股骨转子间骨折手术治疗86 例临床分析
摘要：目的 探讨选择DHS、PFN治疗股骨转子间骨折的临床疗效。方法 回顾性分析1998年12月至2004年12月收治的股骨转子间骨折中，对随访资料完整的86 例进行分析。其中采用DHS治疗46 例，应用PFN治疗40 例。平均术后随访12个月。分别从手术时间、手术并发症、骨折愈合时间及关节功能恢复情况进行分析。结果 DHS与PFN治疗股骨转子间骨折的手术时间、手术并发症、骨折愈合时间及关节功能恢复等方面基本相等。结论 DHS与PFN治疗股骨转子间骨折，根据患者骨折类型选择应用，临床效果均良好。
关键词：股骨转子间骨折；DHS与PFN；内固定；疗效分析
股骨转子间骨折是一种常见病，1998年12月至2004年12月，应用DHS与PFN治疗股骨转子间骨折，均取得满意效果。现就其资料完整的86 例患者，总结分析报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 86 例中男54 例，女32 例；年龄25～91 岁，平均58.3 岁。左侧骨折38 例，右侧骨折48 例。合并其他骨折8 例，合并内科疾病者51 例。按Evan′s分类，一类(顺转子间骨折)中，Ⅱ度16 例，Ⅲ度31 例，Ⅳ度13 例；二类(逆转子间及转子下骨折)26 例。致伤原因：车祸伤21 例，坠落伤26 例，跌伤39 例。老年患者均存在不同程度的骨质疏松、退行性骨关节病和合并症，青壮年患者常合并有其他部位的骨折。就诊时间为0.5～2 d。
1.2 治疗方法 患者入院后即行股骨髁上骨牵引或下股牵引带牵引，牵引重量为5～7 kg。完善检查后，排除手术禁忌证，于2～7 d内，平均3.7 d即行手术治疗。84 例采用硬膜外麻醉，2 例用全麻。46 例采用DHS固定，40 例采用PFN钉固定。手术方法：a)应用DHS治疗股骨转子间骨折的手术步骤。术中取仰卧位，取髋关节外侧切口，显露股骨转子及股骨近端。复位满意后，大转子下2.5 cm左右，C型臂X光机监控下，经角度仪紧贴股骨矩上方钻入1枚导针，导针位于股骨颈中心，测量深度后拧入合适颈钉，钉头距股骨头软骨下约1.0～1.5 cm左右。连接钢板，依次上入螺钉。对后内侧的骨块(如小转子)，若螺钉通过钢板内孔不能直接触及的骨块，则在将其复位后，采用钢板以外的拉力螺钉给予固定。经股骨的前外方向内后方钻孔，用松质骨拉力钉固定后内侧的骨块，彻底冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口；b)应用PFN治疗股骨转子间骨折的手术步骤。术中取仰卧位，C型臂X光机监视复位满意后取大转子上方长5～6 cm纵形切口。纵形分离外展肌后触及大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，置导针于髓腔。股骨转子部扩髓到12 mm，股骨中部一般不主张扩髓，选钉时钉比髓腔直径小1～2 mm即可。用手推入带连接器的主钉，C型臂X光机监视下位置满意后，经导向器切开股外侧皮肤3 cm长切口至大转子下，打入导针。确定导针位于股骨颈的中下部后，拧入2枚拉力螺钉，其长短为钉头距股骨头软骨下约1.0 cm左右，安装远端双皮质骨锁钉。对后内侧的骨块(如小转子)，需行局部切开充分复位后，钢丝固定。对于闭合复位困难的采用切开复位的方法。
, 百拇医药
术后第1天可开始肌肉静力收缩锻炼，3 d后在CPM下行膝、髋关节伸屈活动，1周后进行膝、髋关节主动伸屈活动。根据骨质疏松情况、骨折粉碎程度及内固定的牢固性，分别于术后3～6周开始部分负重行走锻炼。
1.3 治疗结果 本组86 例患者手术切口均一期愈合，术后随访6～24个月，平均随访12个月。两组病人治疗结果比较见表1。
表1 DHS和PEN治疗股骨转子间骨折结果比较
DHS PFN手术时间(min) 130 140住院时间(d) 22 21骨折愈合时间(d) 150 140关节功能恢复 良好 良好 从表中可以看出，两组病人在手术时间、骨折愈合时间及关节功能恢复等方面基本相同。DHS组发现髋内翻2 例，有1 例90 岁以上患者出现内固定物脱落、松动，无螺钉穿透股骨头，无迟发性感染；PFN组发现1 例髋内翻，无内固定物脱落、松动，无螺钉穿透股骨头，无迟发性感染。这均与选择手术适应证有关。
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2 讨 论
2.1 股骨转子间骨折的特点及治疗要求 股骨转子间骨折系临床常见病，多见于老年人。近年来，随着高速高能量损伤增多，股骨转子间骨折亦日益增多。老年人的致伤原因多为跌伤，而且患者存在不同程度的骨质疏松、退行性骨关节病伴有合并症；青壮年骨折多为高速高能量损伤，暴力大，损伤机制复杂，粉碎性骨折多，不稳定性骨折多。股骨转子间骨折目前治疗方法多样，非手术治疗虽创伤小但需患者长时间卧床，住院期间并发症多、死亡率高，术后髋关节内翻及肢体短缩畸形、髋膝关节僵硬率高，目前临床上已很少使用。近年来随着内固定材料的发展，出现了多种新型内固定材料，各种内固定材料在治疗股骨转子间骨折时有其优缺点，何种内固定物疗效佳各家报道不一。我科应用DHS和PFN股骨上段解剖钢板治疗股骨转子间骨折，均取得了满意的疗效。
2.2 DHS内固定的应用体会 a)应用AO的治疗原则设计的DHS治疗股骨转子间骨折，其优点为滑动加压(即动力加压)，牢固内固定。前者使骨折紧密对合，对位良好，后者有利于骨折愈合，使患者早期活动，防止骨折并发症的发生。DHS广泛用于各种类型的股骨转子间骨折，设计较符合髋部生物力学。王福权等[1]报道DHS能承受280 kg抗弯力，具有坚强的内固定，为患者早期活动，早期负重创造条件，避免髋内翻发生[2]。临床中我们体会到，DHS的入点选在股骨大转子基底下约2.5 cm处，对于粉碎性骨折，该部位皮质一般完整，不影响入点。DHS滑动钉一定放在股骨头的下1/3，也就是张力骨小梁和压力骨小梁交叉的下方，股骨颈的中心，侧位时钉放在股骨头颈的中心稍偏后。勿放在股骨头的上1/3，该部位骨质疏松，为负重区，钉易从股骨头的外上方穿出，造成内固定失败。同时滑动钉的长度可随意选择合适长度，要求滑动钉头位于股骨头软骨板下1.0 cm；b)DHS滑动钉与DHS钢板连接灵活，冠状面与矢状面均有一定的可调范围，操作方便，易于成功；c)尚有不足之处，DHS滑动钉抗旋转能力稍差，但与DHS钢板结合，可提高一定的抗旋转能力。对于骨折粉碎性严重、骨质极度疏松、固定欠稳定的病例，可适当延长至4周再功能锻炼。国外报道有滑动钉钢板断裂，滑动钉穿出股骨头或退出等情况。本组病例青壮年患者未曾有发现，而在治疗老年人股骨转子间骨折时，曾有过此类并发症，这主要与老年人的骨质疏松和过早下地负重活动有关。
, 百拇医药
2.3 应用PFN治疗股骨转子间骨折的体会 PFN综合了滑动加压鹅头钉与髓内钉的优点，钉与股骨头颈相连，力臂短，弯距小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压使用更直接。加之远端锁钉具有抗缩短及旋转的能力，可避免髋内翻发生，对转子间骨折有很好的固定作用，尤其适用于并发同侧股骨干骨折者。符合允许肢体尽早活动，负重加快功能恢复等理想内固定的标准。
2.4 固定小转子骨折块的重要性 徐莘香等[3]认为骨折固定不仅要解剖复位，而且要求恢复骨结构的完整性，避免有骨缺损，尤其是在压力侧，否则易导致内固定失败。无论是DHS还是PFN，在治疗股骨转子间骨折时，固定小转子骨折块都非常重要。由于小转子骨块为压力侧骨块，多伴有粉碎骨块，若不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，可能发生髋内翻倾向，螺钉切割骨质冒出股骨头，甚至钢板可弯曲折断，螺钉拔出等。小转子又为髂腰肌附着处，髂腰肌是主要屈髋肌肉，不固定将影响屈髋功能。故强调应固定小转子骨折块，以增加稳定性。
, 百拇医药 为提高生活质量，满足现代社会快节奏的需要，股骨转子间骨折应积极手术治疗。DHS和PFN是较好的内固定方法，二者均适用范围广，可广泛用于各种类型的转子间骨折。尤其老年病人，固定牢固，可以早期行关节功能被动、主动锻炼，防止关节僵直。可以早期脱离病床，扶拐部分负重走路，避免长期卧床引起的并发症，降低死亡率。由于坚强内固定，减少髋内翻畸形发生，具有功能恢复快，住院时间短，护理工作大大减少，给患者、家属解除烦恼等优点。只要掌握正确手术方法，加强术后管理，就会取得良好效果。
参考文献：
[1] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10：165.
[2] 范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16：23.
[3] 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志，1996，16：204.
(佛山市南庄医院外一区，广东 佛山 528061), 百拇医药(邝国军)
关键词：股骨转子间骨折；DHS与PFN；内固定；疗效分析
股骨转子间骨折是一种常见病，1998年12月至2004年12月，应用DHS与PFN治疗股骨转子间骨折，均取得满意效果。现就其资料完整的86 例患者，总结分析报告如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 86 例中男54 例，女32 例；年龄25～91 岁，平均58.3 岁。左侧骨折38 例，右侧骨折48 例。合并其他骨折8 例，合并内科疾病者51 例。按Evan′s分类，一类(顺转子间骨折)中，Ⅱ度16 例，Ⅲ度31 例，Ⅳ度13 例；二类(逆转子间及转子下骨折)26 例。致伤原因：车祸伤21 例，坠落伤26 例，跌伤39 例。老年患者均存在不同程度的骨质疏松、退行性骨关节病和合并症，青壮年患者常合并有其他部位的骨折。就诊时间为0.5～2 d。
1.2 治疗方法 患者入院后即行股骨髁上骨牵引或下股牵引带牵引，牵引重量为5～7 kg。完善检查后，排除手术禁忌证，于2～7 d内，平均3.7 d即行手术治疗。84 例采用硬膜外麻醉，2 例用全麻。46 例采用DHS固定，40 例采用PFN钉固定。手术方法：a)应用DHS治疗股骨转子间骨折的手术步骤。术中取仰卧位，取髋关节外侧切口，显露股骨转子及股骨近端。复位满意后，大转子下2.5 cm左右，C型臂X光机监控下，经角度仪紧贴股骨矩上方钻入1枚导针，导针位于股骨颈中心，测量深度后拧入合适颈钉，钉头距股骨头软骨下约1.0～1.5 cm左右。连接钢板，依次上入螺钉。对后内侧的骨块(如小转子)，若螺钉通过钢板内孔不能直接触及的骨块，则在将其复位后，采用钢板以外的拉力螺钉给予固定。经股骨的前外方向内后方钻孔，用松质骨拉力钉固定后内侧的骨块，彻底冲洗切口，放置引流管，逐层关闭切口；b)应用PFN治疗股骨转子间骨折的手术步骤。术中取仰卧位，C型臂X光机监视复位满意后取大转子上方长5～6 cm纵形切口。纵形分离外展肌后触及大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，置导针于髓腔。股骨转子部扩髓到12 mm，股骨中部一般不主张扩髓，选钉时钉比髓腔直径小1～2 mm即可。用手推入带连接器的主钉，C型臂X光机监视下位置满意后，经导向器切开股外侧皮肤3 cm长切口至大转子下，打入导针。确定导针位于股骨颈的中下部后，拧入2枚拉力螺钉，其长短为钉头距股骨头软骨下约1.0 cm左右，安装远端双皮质骨锁钉。对后内侧的骨块(如小转子)，需行局部切开充分复位后，钢丝固定。对于闭合复位困难的采用切开复位的方法。
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术后第1天可开始肌肉静力收缩锻炼，3 d后在CPM下行膝、髋关节伸屈活动，1周后进行膝、髋关节主动伸屈活动。根据骨质疏松情况、骨折粉碎程度及内固定的牢固性，分别于术后3～6周开始部分负重行走锻炼。
1.3 治疗结果 本组86 例患者手术切口均一期愈合，术后随访6～24个月，平均随访12个月。两组病人治疗结果比较见表1。
表1 DHS和PEN治疗股骨转子间骨折结果比较
DHS PFN手术时间(min) 130 140住院时间(d) 22 21骨折愈合时间(d) 150 140关节功能恢复 良好 良好 从表中可以看出，两组病人在手术时间、骨折愈合时间及关节功能恢复等方面基本相同。DHS组发现髋内翻2 例，有1 例90 岁以上患者出现内固定物脱落、松动，无螺钉穿透股骨头，无迟发性感染；PFN组发现1 例髋内翻，无内固定物脱落、松动，无螺钉穿透股骨头，无迟发性感染。这均与选择手术适应证有关。
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2 讨 论
2.1 股骨转子间骨折的特点及治疗要求 股骨转子间骨折系临床常见病，多见于老年人。近年来，随着高速高能量损伤增多，股骨转子间骨折亦日益增多。老年人的致伤原因多为跌伤，而且患者存在不同程度的骨质疏松、退行性骨关节病伴有合并症；青壮年骨折多为高速高能量损伤，暴力大，损伤机制复杂，粉碎性骨折多，不稳定性骨折多。股骨转子间骨折目前治疗方法多样，非手术治疗虽创伤小但需患者长时间卧床，住院期间并发症多、死亡率高，术后髋关节内翻及肢体短缩畸形、髋膝关节僵硬率高，目前临床上已很少使用。近年来随着内固定材料的发展，出现了多种新型内固定材料，各种内固定材料在治疗股骨转子间骨折时有其优缺点，何种内固定物疗效佳各家报道不一。我科应用DHS和PFN股骨上段解剖钢板治疗股骨转子间骨折，均取得了满意的疗效。
2.2 DHS内固定的应用体会 a)应用AO的治疗原则设计的DHS治疗股骨转子间骨折，其优点为滑动加压(即动力加压)，牢固内固定。前者使骨折紧密对合，对位良好，后者有利于骨折愈合，使患者早期活动，防止骨折并发症的发生。DHS广泛用于各种类型的股骨转子间骨折，设计较符合髋部生物力学。王福权等[1]报道DHS能承受280 kg抗弯力，具有坚强的内固定，为患者早期活动，早期负重创造条件，避免髋内翻发生[2]。临床中我们体会到，DHS的入点选在股骨大转子基底下约2.5 cm处，对于粉碎性骨折，该部位皮质一般完整，不影响入点。DHS滑动钉一定放在股骨头的下1/3，也就是张力骨小梁和压力骨小梁交叉的下方，股骨颈的中心，侧位时钉放在股骨头颈的中心稍偏后。勿放在股骨头的上1/3，该部位骨质疏松，为负重区，钉易从股骨头的外上方穿出，造成内固定失败。同时滑动钉的长度可随意选择合适长度，要求滑动钉头位于股骨头软骨板下1.0 cm；b)DHS滑动钉与DHS钢板连接灵活，冠状面与矢状面均有一定的可调范围，操作方便，易于成功；c)尚有不足之处，DHS滑动钉抗旋转能力稍差，但与DHS钢板结合，可提高一定的抗旋转能力。对于骨折粉碎性严重、骨质极度疏松、固定欠稳定的病例，可适当延长至4周再功能锻炼。国外报道有滑动钉钢板断裂，滑动钉穿出股骨头或退出等情况。本组病例青壮年患者未曾有发现，而在治疗老年人股骨转子间骨折时，曾有过此类并发症，这主要与老年人的骨质疏松和过早下地负重活动有关。
, 百拇医药
2.3 应用PFN治疗股骨转子间骨折的体会 PFN综合了滑动加压鹅头钉与髓内钉的优点，钉与股骨头颈相连，力臂短，弯距小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压使用更直接。加之远端锁钉具有抗缩短及旋转的能力，可避免髋内翻发生，对转子间骨折有很好的固定作用，尤其适用于并发同侧股骨干骨折者。符合允许肢体尽早活动，负重加快功能恢复等理想内固定的标准。
2.4 固定小转子骨折块的重要性 徐莘香等[3]认为骨折固定不仅要解剖复位，而且要求恢复骨结构的完整性，避免有骨缺损，尤其是在压力侧，否则易导致内固定失败。无论是DHS还是PFN，在治疗股骨转子间骨折时，固定小转子骨折块都非常重要。由于小转子骨块为压力侧骨块，多伴有粉碎骨块，若不固定，肢体负重时压力侧失去支撑，支点内移，可能发生髋内翻倾向，螺钉切割骨质冒出股骨头，甚至钢板可弯曲折断，螺钉拔出等。小转子又为髂腰肌附着处，髂腰肌是主要屈髋肌肉，不固定将影响屈髋功能。故强调应固定小转子骨折块，以增加稳定性。
, 百拇医药 为提高生活质量，满足现代社会快节奏的需要，股骨转子间骨折应积极手术治疗。DHS和PFN是较好的内固定方法，二者均适用范围广，可广泛用于各种类型的转子间骨折。尤其老年病人，固定牢固，可以早期行关节功能被动、主动锻炼，防止关节僵直。可以早期脱离病床，扶拐部分负重走路，避免长期卧床引起的并发症，降低死亡率。由于坚强内固定，减少髋内翻畸形发生，具有功能恢复快，住院时间短，护理工作大大减少，给患者、家属解除烦恼等优点。只要掌握正确手术方法，加强术后管理，就会取得良好效果。
参考文献：
[1] 王福权，骆燕禧，黄公怡，等.加压滑动鹅头钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志，1990，10：165.
[2] 范卫民.四种股骨颈转子间骨折内固定物的力学对比及疗效评价[J].中华骨科杂志，1996，16：23.
[3] 徐莘香，刘一，李长胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志，1996，16：204.
(佛山市南庄医院外一区，广东 佛山 528061), 百拇医药(邝国军)