静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折
摘要：目的 观察静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折的治疗效果。方法 采用静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折30 例，术中对皮肤软组织缺损者通过行植皮或皮瓣修复缺损，术后按康复计划指导患者功能锻炼。结果 术后随访8～34个月，所行植皮及皮瓣均愈合，骨折在术后7个月全部愈合，关节功能恢复正常。结论 交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段骨折，操作简便，固定牢靠，不影响植皮、皮瓣修复皮肤软组织缺损，能早期行功能锻炼，是治疗胫骨多段骨折较理想的内固定方法。
关键词：胫骨多段骨折；交锁钉髓内钉；内固定
胫骨多段骨折多由高能量损伤引起，多伴广泛软组织损伤，且胫骨位于皮下，肌肉覆盖少，血运差，易发生局部皮肤坏死缺损骨外露、骨筋膜室综合征、骨髓炎、骨延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自1999年3月至2003年2月，采用静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折30 例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组共30 例，男18 例，女12 例；年龄18～61 岁，平均38.1 岁。致伤原因：车祸伤20 例，高处坠落伤5 例，重物砸伤5 例。骨折类型：闭合性21 例(占70%)，开放性骨折9 例(占30%)；GustiloⅠ～Ⅱ型5 例，GustiloⅢa～b型4 例。合并症：合并同侧腓骨骨折25 例，并发其他部位骨折6 例，腹部脏器伤2 例，颅脑损伤2 例，早期出现骨筋膜室综合征8 例，予切开减压待水肿消退后行手术。全部病例均在伤后7～12 d手术，其中7～10 d手术者20 例。
1.2 手术方法 30 例均采用小切口半开放式复位静力交锁髓内钉内固定。术前选择长度、直径合适的髓内钉。硬膜外麻醉，病人仰卧，患侧下肢髋膝关节屈曲80°～90°，沿髌骨下极至胫骨结节取切口，纵形切开髌韧带显露胫骨结节上斜坡。在胫骨平台前缘与胫骨结节之间，与髓腔纵轴夹角11°左右用三刃锥刺入，分别以8号、9号扩髓器探查髓腔扩髓至骨折近端。在接近骨折端时行小切口开放复位，在骨折有限临时固定情况下，扩至较选用的髓内钉直径大1号为止，打入选好的髓内钉。安装定位瞄准装置，在其引导下将交锁螺钉分别锁入远近端锁孔内，然后用C型臂X线机进行正侧位摄X线片，证实髓内钉长度适合，锁钉在锁孔内。8 例早期出现骨筋膜室综合征病人在行内固定时，取同侧或对侧大腿全厚皮植皮修复皮缺损。5 例开放性骨折Gustilo Ⅰ～Ⅱ型病人在行内固定时，二期伤口清创后直接闭合伤口；4 例开放性骨折GustiloⅢa～b型病人在行内固定时，2 例通过邻近旋转皮瓣修复皮损，2 例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素及微循环改善剂5～7 d，抬高患肢。制定一个合理有效的康复计划，指导患者进行功能锻炼。麻醉清醒后即鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼，术后2周拆线，扶双拐下地，行伤肢部分负重功能锻炼，摄片复查骨折端明显骨痂生成后方可全负重。每4周门诊复查1次，6个月后改为每2个月复查1次，直至拆钉。
2 治疗结果
本组30 例术后全部得到随访，随访时间为8～34个月。所有病例术后7个月骨折全部愈合，无骨折畸形愈合，无断钉断针发生，伤口无感染，供皮植皮区及皮瓣无感染，下肢功能及关节功能恢复良好。2 例术后5个月X线片示骨折线仍清晰，新生骨痂较少，经拔出骨折远端锁钉，使静力交锁传变为动力交锁后2个月骨折愈合。
3 讨 论
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胫骨多段骨折多为高能量损伤，常伴严重软组织损伤，如固定时广泛剥离软组织，常会进一步加重原始损伤，导致骨折部血运减少，增加软组织感染、骨髓炎、骨不愈合的发生。交锁髓内钉作为骨折的内夹板固定于髓腔，术中采用小切口半开放式复位，在骨折有限临时固定情况下，行骨髓腔扩髓固定。仅于胫骨结节上穿钉处、骨折处各行小切口显露就能完成内固定操作，无需广泛剥离软组织，最大程度保护了尚存软组织及血运，为骨折愈合创造有利条件。由于胫骨多段骨折多为不稳定性骨折，早期使用静力交锁钉固定，可有效克服胫骨干旋转、短缩、松动，使骨折端稳定，为骨折愈合提供坚强内固定。中晚期如出现骨折端骨质吸收，骨延迟愈合，可改静力交锁为动力交锁，使骨折端在压应力作用下能保持接触，促进骨折继续愈合[1]。若合并严重软组织损伤，使用髓内钉比使用其他固定更容易处理软组织损伤[2]。交锁髓内钉为髓腔内固定，不占小腿软组织空间，不影响局部或游离皮瓣修复软组织缺损，为术后行植皮、局部旋转皮瓣、筋膜蒂皮瓣修复小腿软组织缺损留下了空间。本组中，8 例早期出现骨筋膜室综合征切开减压后有皮缺损，在行内固定时，取同侧或对侧大腿全厚皮植皮修复皮缺损；4 例开放性骨折Gustilo Ⅲa～b型病人在行内固定时，2 例通过邻近旋转皮瓣修复皮损，2 例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。
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对开放性骨折在使用带锁髓内钉方面，大家仍持不同观点。用内固定来治疗开放性骨折是一场技术革命，尤其是严重开放性骨折。大量临床结果表明，稳定的内固定在很大程度上降低了感染的危险性。在内固定形式上，对开放性骨折不能过分强调所谓的骨折绝对稳定，开放性骨折以髓内钉固定为好[3]。在彻底清创及术后有效抗生素治疗基础上，可以使用髓内钉固定开放骨折。我们在治疗过程中观察到，胫骨骨折出现骨筋膜室综合征减压术后病人亦相当于开放骨折，只不过为无菌性开放性骨折。人为切开减压处又多位于小腿组织丰厚部，内固定后可轻易修复创面，不造成内固定物及骨外露。因此大家在使用带锁髓内钉固定胫骨骨折出现骨筋膜室综合征减压术后病人并无异议。在治疗胫骨开放骨折病人，对Gustilo Ⅱ～Ⅲa～b型病人，伴有严重软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，延迟一期闭合伤口有明显的优越性，经过反复多次清创后，污染的开放性骨折可转变成清洁的开放性骨折[4]。一旦软组织伤口清洁，在损伤后7～10 d，可选用带锁髓内钉行内固定，利用基本皮肤移植、原位皮瓣或者筋膜蒂皮瓣移植来修复皮肤软组织缺损，可将污染的开放性骨折转变成清洁的闭合骨折。
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在骨折治疗全过程中，患肢功能锻炼是治疗过程中重要组成部分，不仅关系到肢体的功能恢复，且直接影响患者本人的职业延续与日常生活等，因此必须通过早期、及时与正确的功能锻炼促使患部功能康复良好[5]。胫骨多段骨折术后部分患者内固定并不是十分坚强，患者早期活动肢体的要求强烈，如盲目过早给病人负重活动，通常会造成内固定松脱断裂，导致内固定失败。因此术后制订一套科学、有效、合理的康复训练计划，以正确指导患者的功能锻炼至关重要。术者应遵循骨折愈合的规律，不宜强调过早下地活动，而应指导患者在床上进行主动和被动的功能锻炼。术后肢体负重的时间和程度应根据患者的体质、骨折类型、手术时内固定情况、术后X线片复查结果和骨痂生长情况来确定，一般在术后6周逐渐增加部分负重，待骨折断端新生骨痂大量生成时，才可以恢复完全负重。
参考文献：
[1] Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1992，(283)：231.
, 百拇医药
[2] 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：6062.
[3] 宁志杰.骨科临床新进展[M].北京：人民军医出版社，2003：1420.
[4] 张伯松，王军强，王满宜.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2002，22：5356.
[5] 赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000：120123.
(河池市第三人民医院骨科，广西 河池 547000), 百拇医药(余永壮，韩春，卢忠存，覃文报，吴坤芳)
关键词：胫骨多段骨折；交锁钉髓内钉；内固定
胫骨多段骨折多由高能量损伤引起，多伴广泛软组织损伤，且胫骨位于皮下，肌肉覆盖少，血运差，易发生局部皮肤坏死缺损骨外露、骨筋膜室综合征、骨髓炎、骨延迟愈合、骨不连等并发症，是临床治疗的一大难题。我科自1999年3月至2003年2月，采用静力交锁髓内钉治疗胫骨多段骨折30 例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组共30 例，男18 例，女12 例；年龄18～61 岁，平均38.1 岁。致伤原因：车祸伤20 例，高处坠落伤5 例，重物砸伤5 例。骨折类型：闭合性21 例(占70%)，开放性骨折9 例(占30%)；GustiloⅠ～Ⅱ型5 例，GustiloⅢa～b型4 例。合并症：合并同侧腓骨骨折25 例，并发其他部位骨折6 例，腹部脏器伤2 例，颅脑损伤2 例，早期出现骨筋膜室综合征8 例，予切开减压待水肿消退后行手术。全部病例均在伤后7～12 d手术，其中7～10 d手术者20 例。
1.2 手术方法 30 例均采用小切口半开放式复位静力交锁髓内钉内固定。术前选择长度、直径合适的髓内钉。硬膜外麻醉，病人仰卧，患侧下肢髋膝关节屈曲80°～90°，沿髌骨下极至胫骨结节取切口，纵形切开髌韧带显露胫骨结节上斜坡。在胫骨平台前缘与胫骨结节之间，与髓腔纵轴夹角11°左右用三刃锥刺入，分别以8号、9号扩髓器探查髓腔扩髓至骨折近端。在接近骨折端时行小切口开放复位，在骨折有限临时固定情况下，扩至较选用的髓内钉直径大1号为止，打入选好的髓内钉。安装定位瞄准装置，在其引导下将交锁螺钉分别锁入远近端锁孔内，然后用C型臂X线机进行正侧位摄X线片，证实髓内钉长度适合，锁钉在锁孔内。8 例早期出现骨筋膜室综合征病人在行内固定时，取同侧或对侧大腿全厚皮植皮修复皮缺损。5 例开放性骨折Gustilo Ⅰ～Ⅱ型病人在行内固定时，二期伤口清创后直接闭合伤口；4 例开放性骨折GustiloⅢa～b型病人在行内固定时，2 例通过邻近旋转皮瓣修复皮损，2 例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。
, 百拇医药
1.3 术后处理 术后常规应用抗生素及微循环改善剂5～7 d，抬高患肢。制定一个合理有效的康复计划，指导患者进行功能锻炼。麻醉清醒后即鼓励患者行股四头肌等长收缩锻炼，术后2周拆线，扶双拐下地，行伤肢部分负重功能锻炼，摄片复查骨折端明显骨痂生成后方可全负重。每4周门诊复查1次，6个月后改为每2个月复查1次，直至拆钉。
2 治疗结果
本组30 例术后全部得到随访，随访时间为8～34个月。所有病例术后7个月骨折全部愈合，无骨折畸形愈合，无断钉断针发生，伤口无感染，供皮植皮区及皮瓣无感染，下肢功能及关节功能恢复良好。2 例术后5个月X线片示骨折线仍清晰，新生骨痂较少，经拔出骨折远端锁钉，使静力交锁传变为动力交锁后2个月骨折愈合。
3 讨 论
, http://www.100md.com
胫骨多段骨折多为高能量损伤，常伴严重软组织损伤，如固定时广泛剥离软组织，常会进一步加重原始损伤，导致骨折部血运减少，增加软组织感染、骨髓炎、骨不愈合的发生。交锁髓内钉作为骨折的内夹板固定于髓腔，术中采用小切口半开放式复位，在骨折有限临时固定情况下，行骨髓腔扩髓固定。仅于胫骨结节上穿钉处、骨折处各行小切口显露就能完成内固定操作，无需广泛剥离软组织，最大程度保护了尚存软组织及血运，为骨折愈合创造有利条件。由于胫骨多段骨折多为不稳定性骨折，早期使用静力交锁钉固定，可有效克服胫骨干旋转、短缩、松动，使骨折端稳定，为骨折愈合提供坚强内固定。中晚期如出现骨折端骨质吸收，骨延迟愈合，可改静力交锁为动力交锁，使骨折端在压应力作用下能保持接触，促进骨折继续愈合[1]。若合并严重软组织损伤，使用髓内钉比使用其他固定更容易处理软组织损伤[2]。交锁髓内钉为髓腔内固定，不占小腿软组织空间，不影响局部或游离皮瓣修复软组织缺损，为术后行植皮、局部旋转皮瓣、筋膜蒂皮瓣修复小腿软组织缺损留下了空间。本组中，8 例早期出现骨筋膜室综合征切开减压后有皮缺损，在行内固定时，取同侧或对侧大腿全厚皮植皮修复皮缺损；4 例开放性骨折Gustilo Ⅲa～b型病人在行内固定时，2 例通过邻近旋转皮瓣修复皮损，2 例通过行筋膜蒂皮瓣修复皮损。
, http://www.100md.com
对开放性骨折在使用带锁髓内钉方面，大家仍持不同观点。用内固定来治疗开放性骨折是一场技术革命，尤其是严重开放性骨折。大量临床结果表明，稳定的内固定在很大程度上降低了感染的危险性。在内固定形式上，对开放性骨折不能过分强调所谓的骨折绝对稳定，开放性骨折以髓内钉固定为好[3]。在彻底清创及术后有效抗生素治疗基础上，可以使用髓内钉固定开放骨折。我们在治疗过程中观察到，胫骨骨折出现骨筋膜室综合征减压术后病人亦相当于开放骨折，只不过为无菌性开放性骨折。人为切开减压处又多位于小腿组织丰厚部，内固定后可轻易修复创面，不造成内固定物及骨外露。因此大家在使用带锁髓内钉固定胫骨骨折出现骨筋膜室综合征减压术后病人并无异议。在治疗胫骨开放骨折病人，对Gustilo Ⅱ～Ⅲa～b型病人，伴有严重软组织损伤的Ⅱ型和Ⅲ型开放性骨折，延迟一期闭合伤口有明显的优越性，经过反复多次清创后，污染的开放性骨折可转变成清洁的开放性骨折[4]。一旦软组织伤口清洁，在损伤后7～10 d，可选用带锁髓内钉行内固定，利用基本皮肤移植、原位皮瓣或者筋膜蒂皮瓣移植来修复皮肤软组织缺损，可将污染的开放性骨折转变成清洁的闭合骨折。
, http://www.100md.com
在骨折治疗全过程中，患肢功能锻炼是治疗过程中重要组成部分，不仅关系到肢体的功能恢复，且直接影响患者本人的职业延续与日常生活等，因此必须通过早期、及时与正确的功能锻炼促使患部功能康复良好[5]。胫骨多段骨折术后部分患者内固定并不是十分坚强，患者早期活动肢体的要求强烈，如盲目过早给病人负重活动，通常会造成内固定松脱断裂，导致内固定失败。因此术后制订一套科学、有效、合理的康复训练计划，以正确指导患者的功能锻炼至关重要。术者应遵循骨折愈合的规律，不宜强调过早下地活动，而应指导患者在床上进行主动和被动的功能锻炼。术后肢体负重的时间和程度应根据患者的体质、骨折类型、手术时内固定情况、术后X线片复查结果和骨痂生长情况来确定，一般在术后6周逐渐增加部分负重，待骨折断端新生骨痂大量生成时，才可以恢复完全负重。
参考文献：
[1] Wiss DA，Brien WW.Subtrochanteric fractures of the femur[J].Clin Orthop Relat Res，1992，(283)：231.
, 百拇医药
[2] 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定[M].北京：人民卫生出版社，1997：6062.
[3] 宁志杰.骨科临床新进展[M].北京：人民军医出版社，2003：1420.
[4] 张伯松，王军强，王满宜.开放性骨折的治疗[J].中华骨科杂志，2002，22：5356.
[5] 赵定麟，赵杰.实用创伤骨科学及新进展[M].上海：上海科学技术文献出版社，2000：120123.
(河池市第三人民医院骨科，广西 河池 547000), 百拇医药(余永壮，韩春，卢忠存，覃文报，吴坤芳)