手术治疗跟骨关节内骨折
摘要：目的 评价切开复位内固定治疗跟骨关节内(距下关节)骨折的早期临床疗效。方法 本组20 例，26足跟骨骨折。男14 例，女6 例；年龄17～56 岁(平均29.6 岁)。双侧骨折6 例。所有患者术前行跟骨正、侧位及轴位X线摄片；9 例行跟骨CT扫描三维重建。骨折按Paley分型，Ⅰ型(剪力骨折)2足，Ⅱ型(舌型骨折)11足，Ⅲ型(中央塌陷型骨折)6足，Ⅳ型(粉碎型骨折)4足，Ⅴ型(严重粉碎型骨折)3足。所有患者均采用切开复位、Y形跟骨钢板内固定。术后拍X线片，按Maryland足部评分系统评价术后功能。术后平均随访11.4个月(3～24个月)。结果 术后早期X线片显示26足跟骨骨折都获得了良好复位，根据Maryland足部评分，优12足，良11足，可2足，差1足。结论 采用切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，可以取得良好的手术效果。
关键词：跟骨骨折；切开复位内固定；钢板固定
Surgical Treatment for Intraarticular Calcaneal Fractures
, 百拇医药
ZHANG Qiang， ZOU Dewei， HAI Yong， BAI Kewen， MA Huasong
(Department of Orthopedics， the 306th Hospital of PLA， Beijing 100101， China)
Abstract： Objective To evaluated the early clinical effects of open reduction and internal fixation(ORIF) for the treatment of intraarticular(subtalar joint) calcaneal fractures. Methods 26 feet of 20 patients with intraarticular fractures of the calcaneus were reviewed. Fourteen patients were males and six were females(mean age 29.6 years； range from 17 to 56 years)， and six patients suffered from bilateral fractures. Anteroposterior， lateral， and tangential radiographs were obtained in all patients preoperatively， and 9 patients experienced computed tomography(CT) scans. According to Paley′s classification， there were 2 cases in type Ⅰ， 11 in type Ⅱ， 6 in type Ⅲ， 4 in type Ⅳ and 3 in type Ⅴ. An extensile lateral incision was performed in all patients to provide an anatomic reduction with the use of “Y” shape plates， screws internal fixation. The patients were followed up with an averge time of 11.4 months(range from 3 to 24 months). Results Radiographs obtained in the early postoperative period showed that complete anatomic reduction were achieved in all 26 feet. According to the Maryland Foot Score， the results were excellent in 9， good in 14， fair in 2， and poor in 1 foot. None of patients required a subsequent operation due to surgery associated causes. Conclusion The treatment effects of intraarticular calcaneal fractures with ORIF are satsifactory.
, http://www.100md.com
Key words： calcaneal fracture； open reduction and internal fixation； plate fixation
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起重要作用，跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%[1～3]，且大部分涉及到距下关节。由于跟骨关节内骨折用非手术治疗恢复其解剖形态及功能极其困难，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症。20世纪80年代以前，跟骨关节内骨折常采用斯氏针撬拨复位、石膏外固定治疗，效果往往不尽如人意。随着外科技术的提高和观念的更新以及新的内固定器材的引入，人们逐渐认识到跟骨关节内骨折恢复原来解剖关系和坚强内固定对其治疗的重要性。笔者自2000年4月至2005年5月，对20 例26侧跟骨关节内骨折采用切开复位内固定治疗，经3～24个月随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组20 例(26足)跟骨骨折，男14 例(19足)，女6 例(7足)；年龄17～56 岁，平均为29.6 岁。损伤原因：其中高处坠落伤15 例，摔伤或跌伤3 例，车祸2 例。所有患者术前行跟骨正、侧位及轴位X线摄片；9 例行跟骨CT扫描及图像三维重建。骨折按Paley分型，Ⅰ型(剪力骨折)2足，Ⅱ型(舌型骨折)11足，Ⅲ型(中央塌陷型骨折)6足，Ⅳ型(粉碎性骨折)4足，Ⅴ型(严重粉碎性骨折)3足。所有患者均采用切开复位、Y形跟骨钢板内固定，术中植骨8足。
1.2 手术方法 手术治疗应尽可能达到解剖复位。在复位时首先应该考虑对Bhler′s角、Gissane′s角和跟骨体高度及宽度的恢复；其次恢复距下关节面和跟骨轴的正常位置。即使不能达到解剖复位，也应该用简捷的内固定物固定主要骨块，以恢复跟骨的大体形态。取患侧向上的侧卧位，做跟骨外侧L形皮肤切口。切开皮肤，从骨膜下剥离皮瓣，采用Notouch技术保护腓骨长、短肌腱，用骨膜剥离子掀起跟骨外侧壁，暴露距下关节以及整个跟骨外侧壁，直至远侧跟骰关节处。清理跗骨窦内的软组织，以距骨下关节面为参照物，用骨膜剥离子将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，用2枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，这时Bhler′s角和Gissane′s角基本恢复正常。然后在跟骨结节处轴向打入1枚斯氏针，向远侧牵引并旋转，使跟骨结节复位，再将其击入距骨临时固定，然后用拇指向内侧挤压使外侧壁复位，恢复跟骨宽度。术中用C形臂X线机透视检查复位满意后，在跟骨外侧用Y形跟骨钢板固定。固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突，使跟骨结节处于正常的轻微外翻位置。根据需要将钢板塑形，并尽可能使钢板的螺钉固定在没有骨折的部位或关节软骨面下骨质坚实处。对于复位后有骨质缺损者，做相应植骨。用2根引流管放置在“L”形切口的前后下端，引流彻底，逐层缝合伤口，注意勿将腓肠神经缝入。术后抬高患肢3 d，常规使用抗生素7 d。术后2 d更换敷料，视情况将引流管放置24～72 h。术后18～21 d拆线，术后4周开始练习不负重行走，术后12周患肢可完全负重。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 术后功能评价 本组20 例、26足跟骨骨折，平均随访时间为11.4个月(3～26个月)。按Maryland足部评分系统评价术后功能，优(90～100分)12足，良(75～89分)11足，可(50～74分)2足，差(<50分)1足，优良率为88%。所有患者跟骨的Bhler′s角和Gissane′s角均恢复到正常范围。
2.2 术后并发症 切口延迟愈合8 例，经换药2～12周愈合。1 例伤口不愈合、感染，皮肤缺损，应用腓肠肌皮瓣转移覆盖伤口治愈；另外1 例伤口不愈合、感染，跟骨骨髓炎，跟骨破坏骨缺损，应用含抗生素的骨水泥填充后治愈。2 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未做处理，症状分别在术后3个月和5个月消失。
3 讨 论
, 百拇医药
跟骨的形状不规则，解剖结构较为复杂。它是足部诸骨中最大的1块跗骨，承担着约45%的人体体重，同时也是所有跗骨中最容易骨折的一块跗骨[3]。近年来，随着影像学技术的发展，对这类骨折的解剖特点有了更多的了解，越来越多的骨科医师提倡采用切开复位内固定的方法治疗跟骨骨折。
3.1 病例的选择
3.1.1 跟骨骨折的治疗目的 a)恢复距下关节面(特别是后距关节面)的平整；b)恢复跟骨的高度和Bhler′s角；c)恢复跟骨的宽度；d)恢复跟骨的长度(Gissane′s角)；e)复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能；f)恢复跟骨结节的外翻位置[3～5]。大多数学者认为，患者如没有全身和局部禁忌证，关节内骨折移位在2 mm以上者，都应采用手术治疗。关节外骨折造成的后足内外翻畸形和严重的足跟扁平、变宽和缩短者，都应该采用手术治疗。
3.1.2 选择患者时应注意以下几点 a)手术患者的年龄宜在55 岁以下，老年患者一般采用保守治疗；b)患肢足跟部有感觉障碍者(如患肢不能负重行走、糖尿病足或其他神经性疾病)不宜行切开复位手术，而应采取保守治疗；c)合并软组织损伤的跟骨骨折应及时处理，包括早期清创，但内固定手术最好延迟到伤后2～3周，待伤口情况稳定后再进行；d)软组织肿胀或皮肤有水疱时，也应延期至皮肤条件好转后再行内固定手术。禁忌证包括：有神经血管问题，胰岛素依赖型糖尿病，一般情况较差，免疫缺陷性疾病，严重的系统功能低下估计预后不好，依靠患者的整体情况和功能要求而定。
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3.1.3 关于手术时机的问题 跟骨骨折何时进行手术仍有争议，笔者体会切开手术时机要把握好，如果不能在伤后马上进行，必须等局部皮肤肿胀消退后再进行，大约在伤后8～14 d。切口设计要合理，距外踝尖不要超过1.5 cm，这样可以减小皮瓣的面积，从而减小皮缘坏死的可能。采用Notouch技术保护软组织，以减少伤口不愈合或延迟愈合的可能。
3.2 跟骨骨折的术后并发症
3.2.1 伤口延迟愈合、皮瓣坏死或感染 跟骨外侧L形皮肤切口，为血管分支末端，周围皮肤血液供应差，皮肤生长修复能力较差，往往造成切口延迟愈合、皮瓣坏死，文献报道其发生率约为14%～27%[2，5～7]。本组出现切口延迟愈合8 例，其中2周拆线时伤口裂开5 例，皮缘坏死3 例，经换药2～12周愈合。1 例伤口感染不愈合，应用腓肠肌皮瓣转移覆盖伤口治愈。另外1 例不愈合、跟骨骨髓炎，跟骨破坏骨缺损，应用含抗生素的骨水泥填充后治愈。预防措施：手术时应采用骨膜下剥离皮瓣，采用Notouch技术保护皮瓣；禁止使用电刀，因为电刀的高能量可以使血管栓塞，进一步减少皮肤的血液供应，加之电刀的烧烫伤作用，部分组织液化坏死是造成伤口裂开、不愈合的重要原因。本组5 例伤口裂开都与使用电刀有关，我们发现问题后未再使用电刀，再没有发生伤口裂开的情况。根据患者的切口愈合情况，于术后2～3周拆除切口缝线，加压包扎切口减少皮瓣下积血，使皮瓣尽快与骨面形成纤维粘连；切口内放置负压引流管，在我们的病例中伤口裂开不愈合几乎都是发生在L形皮肤切口的拐角处，可能与该处皮肤切口位置低，长期处在引流液的浸泡当中，皮瓣游离缺血坏死不愈合有关，换药时常会看到这些部位被浸泡的皮肤发白。在最初阶段手术后没有放置引流管，L形皮肤切口的拐角处常发生皮肤坏死、不愈合或感染，以后通过放置负压引流管，给予充分引流，防止皮下积血，再没有发生此类问题。
, 百拇医药
3.2.2 腓骨短肌腱误伤断裂 本组1 例，手术中在暴露跟骰关节时，腓骨长短肌腱就横在切口内很容易被误伤，在此部位要仔细解剖，不得粗暴操作，忌用电刀。本组有1 例用电刀时误伤，当即给予吻合，术后石膏托外固定4周，功能恢复良好。
3.2.3 损伤腓肠神经 本组2 例，出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未做处理，症状分别在术后3个月和5个月消失。
参考文献：
[1] Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35：443461.
[2] Herscovici D Jr，Widmaier J，Scaduto JM，et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg (Am)，2005，87：12601264.
, 百拇医药
[3] Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Result using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，(290)：8795.
[4] EssexLopresti P.The mechanism，reduction technique，and result in fracture of the oscalcis[J].Clin Orthop，1993，(290)：316.
[5] Carr JB.Surgical treatment of the intraarticular calcaneal fracture[J].Orthop Clin North Am，1994，25：665675.
, 百拇医药
[6] Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medial approach[J].Clin Orthop，1993，(290)：6875.
[7] Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury，1998，29：313316.
(解放军第306医院骨科，北京 100101), 百拇医药(张强，邹德威，海涌，白克文，马华松)
关键词：跟骨骨折；切开复位内固定；钢板固定
Surgical Treatment for Intraarticular Calcaneal Fractures
, 百拇医药
ZHANG Qiang， ZOU Dewei， HAI Yong， BAI Kewen， MA Huasong
(Department of Orthopedics， the 306th Hospital of PLA， Beijing 100101， China)
Abstract： Objective To evaluated the early clinical effects of open reduction and internal fixation(ORIF) for the treatment of intraarticular(subtalar joint) calcaneal fractures. Methods 26 feet of 20 patients with intraarticular fractures of the calcaneus were reviewed. Fourteen patients were males and six were females(mean age 29.6 years； range from 17 to 56 years)， and six patients suffered from bilateral fractures. Anteroposterior， lateral， and tangential radiographs were obtained in all patients preoperatively， and 9 patients experienced computed tomography(CT) scans. According to Paley′s classification， there were 2 cases in type Ⅰ， 11 in type Ⅱ， 6 in type Ⅲ， 4 in type Ⅳ and 3 in type Ⅴ. An extensile lateral incision was performed in all patients to provide an anatomic reduction with the use of “Y” shape plates， screws internal fixation. The patients were followed up with an averge time of 11.4 months(range from 3 to 24 months). Results Radiographs obtained in the early postoperative period showed that complete anatomic reduction were achieved in all 26 feet. According to the Maryland Foot Score， the results were excellent in 9， good in 14， fair in 2， and poor in 1 foot. None of patients required a subsequent operation due to surgery associated causes. Conclusion The treatment effects of intraarticular calcaneal fractures with ORIF are satsifactory.
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Key words： calcaneal fracture； open reduction and internal fixation； plate fixation
跟骨是足部最大的跗骨，在人体负重与行走方面起重要作用，跟骨骨折占跗骨骨折的60%～65%，占全身骨折的2%[1～3]，且大部分涉及到距下关节。由于跟骨关节内骨折用非手术治疗恢复其解剖形态及功能极其困难，常遗留疼痛、扁平足、足跟增宽等后遗症。20世纪80年代以前，跟骨关节内骨折常采用斯氏针撬拨复位、石膏外固定治疗，效果往往不尽如人意。随着外科技术的提高和观念的更新以及新的内固定器材的引入，人们逐渐认识到跟骨关节内骨折恢复原来解剖关系和坚强内固定对其治疗的重要性。笔者自2000年4月至2005年5月，对20 例26侧跟骨关节内骨折采用切开复位内固定治疗，经3～24个月随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组20 例(26足)跟骨骨折，男14 例(19足)，女6 例(7足)；年龄17～56 岁，平均为29.6 岁。损伤原因：其中高处坠落伤15 例，摔伤或跌伤3 例，车祸2 例。所有患者术前行跟骨正、侧位及轴位X线摄片；9 例行跟骨CT扫描及图像三维重建。骨折按Paley分型，Ⅰ型(剪力骨折)2足，Ⅱ型(舌型骨折)11足，Ⅲ型(中央塌陷型骨折)6足，Ⅳ型(粉碎性骨折)4足，Ⅴ型(严重粉碎性骨折)3足。所有患者均采用切开复位、Y形跟骨钢板内固定，术中植骨8足。
1.2 手术方法 手术治疗应尽可能达到解剖复位。在复位时首先应该考虑对Bhler′s角、Gissane′s角和跟骨体高度及宽度的恢复；其次恢复距下关节面和跟骨轴的正常位置。即使不能达到解剖复位，也应该用简捷的内固定物固定主要骨块，以恢复跟骨的大体形态。取患侧向上的侧卧位，做跟骨外侧L形皮肤切口。切开皮肤，从骨膜下剥离皮瓣，采用Notouch技术保护腓骨长、短肌腱，用骨膜剥离子掀起跟骨外侧壁，暴露距下关节以及整个跟骨外侧壁，直至远侧跟骰关节处。清理跗骨窦内的软组织，以距骨下关节面为参照物，用骨膜剥离子将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，用2枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，这时Bhler′s角和Gissane′s角基本恢复正常。然后在跟骨结节处轴向打入1枚斯氏针，向远侧牵引并旋转，使跟骨结节复位，再将其击入距骨临时固定，然后用拇指向内侧挤压使外侧壁复位，恢复跟骨宽度。术中用C形臂X线机透视检查复位满意后，在跟骨外侧用Y形跟骨钢板固定。固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突，使跟骨结节处于正常的轻微外翻位置。根据需要将钢板塑形，并尽可能使钢板的螺钉固定在没有骨折的部位或关节软骨面下骨质坚实处。对于复位后有骨质缺损者，做相应植骨。用2根引流管放置在“L”形切口的前后下端，引流彻底，逐层缝合伤口，注意勿将腓肠神经缝入。术后抬高患肢3 d，常规使用抗生素7 d。术后2 d更换敷料，视情况将引流管放置24～72 h。术后18～21 d拆线，术后4周开始练习不负重行走，术后12周患肢可完全负重。
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2 结 果
2.1 术后功能评价 本组20 例、26足跟骨骨折，平均随访时间为11.4个月(3～26个月)。按Maryland足部评分系统评价术后功能，优(90～100分)12足，良(75～89分)11足，可(50～74分)2足，差(<50分)1足，优良率为88%。所有患者跟骨的Bhler′s角和Gissane′s角均恢复到正常范围。
2.2 术后并发症 切口延迟愈合8 例，经换药2～12周愈合。1 例伤口不愈合、感染，皮肤缺损，应用腓肠肌皮瓣转移覆盖伤口治愈；另外1 例伤口不愈合、感染，跟骨骨髓炎，跟骨破坏骨缺损，应用含抗生素的骨水泥填充后治愈。2 例出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未做处理，症状分别在术后3个月和5个月消失。
3 讨 论
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跟骨的形状不规则，解剖结构较为复杂。它是足部诸骨中最大的1块跗骨，承担着约45%的人体体重，同时也是所有跗骨中最容易骨折的一块跗骨[3]。近年来，随着影像学技术的发展，对这类骨折的解剖特点有了更多的了解，越来越多的骨科医师提倡采用切开复位内固定的方法治疗跟骨骨折。
3.1 病例的选择
3.1.1 跟骨骨折的治疗目的 a)恢复距下关节面(特别是后距关节面)的平整；b)恢复跟骨的高度和Bhler′s角；c)恢复跟骨的宽度；d)恢复跟骨的长度(Gissane′s角)；e)复位跟骨腓骨间隙以恢复腓骨肌腱的功能；f)恢复跟骨结节的外翻位置[3～5]。大多数学者认为，患者如没有全身和局部禁忌证，关节内骨折移位在2 mm以上者，都应采用手术治疗。关节外骨折造成的后足内外翻畸形和严重的足跟扁平、变宽和缩短者，都应该采用手术治疗。
3.1.2 选择患者时应注意以下几点 a)手术患者的年龄宜在55 岁以下，老年患者一般采用保守治疗；b)患肢足跟部有感觉障碍者(如患肢不能负重行走、糖尿病足或其他神经性疾病)不宜行切开复位手术，而应采取保守治疗；c)合并软组织损伤的跟骨骨折应及时处理，包括早期清创，但内固定手术最好延迟到伤后2～3周，待伤口情况稳定后再进行；d)软组织肿胀或皮肤有水疱时，也应延期至皮肤条件好转后再行内固定手术。禁忌证包括：有神经血管问题，胰岛素依赖型糖尿病，一般情况较差，免疫缺陷性疾病，严重的系统功能低下估计预后不好，依靠患者的整体情况和功能要求而定。
, http://www.100md.com
3.1.3 关于手术时机的问题 跟骨骨折何时进行手术仍有争议，笔者体会切开手术时机要把握好，如果不能在伤后马上进行，必须等局部皮肤肿胀消退后再进行，大约在伤后8～14 d。切口设计要合理，距外踝尖不要超过1.5 cm，这样可以减小皮瓣的面积，从而减小皮缘坏死的可能。采用Notouch技术保护软组织，以减少伤口不愈合或延迟愈合的可能。
3.2 跟骨骨折的术后并发症
3.2.1 伤口延迟愈合、皮瓣坏死或感染 跟骨外侧L形皮肤切口，为血管分支末端，周围皮肤血液供应差，皮肤生长修复能力较差，往往造成切口延迟愈合、皮瓣坏死，文献报道其发生率约为14%～27%[2，5～7]。本组出现切口延迟愈合8 例，其中2周拆线时伤口裂开5 例，皮缘坏死3 例，经换药2～12周愈合。1 例伤口感染不愈合，应用腓肠肌皮瓣转移覆盖伤口治愈。另外1 例不愈合、跟骨骨髓炎，跟骨破坏骨缺损，应用含抗生素的骨水泥填充后治愈。预防措施：手术时应采用骨膜下剥离皮瓣，采用Notouch技术保护皮瓣；禁止使用电刀，因为电刀的高能量可以使血管栓塞，进一步减少皮肤的血液供应，加之电刀的烧烫伤作用，部分组织液化坏死是造成伤口裂开、不愈合的重要原因。本组5 例伤口裂开都与使用电刀有关，我们发现问题后未再使用电刀，再没有发生伤口裂开的情况。根据患者的切口愈合情况，于术后2～3周拆除切口缝线，加压包扎切口减少皮瓣下积血，使皮瓣尽快与骨面形成纤维粘连；切口内放置负压引流管，在我们的病例中伤口裂开不愈合几乎都是发生在L形皮肤切口的拐角处，可能与该处皮肤切口位置低，长期处在引流液的浸泡当中，皮瓣游离缺血坏死不愈合有关，换药时常会看到这些部位被浸泡的皮肤发白。在最初阶段手术后没有放置引流管，L形皮肤切口的拐角处常发生皮肤坏死、不愈合或感染，以后通过放置负压引流管，给予充分引流，防止皮下积血，再没有发生此类问题。
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3.2.2 腓骨短肌腱误伤断裂 本组1 例，手术中在暴露跟骰关节时，腓骨长短肌腱就横在切口内很容易被误伤，在此部位要仔细解剖，不得粗暴操作，忌用电刀。本组有1 例用电刀时误伤，当即给予吻合，术后石膏托外固定4周，功能恢复良好。
3.2.3 损伤腓肠神经 本组2 例，出现腓肠神经、皮神经支支配区皮肤感觉麻木，未做处理，症状分别在术后3个月和5个月消失。
参考文献：
[1] Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35：443461.
[2] Herscovici D Jr，Widmaier J，Scaduto JM，et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg (Am)，2005，87：12601264.
, 百拇医药
[3] Sanders R，Fortin P，DiPasquale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Result using a prognostic tomography scan classification[J].Clin Orthop，1993，(290)：8795.
[4] EssexLopresti P.The mechanism，reduction technique，and result in fracture of the oscalcis[J].Clin Orthop，1993，(290)：316.
[5] Carr JB.Surgical treatment of the intraarticular calcaneal fracture[J].Orthop Clin North Am，1994，25：665675.
, 百拇医药
[6] Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus.A combined lateral and medial approach[J].Clin Orthop，1993，(290)：6875.
[7] Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury，1998，29：313316.
(解放军第306医院骨科，北京 100101), 百拇医药(张强，邹德威，海涌，白克文，马华松)