骨头坏死是最常见的并发症。本组中骨折不愈合4 例，股骨头坏死2 例，分析其原因有：a)Ⅳ型骨折，有5 例为Ⅳ型骨折；b)高龄，体质较差，此6 例均为年龄偏大(60～62 岁)；c)过早负重，1 例术后2周即自行下地并负重。对于中青年患者或骨折不愈合可行带血管蒂骨瓣移植再次内固定，对于老年患者或股骨头坏死严重的可行人工关节置换术。其他由于器械本身或操作技术等原因导致的如导针断裂、螺钉穿出、螺钉松动等也是相关的并发症，对策是取出断钉、改用其他内固定或关节置换术及相关病因的对症处理[9]。
, 百拇医药
3.4 术中注意事项及体会 术前常规骨牵引或皮牵引后应尽早手术。术中操作注意事项及体会有如下几点：a)无论是牵引床上复位固定还是螺钉固定之后都应在C型臂X线透视下的股骨颈正位与轴位像，不应因C型臂操作烦琐而放弃轴位，因为正位下位置满意的螺钉可能在轴位像上显示是穿出骨皮质；b)螺钉以拧入后螺纹跨过骨折线且钉头位于股骨头软骨面下5～10 mm为宜，钉尾则要紧靠骨皮质以起到加压作用；c)钻导针时要顾及前倾角和颈干角；d)钻导针过程中不应有落空感，否则说明可能穿出骨皮质；e)使用空心钻头备好钉道后，可以用圆头探针探查钉道四壁以确认是否穿出。
应用空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折操作简便、疗效确切、并发症少、经济实用及便于早期活动等，是一种较为理想的方法。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999：636637.
, 百拇医药
[2] Garden RS.Lowangle fixation in fractures of the femoral neck[J].J Bone Joint Surg，1961，43：647663.
[3] Harris RS.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[4] Bout CA，Cannegieter DM，Juttmann JW.Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures：the three point principl[J].Injury，1997，28：135139.
, 百拇医药
[5] 危杰，翟桂华，荣国威，等.AO中空加压螺钉在股骨颈骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，1994，10：8384.
[6] Sray TJ.Femoral neck fractures fixation：clinical decision making[J].Clin Orthop，1991，(339)：2031.
[7] 陈家禄，吴秀枝，彭昊.股骨颈骨折四种内固定物的生物学研究[J].中华实验外科杂志，1998，15：333.
[8] 李佛保.股骨颈骨折与愈合的力学环境[J].中华创伤杂志，2000，16：136.
[9] 胡安文，曹盛俊，廖瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：2426.
(1.峰峰集团公司总医院骨一科，河北 邯郸 056200；2.邯郸市骨伤科医院，河北 邯郸 056002), 百拇医药(程安源，安小刚，宋玉芹，刘文章，张志斌)
关键词：股骨颈骨折；空心加压螺钉；骨折内固定
股骨颈骨折是目前常见且多发的骨折之一，以老年人多发[1]。自1931年Smithpeterson应用三刃钉治疗股骨颈骨折以来，固定材料与方法不断改进，内固定器材种类繁多。我院自2001年10月至2003年9月应用空心加压螺钉治疗新鲜股骨颈骨折46 例，效果满意，报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组46 例，男29 例，女17 例；年龄17～62 岁，平均50.3 岁。左侧22 例，右侧24 例。致伤原因：车祸伤19 例，高处坠落伤15 例，摔伤7 例，压砸伤5 例。股骨颈骨折按Garden指数分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型27 例，Ⅳ型9 例。伤后至手术时间1～17 d，平均3.7 d，均为新鲜骨折。
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1.2 器材 标准4.5 mm内六角空心加压螺钉，长度60～130 mm不等以及相应配套的内固定手术器械。
1.3 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻下患者仰卧在手术牵引床上，调整牵引床使患者患肢牵引复位在外展15°内旋20°，经C型臂在正位与轴位下X线透视确认骨折解剖复位或依照Garden指数[2]即正位片上骨小梁角度在150°～180°之间，侧位片在175°～185°之间。满意后固定牵引床。消毒铺单后，取股外侧大粗隆下纵切口长约5 cm，逐层切开，暴露大粗隆下骨皮质。在平行导向器导向与C型臂X线透视下沿股骨颈方向平行钻入3枚2.0 mm导针，偏下方的导针应通过股骨距，3枚导针基本呈“品”字形分布，平行对称分布于股骨颈内。使用C型臂透视再次于正位、轴位下确认导针位置满意，无偏斜、穿透骨皮质。用4.5 mm空心钻头顺导针依次钻孔，注意深度。测深，拧入相应长度的空心螺钉，使螺钉尖端位于股骨头关节面下5～10 mm，根据骨皮质坚硬程度的情况选择是否使用螺钉垫圈。术中拍X线片确认正位、轴位像内固定满意后冲洗、缝合切口。
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2 结 果
术后患肢外展中立位皮牵引或穿“丁”字鞋2周，24 h即行股四头肌等长功能锻炼，1周后坐起，2个月后扶拐患肢免负重下地，3个月内“三不”即不盘腿、不侧卧、不负重，3～6个月骨折愈合后可行走。46 例均获随访，时间为8～25个月，平均15个月。切口均甲级愈合，其中股骨头坏死2 例，均为高龄患者(60～62 岁)，且为Ⅳ型骨折，已行全髋置换术；骨折不愈合4 例，亦是高龄且3 例为Ⅳ型骨折，其中1 例行带血管蒂骨瓣植入空心加压螺钉内固定手术，另3 例行全髋置换术；其余40 例均获愈合。时间为3～6个月，平均4.3个月。按照Harris髋功能评分[3]为86～100分，平均92.6分。
3 讨 论
股骨颈是好发骨折部位之一，老年人尤其骨质疏松者更多见，其治疗方法颇多，其中近来由AO组织研制的加压空心螺钉内固定，使股骨颈骨折愈合率明显提高，目前是一种较好的内固定方法[4～6]。
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3.1 内固定原理及特点 股骨颈中3枚平行螺钉呈三维立体固定，符合生物力学原理，几乎可抵抗髋关节生理活动时产生的弯压力、剪切力及扭转力[7]，载力可达3 400 N左右[8]。另外，空心钉各螺纹之间自动加压以及螺杆部分可滑动，以达到动力加压作用，钻孔及螺钉空心结构可避免骨内高压，利于股骨头血运重建，减少股骨头坏死率[6]。此术式操作相对简单，时间短、出血少、创伤小、费用低，术后恢复快，可早期活动肢体。
3.2 手术适应证 目前空心加压内固定较普遍应用于新鲜股骨颈骨折。我们认为，应用于无移位的股骨颈骨折有利于早期活动，防止骨折继续移位的可能性，对于高龄、耐受力差者也不失为一种安全、有效的手术方法。
3.3 并发症及其处理 由于股骨颈的血供特点，骨折后不愈合及股骨头坏死是最常见的并发症。本组中骨折不愈合4 例，股骨头坏死2 例，分析其原因有：a)Ⅳ型骨折，有5 例为Ⅳ型骨折；b)高龄，体质较差，此6 例均为年龄偏大(60～62 岁)；c)过早负重，1 例术后2周即自行下地并负重。对于中青年患者或骨折不愈合可行带血管蒂骨瓣移植再次内固定，对于老年患者或股骨头坏死严重的可行人工关节置换术。其他由于器械本身或操作技术等原因导致的如导针断裂、螺钉穿出、螺钉松动等也是相关的并发症，对策是取出断钉、改用其他内固定或关节置换术及相关病因的对症处理[9]。
, 百拇医药
3.4 术中注意事项及体会 术前常规骨牵引或皮牵引后应尽早手术。术中操作注意事项及体会有如下几点：a)无论是牵引床上复位固定还是螺钉固定之后都应在C型臂X线透视下的股骨颈正位与轴位像，不应因C型臂操作烦琐而放弃轴位，因为正位下位置满意的螺钉可能在轴位像上显示是穿出骨皮质；b)螺钉以拧入后螺纹跨过骨折线且钉头位于股骨头软骨面下5～10 mm为宜，钉尾则要紧靠骨皮质以起到加压作用；c)钻导针时要顾及前倾角和颈干角；d)钻导针过程中不应有落空感，否则说明可能穿出骨皮质；e)使用空心钻头备好钉道后，可以用圆头探针探查钉道四壁以确认是否穿出。
应用空心加压螺钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折操作简便、疗效确切、并发症少、经济实用及便于早期活动等，是一种较为理想的方法。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学[M].第2版.北京：人民军医出版社，1999：636637.
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[2] Garden RS.Lowangle fixation in fractures of the femoral neck[J].J Bone Joint Surg，1961，43：647663.
[3] Harris RS.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969，51：737755.
[4] Bout CA，Cannegieter DM，Juttmann JW.Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures：the three point principl[J].Injury，1997，28：135139.
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[5] 危杰，翟桂华，荣国威，等.AO中空加压螺钉在股骨颈骨折治疗中的应用[J].中华创伤杂志，1994，10：8384.
[6] Sray TJ.Femoral neck fractures fixation：clinical decision making[J].Clin Orthop，1991，(339)：2031.
[7] 陈家禄，吴秀枝，彭昊.股骨颈骨折四种内固定物的生物学研究[J].中华实验外科杂志，1998，15：333.
[8] 李佛保.股骨颈骨折与愈合的力学环境[J].中华创伤杂志，2000，16：136.
[9] 胡安文，曹盛俊，廖瑛.AO螺钉经皮内固定治疗股骨颈骨折失败原因及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：2426.
(1.峰峰集团公司总医院骨一科，河北 邯郸 056200；2.邯郸市骨伤科医院，河北 邯郸 056002), 百拇医药(程安源，安小刚，宋玉芹，刘文章，张志斌)