三种髓内钉治疗273 例股骨转子间骨折临床分析
摘要：目的 探讨股骨转子间骨折内固定材料的选择和注意事项。方法 对273 例股骨转子间骨折采用改良Ender钉、Gamma钉和PFN予以内固定治疗。结果 本组术中无一例死亡，住院时间7～27 d，平均19 d。随访时间2个月～2.5年，平均18个月，骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月，无一例髓内钉和锁钉断裂。疗效评价，优161 例、良97 例、可15 例、差0 例。结论 手术是治疗股骨转子间骨折的有效方法，宜早进行。改良Ender钉适用于年龄在70 岁以上的稳定性骨折；Gamma钉和PFN适合于骨质条件好的年龄相对偏小的稳定或不稳定转子间骨折。
关键词：髓内钉；股骨转子间骨折；内固定
股骨转子间骨折包括股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，该部位血运丰富，骨不连的机会很少，股骨头坏死的机会更少。保守治疗，卧床时间长，并发症发生率高，部分患者预后功能不良。手术治疗能明显降低股骨转子间骨折的并发症[1]，但内固定的选择现在还存在分歧。本文报道改良Ender钉、Gamma钉和PFN三种髓内钉治疗273 例股骨转子间骨折的临床经验。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组273 例，男112 例，女161 例；左侧165 例，右侧108 例；年龄37～64 岁43 例，65～69 岁121 例，70～89 岁109 例。骨折按AO长管状骨折的分类，A1骨折线从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只有一处断裂的113 例；A2骨折线方向平行粗隆间线，内侧皮质有两处以上断裂的93 例；A3粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折的67 例。入院时合并有高血压、糖尿病、慢支、肺气肿、冠心病、前列腺肥大等并存病有102 例。髓内钉应用例数：1996～2003年改良Ender钉218 例，2000～2003年Gamma钉21 例，2001～2003年PFN 34 例。髓内钉在不同骨折类型的应用情况见表1。
1.2 治疗方法 患者入院后均行下肢牵引套牵引。如果身体一般状况好，2～3 d行手术治疗；如合并内科疾病经内科治疗病情改善，麻醉评估能耐受手术后，5～7 d行手术治疗。腰麻103 例，连续硬膜外麻醉136 例，全麻34 例。术中均采用C型臂X光机监视手术过程，闭合手术242 例，有限切口手术6 例，开放手术25 例，三种髓内钉的开放与闭合手术情况见表2。
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1.3 疗效评价 本组随访时间2个月～2.5年，平均18个月。本组术中无一例死亡，住院时间7～27 d，平均19 d。受伤至手术时间2～7 d，平均4 d。三种髓内固定手术时间及输血量：改良Ender钉，手术时间20～60 min，平均35 min。输血量0～200 mL；Gamma钉，手术时间65～182 min，平均93 min。输血量0～600 mL，平均输血量200 mL；PFN，手术时间73～187 min，平均100 min。输血量0～600 mL，平均输血量200 mL。骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月。1 例术后10个月心衰死亡；2 例术中发生股骨近端劈裂，术中用钢丝捆扎；15 例发生内外移位，有程度不同的髋内翻(100°～110°)，发生髋内翻均为不稳的A2、A3型骨折，骨质疏松下地过早所致。其中改良Ender钉14 例，Gamma钉1 例，PFN 0 例。无一例髓内钉和锁钉断裂。三种髓内钉的疗效评价，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛骨关节活动大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。结果见表3。
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应用改良Ender钉治疗转子间骨折与1990～1995年期间应用Ender钉治疗转子间骨折组比较优良率提高35%。表1 三种髓内钉在不同骨折类型中应用表2 三种髓内钉闭合与开放手术表3 三种髓内钉的疗效评价
2 讨 论
2.1 三种髓内钉比较 髓内钉完全分布于髓腔内，近端的轴向压力可以沿髓内钉传导分布于远端，应力分布大致均匀，符合承重力线。与DHS侧板系统相比所受的弯曲力臂小，减少了弯曲力矩，负重后成角应力减少到最低，失败率低，固定可靠[2]。固定的稳定性取决于骨的质量、骨折类型、复位效果、内植物的设计(类型)及内植物的位置。三种髓内钉的临床应用显示，在年龄和骨折类型的选择，手术时间和出血量上均有一定的差异。
改良Ender，由于钉尾孔加入骨栓作为锁钉，能有效防止钉的滑移，具有一定的防短缩、抗旋转功能。膝前痛，钉尾滑移，髋内翻的并发症明显降低。Ender钉是弹性固定，钢性低，在股骨头内的切割作用小。具有切口短、手术损伤小、术中失血少、感染机会少(远离骨折端)、费用低、患者易于接受、可早期床上活动等优点，适用于年龄在70 岁以上骨质疏松，合并有内科疾患经治疗能耐受手术的稳定性骨折或相对稳定性骨折。
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Gamma钉结合了活动加压鹅头钉与髓内固定的优点，对头、颈部的局部加压作用直接，采用半闭合操作，符合微创手术原则。固定坚强，抗旋转和抗短缩均优于改良Ender钉，且适合于骨质条件好相对年龄偏小的稳定性或不稳定性骨折，包括反斜形转子间骨折，可早期离床非负重活动。手术易造成近端粗隆处骨折，可开放钢丝捆扎，术中加压时，断端有程度不同的旋转。
PFN与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力钉上方增加了1枚抗旋转螺钉。手术操作规范，术中术后抗旋转能力大于改良Ender钉和Gamma钉，固定坚强，具有良好的防短缩或防旋转功能。适合于骨质条件好的年龄相对偏小的稳定或不稳定转子间骨折，可早期离床活动。
2.2 髓内钉治疗转子间骨折存在的问题
2.2.1 手术时机 Weksler[3]报道保守治疗死亡率为35%；王福权等[4]报道手术治疗的死亡率为0.83%～0.9%。转子间骨折的手术治疗为绝大多数医生所接受，我们认为手术宜小不宜大、宜早不宜迟。早期手术方便术中复位，节约手术时间，同时能消除断端疼痛，缓解老年人的心理压力，为早期床上活动方便护理提供保障。对老年患者术前应重视并存病的治疗。
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2.2.2 麻醉方法 老龄患者应选用对呼吸循环影响小、作用短、可控性强的麻醉，如：小剂量单侧低位腰麻，连续硬膜外麻醉。非老龄患者适合多种麻醉。
2.2.3 髓内钉在股骨头、颈内的位置 钉应在股骨颈内下方，紧贴股骨距和压力骨小梁，轴位观上位于股骨颈中央。此区具有较强的强度，抗切割强度高。钉宜长不宜短，但不宜穿透松质骨，突破关节软骨，进入关节腔。PFN的抗旋转钉的长度不宜超过拉力主钉，应短1 cm。
2.2.4 影响钉切割作用的相关因素 钉的切割作用与钉的数量、钉的位置和骨质量密切相关[5]。
2.2.5 髋内翻的发生与四种因素密切相关 a)骨折类型；b)手术复位后内后侧骨皮质的连续性和完整性；c)内固定的稳定性；d)负重时间。
2.2.6 术后功能训练是提高手术疗效的必要手段
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[6] 负重时间应根据骨质量、骨折类型、手术情况及术后X线片等因素决定。术后2 d可半坐或床边坐起。稳定骨折，骨质量好，固定坚强者术后2～3周离床活动。适度负重和完全负重应拍X线片，酌情考虑。
参考文献：
[1] 荣国威.骨科内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：102103.
[2] 刘长贵，罗先正.老年人髋部骨折的手术治疗分析[J].中华老年医学杂志，2002，11：269.
[3] Weksler ME.Evaluation of the elderly patiant for surgery from orthopedic care of geriatiric patient[M].Louis：Mosby，1985：1929.
[4] 王福权，路奎元，张华俦，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析[J].骨与关节损伤杂志，1995，10：1214.
[5] 孙建华，鲁纯智.235次60岁老年人外科手术评价[J].中华老年医学杂志，2002，1：56.
[6] 姜保国，傅忠国.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志，2000，7：270.
(潞安矿业集团总医院，山西 长治 046204), 百拇医药(杨建业，张秉文，祁志强)
关键词：髓内钉；股骨转子间骨折；内固定
股骨转子间骨折包括股骨颈基底部至小转子水平之间的骨折，该部位血运丰富，骨不连的机会很少，股骨头坏死的机会更少。保守治疗，卧床时间长，并发症发生率高，部分患者预后功能不良。手术治疗能明显降低股骨转子间骨折的并发症[1]，但内固定的选择现在还存在分歧。本文报道改良Ender钉、Gamma钉和PFN三种髓内钉治疗273 例股骨转子间骨折的临床经验。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组273 例，男112 例，女161 例；左侧165 例，右侧108 例；年龄37～64 岁43 例，65～69 岁121 例，70～89 岁109 例。骨折按AO长管状骨折的分类，A1骨折线从粗隆到远端内侧皮质，内侧皮质只有一处断裂的113 例；A2骨折线方向平行粗隆间线，内侧皮质有两处以上断裂的93 例；A3粗隆间或大粗隆下的横行及反斜形骨折的67 例。入院时合并有高血压、糖尿病、慢支、肺气肿、冠心病、前列腺肥大等并存病有102 例。髓内钉应用例数：1996～2003年改良Ender钉218 例，2000～2003年Gamma钉21 例，2001～2003年PFN 34 例。髓内钉在不同骨折类型的应用情况见表1。
1.2 治疗方法 患者入院后均行下肢牵引套牵引。如果身体一般状况好，2～3 d行手术治疗；如合并内科疾病经内科治疗病情改善，麻醉评估能耐受手术后，5～7 d行手术治疗。腰麻103 例，连续硬膜外麻醉136 例，全麻34 例。术中均采用C型臂X光机监视手术过程，闭合手术242 例，有限切口手术6 例，开放手术25 例，三种髓内钉的开放与闭合手术情况见表2。
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1.3 疗效评价 本组随访时间2个月～2.5年，平均18个月。本组术中无一例死亡，住院时间7～27 d，平均19 d。受伤至手术时间2～7 d，平均4 d。三种髓内固定手术时间及输血量：改良Ender钉，手术时间20～60 min，平均35 min。输血量0～200 mL；Gamma钉，手术时间65～182 min，平均93 min。输血量0～600 mL，平均输血量200 mL；PFN，手术时间73～187 min，平均100 min。输血量0～600 mL，平均输血量200 mL。骨折全部愈合，临床平均愈合时间4.1个月。1 例术后10个月心衰死亡；2 例术中发生股骨近端劈裂，术中用钢丝捆扎；15 例发生内外移位，有程度不同的髋内翻(100°～110°)，发生髋内翻均为不稳的A2、A3型骨折，骨质疏松下地过早所致。其中改良Ender钉14 例，Gamma钉1 例，PFN 0 例。无一例髓内钉和锁钉断裂。三种髓内钉的疗效评价，优：骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛骨关节活动大部分恢复到伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。结果见表3。
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应用改良Ender钉治疗转子间骨折与1990～1995年期间应用Ender钉治疗转子间骨折组比较优良率提高35%。表1 三种髓内钉在不同骨折类型中应用表2 三种髓内钉闭合与开放手术表3 三种髓内钉的疗效评价
2 讨 论
2.1 三种髓内钉比较 髓内钉完全分布于髓腔内，近端的轴向压力可以沿髓内钉传导分布于远端，应力分布大致均匀，符合承重力线。与DHS侧板系统相比所受的弯曲力臂小，减少了弯曲力矩，负重后成角应力减少到最低，失败率低，固定可靠[2]。固定的稳定性取决于骨的质量、骨折类型、复位效果、内植物的设计(类型)及内植物的位置。三种髓内钉的临床应用显示，在年龄和骨折类型的选择，手术时间和出血量上均有一定的差异。
改良Ender，由于钉尾孔加入骨栓作为锁钉，能有效防止钉的滑移，具有一定的防短缩、抗旋转功能。膝前痛，钉尾滑移，髋内翻的并发症明显降低。Ender钉是弹性固定，钢性低，在股骨头内的切割作用小。具有切口短、手术损伤小、术中失血少、感染机会少(远离骨折端)、费用低、患者易于接受、可早期床上活动等优点，适用于年龄在70 岁以上骨质疏松，合并有内科疾患经治疗能耐受手术的稳定性骨折或相对稳定性骨折。
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Gamma钉结合了活动加压鹅头钉与髓内固定的优点，对头、颈部的局部加压作用直接，采用半闭合操作，符合微创手术原则。固定坚强，抗旋转和抗短缩均优于改良Ender钉，且适合于骨质条件好相对年龄偏小的稳定性或不稳定性骨折，包括反斜形转子间骨折，可早期离床非负重活动。手术易造成近端粗隆处骨折，可开放钢丝捆扎，术中加压时，断端有程度不同的旋转。
PFN与Gamma钉相比，最重要的改进是在股骨近端的拉力钉上方增加了1枚抗旋转螺钉。手术操作规范，术中术后抗旋转能力大于改良Ender钉和Gamma钉，固定坚强，具有良好的防短缩或防旋转功能。适合于骨质条件好的年龄相对偏小的稳定或不稳定转子间骨折，可早期离床活动。
2.2 髓内钉治疗转子间骨折存在的问题
2.2.1 手术时机 Weksler[3]报道保守治疗死亡率为35%；王福权等[4]报道手术治疗的死亡率为0.83%～0.9%。转子间骨折的手术治疗为绝大多数医生所接受，我们认为手术宜小不宜大、宜早不宜迟。早期手术方便术中复位，节约手术时间，同时能消除断端疼痛，缓解老年人的心理压力，为早期床上活动方便护理提供保障。对老年患者术前应重视并存病的治疗。
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2.2.2 麻醉方法 老龄患者应选用对呼吸循环影响小、作用短、可控性强的麻醉，如：小剂量单侧低位腰麻，连续硬膜外麻醉。非老龄患者适合多种麻醉。
2.2.3 髓内钉在股骨头、颈内的位置 钉应在股骨颈内下方，紧贴股骨距和压力骨小梁，轴位观上位于股骨颈中央。此区具有较强的强度，抗切割强度高。钉宜长不宜短，但不宜穿透松质骨，突破关节软骨，进入关节腔。PFN的抗旋转钉的长度不宜超过拉力主钉，应短1 cm。
2.2.4 影响钉切割作用的相关因素 钉的切割作用与钉的数量、钉的位置和骨质量密切相关[5]。
2.2.5 髋内翻的发生与四种因素密切相关 a)骨折类型；b)手术复位后内后侧骨皮质的连续性和完整性；c)内固定的稳定性；d)负重时间。
2.2.6 术后功能训练是提高手术疗效的必要手段
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[6] 负重时间应根据骨质量、骨折类型、手术情况及术后X线片等因素决定。术后2 d可半坐或床边坐起。稳定骨折，骨质量好，固定坚强者术后2～3周离床活动。适度负重和完全负重应拍X线片，酌情考虑。
参考文献：
[1] 荣国威.骨科内固定[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2001：102103.
[2] 刘长贵，罗先正.老年人髋部骨折的手术治疗分析[J].中华老年医学杂志，2002，11：269.
[3] Weksler ME.Evaluation of the elderly patiant for surgery from orthopedic care of geriatiric patient[M].Louis：Mosby，1985：1929.
[4] 王福权，路奎元，张华俦，等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析[J].骨与关节损伤杂志，1995，10：1214.
[5] 孙建华，鲁纯智.235次60岁老年人外科手术评价[J].中华老年医学杂志，2002，1：56.
[6] 姜保国，傅忠国.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志，2000，7：270.
(潞安矿业集团总医院，山西 长治 046204), 百拇医药(杨建业，张秉文，祁志强)