桡骨远端骨折合并舟骨骨折的治疗
桡骨远端骨折是最常见的骨折，传统的分型分为Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折。文献报道桡骨远端骨折合并舟骨骨折的发生率为0.7%～6.5%[1]。一般多为年轻患者，高能量损伤，桡骨远端严重粉碎不稳定骨折，舟骨骨折移位。传统的手法整复，石膏固定，难以奏效。我院自2003年1月至2005年3月，采用切开复位内固定加外固定支架固定，治疗桡骨远端骨折合并舟骨骨折5 例，效果满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5 例，男4 例，女1 例；年龄21～45 岁，平均32 岁。左侧3 例，右侧2 例。致伤原因：车祸伤3 例，高处坠落伤2 例。骨折类型：桡骨远端骨折，按AO分类C2型2 例，C3型3 例；舟骨骨折，按Herbert[2]分类Ⅰ型b(新鲜稳定型腰部骨折)1 例，Ⅱ型b(新鲜不稳定型腰部骨折)2 例，Ⅱ型c(新鲜不稳定型近端骨折)开放伤1 例，合并正中神经受压症状1 例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前患肢石膏单托制动，并抬高，消肿药物治疗，伤后至手术时间3 h～10 d。
1.2.2 手术方法 臂丛麻醉，患者仰卧位，上肢外展。掌侧切口，舟骨结节为基点向近侧和远侧延长，在桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间切开深筋膜，切断旋前方肌在桡骨的止点，切开掌侧关节囊，直视下了解舟骨与桡骨远端骨折情况。步骤一：先作舟骨骨折复位，细克氏针从远向近固定，C臂机透视示克氏针在舟骨中心轴线上，用AO 3.0 mm空心松质骨螺钉固定舟骨；步骤二：前臂稍旋前，于第2掌骨与手背成45°角，安装2枚小型外固定支架螺钉，然后于桡骨骨折线上4 cm置入2枚支架螺钉。牵引下锁定支架，维持桡骨的长度及力线；步骤三：复位桡骨远端关节面，如果骨缺损较多，取髂骨植骨，置入稍预弯的斜T形支持钢板，拧入4～5枚螺钉。术前有正中神经受压症状，牵开桡侧屈腕肌腱，探查正中神经。
1.2.3 术后处理 术后静滴抗生素3～5 d。术后24 h开始作手指间关节及掌指关节的屈伸运动。6周拆除外固定架，作腕关节功能锻炼。
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2 结 果
本组5 例均获得随访，腕关节功能按Sarmiento[3]标准进行评定，结果优3 例，良1 例，可1 例。并发症包括钉道感染1 例，创伤性骨关节炎1 例。典型病例见图1～2。
3 讨 论
桡骨远端骨折合并舟骨骨折多系高能量损伤，伴有较广泛的软组织损伤。最常见的是摔倒时手腕背伸位着地，桡骨茎突的背侧缘撞击舟骨，身体的重量由桡骨远端传递至舟骨图1 术前X线片，示桡骨远端粉碎骨折塌陷、桡偏。
图2 术后内固定与外固定联合应用骨折复位
腰部，产生骨折，伤后表现腕关节肿胀、畸形、活动障碍。腕关节正侧位片往往只注重桡骨远端的不稳定骨折，而舟骨骨折易漏诊。对鼻咽壶处明显压痛，应加拍舟骨位片。由于舟骨周围有桡骨及腕骨对舟骨的影像造成干扰，并且舟骨的长轴与腕关节的长轴方向一致，CT扫描可直观地反应出舟骨骨折移位情况。
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受伤后肢体肿胀，超过8 h，石膏单托临时固定，待肿胀减轻，皮肤出现皱折，约8～10 d后手术，但此时腕关节周围肌腱、韧带易粘连，增加手术复位困难。桡骨远端粉碎不稳定骨折，单纯使用钉板类固定，难以维持桡骨长度。桡骨短缩大于5 mm，直接影响桡腕关节和下尺桡关节的关系，远期可产生尺骨撞击，腕关节不稳定[4]。术中作外固定支架牵引维持，才使关节面复位，避免桡骨短缩。外固定支架的过度牵引力会增加舟骨骨折的分离移位。采用AO加压空心螺钉固定舟骨使骨折块之间获得加压作用力。
桡骨远端骨折是否需要植骨？Penning等[5]认为存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于10 mm；b)桡骨的尺侧短缩大于5 mm；c)骨质疏松。笔者认为如果采用撬拨恢复桡骨远端关节面，遗留缺损超过5 mm以上，应该植骨。
桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗复杂，由于样本数量的限制，完善、深入的治疗，常需更大量的病例，本文仅提出自己的体会。
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参考文献：
[1] Schaefer M，Siebert HR.Die Kahnbeinfraktur[J].Unfallchirurg，2002，105：540553.
[2] Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：114123.
[3] Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles′ fractures：functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，57：311317.
[4] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：381385.
[5] Penning D， Gausepohl T. External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27：115.
(1.浙江省温岭市第二人民医院骨科，浙江 温岭 317502；2.上海交大附属第六人民医院骨科，上海 200233), 百拇医药(莫文海，郭中林，蔡培华)
1 临床资料
1.1 一般资料 本组5 例，男4 例，女1 例；年龄21～45 岁，平均32 岁。左侧3 例，右侧2 例。致伤原因：车祸伤3 例，高处坠落伤2 例。骨折类型：桡骨远端骨折，按AO分类C2型2 例，C3型3 例；舟骨骨折，按Herbert[2]分类Ⅰ型b(新鲜稳定型腰部骨折)1 例，Ⅱ型b(新鲜不稳定型腰部骨折)2 例，Ⅱ型c(新鲜不稳定型近端骨折)开放伤1 例，合并正中神经受压症状1 例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 术前患肢石膏单托制动，并抬高，消肿药物治疗，伤后至手术时间3 h～10 d。
1.2.2 手术方法 臂丛麻醉，患者仰卧位，上肢外展。掌侧切口，舟骨结节为基点向近侧和远侧延长，在桡动脉与桡侧屈腕肌腱之间切开深筋膜，切断旋前方肌在桡骨的止点，切开掌侧关节囊，直视下了解舟骨与桡骨远端骨折情况。步骤一：先作舟骨骨折复位，细克氏针从远向近固定，C臂机透视示克氏针在舟骨中心轴线上，用AO 3.0 mm空心松质骨螺钉固定舟骨；步骤二：前臂稍旋前，于第2掌骨与手背成45°角，安装2枚小型外固定支架螺钉，然后于桡骨骨折线上4 cm置入2枚支架螺钉。牵引下锁定支架，维持桡骨的长度及力线；步骤三：复位桡骨远端关节面，如果骨缺损较多，取髂骨植骨，置入稍预弯的斜T形支持钢板，拧入4～5枚螺钉。术前有正中神经受压症状，牵开桡侧屈腕肌腱，探查正中神经。
1.2.3 术后处理 术后静滴抗生素3～5 d。术后24 h开始作手指间关节及掌指关节的屈伸运动。6周拆除外固定架，作腕关节功能锻炼。
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2 结 果
本组5 例均获得随访，腕关节功能按Sarmiento[3]标准进行评定，结果优3 例，良1 例，可1 例。并发症包括钉道感染1 例，创伤性骨关节炎1 例。典型病例见图1～2。
3 讨 论
桡骨远端骨折合并舟骨骨折多系高能量损伤，伴有较广泛的软组织损伤。最常见的是摔倒时手腕背伸位着地，桡骨茎突的背侧缘撞击舟骨，身体的重量由桡骨远端传递至舟骨图1 术前X线片，示桡骨远端粉碎骨折塌陷、桡偏。
图2 术后内固定与外固定联合应用骨折复位
腰部，产生骨折，伤后表现腕关节肿胀、畸形、活动障碍。腕关节正侧位片往往只注重桡骨远端的不稳定骨折，而舟骨骨折易漏诊。对鼻咽壶处明显压痛，应加拍舟骨位片。由于舟骨周围有桡骨及腕骨对舟骨的影像造成干扰，并且舟骨的长轴与腕关节的长轴方向一致，CT扫描可直观地反应出舟骨骨折移位情况。
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受伤后肢体肿胀，超过8 h，石膏单托临时固定，待肿胀减轻，皮肤出现皱折，约8～10 d后手术，但此时腕关节周围肌腱、韧带易粘连，增加手术复位困难。桡骨远端粉碎不稳定骨折，单纯使用钉板类固定，难以维持桡骨长度。桡骨短缩大于5 mm，直接影响桡腕关节和下尺桡关节的关系，远期可产生尺骨撞击，腕关节不稳定[4]。术中作外固定支架牵引维持，才使关节面复位，避免桡骨短缩。外固定支架的过度牵引力会增加舟骨骨折的分离移位。采用AO加压空心螺钉固定舟骨使骨折块之间获得加压作用力。
桡骨远端骨折是否需要植骨？Penning等[5]认为存在以下情况应考虑植骨：a)短缩大于10 mm；b)桡骨的尺侧短缩大于5 mm；c)骨质疏松。笔者认为如果采用撬拨恢复桡骨远端关节面，遗留缺损超过5 mm以上，应该植骨。
桡骨远端骨折合并舟骨骨折治疗复杂，由于样本数量的限制，完善、深入的治疗，常需更大量的病例，本文仅提出自己的体会。
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参考文献：
[1] Schaefer M，Siebert HR.Die Kahnbeinfraktur[J].Unfallchirurg，2002，105：540553.
[2] Herbert TJ，Fisher WE.Management of the fractured scaphoid using a new bone screw[J].J Bone Joint Surg(Br)，1984，66：114123.
[3] Sarmiento A，Pratt GW，Berry NC，et al.Colles′ fractures：functional bracing in supination[J].J Bone Joint Surg(Am)，1975，57：311317.
[4] 荣国威，王承武.骨折[M].北京：人民卫生出版社，2004：381385.
[5] Penning D， Gausepohl T. External fixation of the wrist[J].Injury，1996，27：115.
(1.浙江省温岭市第二人民医院骨科，浙江 温岭 317502；2.上海交大附属第六人民医院骨科，上海 200233), 百拇医药(莫文海，郭中林，蔡培华)