两种前路手术治疗脊髓型颈椎病的疗效比较
摘要：目的 探讨颈椎前路减压后单纯植骨和植骨加钢板内固定两种方法治疗脊髓型颈椎病的临床疗效。方法 自2000年3月至2005年3月，行脊髓型颈椎病前路手术83 例，其中A组采用单纯植骨37 例，B组采用植骨加钢板内固定46 例。比较两组的植骨融合率、临床疗效满意率和并发症的发生率，并进行样本t检验及χ2检验进行统计学分析。结果 所有患者均获随访，时间3个月～5年。两组在临床疗效满意率、住院时间和植骨融合率方面没有统计学差异，但在手术时间、术后椎间隙高度上有显著性差异。结论 前路减压植骨钢板内固定可缩短骨融合时间，防止发生椎间隙狭窄。
关键词：颈椎病；手术；前路减压；钢板内固定；骨移植
脊髓型颈椎病早期手术干预是其治疗原则。前路手术减压彻底、直接，是脊髓型颈椎病的常用术式。颈椎前路减压植骨融合术的常见并发症如植骨块脱落、塌陷引起椎间高度丢失、后凸畸形、神经根及脊髓受压等已引起广泛关注。我院自2000年3月至2005年3月行颈椎前路手术83人，其中取自体髂骨植骨椎间融合37人，前路减压植骨钢板内固定46人，随访并统计疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组83 例，男49 例，女34 例；年龄42～76 岁，平均50.6 岁。病程1个月～10年，平均3.2年。主要症状为上肢麻木、肌力减退、双手笨拙、躯干有束带感、下肢无力、行走踩棉感、大小便功能障碍。影像学检查示受压节段是C3～4、C4～5、C5～6、C6～7，其中单间隙55 例，双间隙28 例。
1.2 手术方法 a)采用颈丛麻醉或气管内插管全麻。作颈前右侧横或斜切口，沿颈动脉鞘和内脏鞘间隙进入，显露相应的椎体及椎间隙。对单间隙病变患者，在两侧颈长肌范围内行椎间盘摘除，相邻软骨终板刮除，使减压节段形成约1 cm×1 cm×1 cm的方形骨槽。双间隙病变患者行减压节段间的椎体次全切除，显露出椎体后缘的后纵韧带，使相邻减压节段连成1个长方形骨槽。单纯植骨组切取自体三面骨皮质髂骨块，在颈椎持续牵引状态下，将髂骨块植入骨槽内。钢板内固定组行椎间植骨后，选用不同长度的前路带锁钢板固定；b)术后处理：术后颈部围领固定，短期应用糖皮质激素，24～48 h内拔除引流片，观察生命体征及神经系统情况。术后第3天可下地。单纯植骨组术后带颈部围领3个月，植骨加钢板内固定组围领制动6～8周。
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1.3 疗效评定 a)临床疗效评价：采用日本骨科学会17分评分标准进行评定[1]，随访结果以改善率表示，计算方法为改善率＝[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%。改善率大于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，小于24%为差；b)影像学评价：测量融合节段的椎间隙高度，为减小误差，本组椎间隙高度测量以融合椎间隙相邻椎体的上下缘间距间接表示。
1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS10.0统计软件包。数值变量(手术时间、住院时间、椎间隙高度)采用t检验，分类变量(临床疗效满意率、早期并发症发生率)采用χ2检验或校正χ2检验。以P<0.05表示差异有显著意义。
2 结 果
所有患者均获随访，时间3个月～5年。对两组手术疗效和影像学资料进行统计学比较，两组在手术时间上有统计学差异，在住院时间、临床满意率、早期并发症发生率上无差异(见表1)。本组早期并发症A组3 例(1 例为喉返神经牵拉伤，2 例为取骨区疼痛)，B组2 例(1 例为切口表浅感染，1 例为取骨区血肿)。所有患者保守治疗均获良性转归。
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两组病例术后椎间隙均获得撑开。A组2 例患者出现延迟骨愈合，B组所有患者在术后3个月均达到骨性愈合，所有患者在术后6个月随访时均达到骨性融合。A组术后1年椎间隙高度与术后相比有统计学差异。B组术后1年X线片示钢板无断裂、松动，椎间隙高度与术后相比无统计学差异(见表2)。表1 两组临床疗效对比表2 两组椎间隙高度比较
3 讨 论
脊髓型颈椎病原则上一旦确诊，应及时手术治疗，尤其是在脊髓出现不可逆性病变之前。术后彻底去除压迫，可最大程度地挽救脊髓功能。自1958年Smith和Robinson首次描述颈前路减压植骨术以来，该术式已被广泛用于脊髓型颈椎病的手术治疗。前路手术减压彻底、直接、创伤小，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。但植入的骨块缺少钢板固定，稳定性较差，融合界面间存在一定程度的微动，对植骨融合产生直接影响，尤其在多节段病变患者中不愈合率高达43.3%[2]。骨块不愈合所产生的椎间不稳定和假关节会促进骨和软骨增生，严重时会产生骨赘，构成动态和静态的致压因素，使神经根和脊髓受压。骨块植入后，4～8周开始再血管化并重建，此时骨的力学强度降低，可发生移植骨塌陷和吸收[3]。植骨块塌陷后将导致手术区椎间高度丢失，椎间孔变窄[4]。黄韧带皱褶可使椎管空间变小，压迫神经和脊髓。植骨塌陷也可能导致后凸畸形、颈椎不稳，颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻节段的退变，产生新的症状。本组资料中，A组有2 例患者出现延迟骨愈合，均为双间隙植骨融合；B组所有患者在术后3个月均达到骨性融合。所有患者在术后6个月均达到骨性融合。
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在前路手术中，彻底减压和有效融合减压节段是手术治疗的关键步骤，术后达到骨性愈合是基本要求。术后恢复颈椎间隙有效高度及颈椎生理弧度是近年来颈椎手术中特别强调的技术，不仅可以减轻后柱黄韧带的皱褶，还可以恢复颈椎正常的生物力学功能，从而减缓邻近节段颈椎退变的进程。1986年Morscher等首先将颈椎带锁钢板应用于颈椎前路手术，由于其高度的内在稳定性以及良好的安全性已广泛应用于临床，尤其是对多节段减压患者来说，可明显改善神经功能，提高植骨融合率[5]。其优势体现在：a)由于钢板在颈椎伸屈时的张力带和支撑作用，颈椎稳定性增强，植骨融合率提高，并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理曲度；b)固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质，明显提高了手术安全性；c)前路减压和稳定手术同时完成，符合解剖和生理要求，避免了后路再次稳定手术；d)带锁装置可有效防止单皮质螺钉脱出，防止螺钉滑脱损伤周围重要器官；e)钢板与骨的限制性接触使得应力遮挡效应显著减小，可防止发生钢板下骨质疏松，达到即刻和长期稳定；f)可恢复生理曲度，有间接减压作用。本组资料中测量术后椎间隙高度变化，A组术后1年与术后3 d相比有统计学差异；B组显示术后1年椎间隙高度和术后3 d无差异，说明前路减压钢板内固定可防止植骨块塌陷。
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参考文献：
[1] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：242243.
[2] 叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析[J].中华骨科杂志，1985，5：134136.
[3] Oleswski JM，Garrey TA，Schendel MJ.Biomechanical analysis of facet and graft loading in a SmithRobinson type cervical spine mode[J].Spine，1994，19：544.
[4] 王良意，陈德玉，郭永飞，等.颈椎病前路减压融合术后颈前柱高度变化对功能改善率的影响[J].中国临床康复，2004，8：201203.
[5] 陆斌，罗卓荆，贺利军，等.两年随访评估：单、双间隙脊髓型颈椎病患者106例前路手术后神经功能恢复状况[J].中国临床康复，2004，8：71087109.
(山西省长治市人民医院骨二科，山西 长治 046000), http://www.100md.com(陈贵月，王鑫，郭家斌，刘雪平，刘辉，王学军)
关键词：颈椎病；手术；前路减压；钢板内固定；骨移植
脊髓型颈椎病早期手术干预是其治疗原则。前路手术减压彻底、直接，是脊髓型颈椎病的常用术式。颈椎前路减压植骨融合术的常见并发症如植骨块脱落、塌陷引起椎间高度丢失、后凸畸形、神经根及脊髓受压等已引起广泛关注。我院自2000年3月至2005年3月行颈椎前路手术83人，其中取自体髂骨植骨椎间融合37人，前路减压植骨钢板内固定46人，随访并统计疗效。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组83 例，男49 例，女34 例；年龄42～76 岁，平均50.6 岁。病程1个月～10年，平均3.2年。主要症状为上肢麻木、肌力减退、双手笨拙、躯干有束带感、下肢无力、行走踩棉感、大小便功能障碍。影像学检查示受压节段是C3～4、C4～5、C5～6、C6～7，其中单间隙55 例，双间隙28 例。
1.2 手术方法 a)采用颈丛麻醉或气管内插管全麻。作颈前右侧横或斜切口，沿颈动脉鞘和内脏鞘间隙进入，显露相应的椎体及椎间隙。对单间隙病变患者，在两侧颈长肌范围内行椎间盘摘除，相邻软骨终板刮除，使减压节段形成约1 cm×1 cm×1 cm的方形骨槽。双间隙病变患者行减压节段间的椎体次全切除，显露出椎体后缘的后纵韧带，使相邻减压节段连成1个长方形骨槽。单纯植骨组切取自体三面骨皮质髂骨块，在颈椎持续牵引状态下，将髂骨块植入骨槽内。钢板内固定组行椎间植骨后，选用不同长度的前路带锁钢板固定；b)术后处理：术后颈部围领固定，短期应用糖皮质激素，24～48 h内拔除引流片，观察生命体征及神经系统情况。术后第3天可下地。单纯植骨组术后带颈部围领3个月，植骨加钢板内固定组围领制动6～8周。
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1.3 疗效评定 a)临床疗效评价：采用日本骨科学会17分评分标准进行评定[1]，随访结果以改善率表示，计算方法为改善率＝[(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)]×100%。改善率大于75%为优，50%～74%为良，25%～49%为一般，小于24%为差；b)影像学评价：测量融合节段的椎间隙高度，为减小误差，本组椎间隙高度测量以融合椎间隙相邻椎体的上下缘间距间接表示。
1.4 统计学分析 数据分析采用SPSS10.0统计软件包。数值变量(手术时间、住院时间、椎间隙高度)采用t检验，分类变量(临床疗效满意率、早期并发症发生率)采用χ2检验或校正χ2检验。以P<0.05表示差异有显著意义。
2 结 果
所有患者均获随访，时间3个月～5年。对两组手术疗效和影像学资料进行统计学比较，两组在手术时间上有统计学差异，在住院时间、临床满意率、早期并发症发生率上无差异(见表1)。本组早期并发症A组3 例(1 例为喉返神经牵拉伤，2 例为取骨区疼痛)，B组2 例(1 例为切口表浅感染，1 例为取骨区血肿)。所有患者保守治疗均获良性转归。
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两组病例术后椎间隙均获得撑开。A组2 例患者出现延迟骨愈合，B组所有患者在术后3个月均达到骨性愈合，所有患者在术后6个月随访时均达到骨性融合。A组术后1年椎间隙高度与术后相比有统计学差异。B组术后1年X线片示钢板无断裂、松动，椎间隙高度与术后相比无统计学差异(见表2)。表1 两组临床疗效对比表2 两组椎间隙高度比较
3 讨 论
脊髓型颈椎病原则上一旦确诊，应及时手术治疗，尤其是在脊髓出现不可逆性病变之前。术后彻底去除压迫，可最大程度地挽救脊髓功能。自1958年Smith和Robinson首次描述颈前路减压植骨术以来，该术式已被广泛用于脊髓型颈椎病的手术治疗。前路手术减压彻底、直接、创伤小，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。但植入的骨块缺少钢板固定，稳定性较差，融合界面间存在一定程度的微动，对植骨融合产生直接影响，尤其在多节段病变患者中不愈合率高达43.3%[2]。骨块不愈合所产生的椎间不稳定和假关节会促进骨和软骨增生，严重时会产生骨赘，构成动态和静态的致压因素，使神经根和脊髓受压。骨块植入后，4～8周开始再血管化并重建，此时骨的力学强度降低，可发生移植骨塌陷和吸收[3]。植骨块塌陷后将导致手术区椎间高度丢失，椎间孔变窄[4]。黄韧带皱褶可使椎管空间变小，压迫神经和脊髓。植骨塌陷也可能导致后凸畸形、颈椎不稳，颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻节段的退变，产生新的症状。本组资料中，A组有2 例患者出现延迟骨愈合，均为双间隙植骨融合；B组所有患者在术后3个月均达到骨性融合。所有患者在术后6个月均达到骨性融合。
, 百拇医药
在前路手术中，彻底减压和有效融合减压节段是手术治疗的关键步骤，术后达到骨性愈合是基本要求。术后恢复颈椎间隙有效高度及颈椎生理弧度是近年来颈椎手术中特别强调的技术，不仅可以减轻后柱黄韧带的皱褶，还可以恢复颈椎正常的生物力学功能，从而减缓邻近节段颈椎退变的进程。1986年Morscher等首先将颈椎带锁钢板应用于颈椎前路手术，由于其高度的内在稳定性以及良好的安全性已广泛应用于临床，尤其是对多节段减压患者来说，可明显改善神经功能，提高植骨融合率[5]。其优势体现在：a)由于钢板在颈椎伸屈时的张力带和支撑作用，颈椎稳定性增强，植骨融合率提高，并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理曲度；b)固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质，明显提高了手术安全性；c)前路减压和稳定手术同时完成，符合解剖和生理要求，避免了后路再次稳定手术；d)带锁装置可有效防止单皮质螺钉脱出，防止螺钉滑脱损伤周围重要器官；e)钢板与骨的限制性接触使得应力遮挡效应显著减小，可防止发生钢板下骨质疏松，达到即刻和长期稳定；f)可恢复生理曲度，有间接减压作用。本组资料中测量术后椎间隙高度变化，A组术后1年与术后3 d相比有统计学差异；B组显示术后1年椎间隙高度和术后3 d无差异，说明前路减压钢板内固定可防止植骨块塌陷。
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参考文献：
[1] 刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京：清华大学出版社，2002：242243.
[2] 叶立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析[J].中华骨科杂志，1985，5：134136.
[3] Oleswski JM，Garrey TA，Schendel MJ.Biomechanical analysis of facet and graft loading in a SmithRobinson type cervical spine mode[J].Spine，1994，19：544.
[4] 王良意，陈德玉，郭永飞，等.颈椎病前路减压融合术后颈前柱高度变化对功能改善率的影响[J].中国临床康复，2004，8：201203.
[5] 陆斌，罗卓荆，贺利军，等.两年随访评估：单、双间隙脊髓型颈椎病患者106例前路手术后神经功能恢复状况[J].中国临床康复，2004，8：71087109.
(山西省长治市人民医院骨二科，山西 长治 046000), http://www.100md.com(陈贵月，王鑫，郭家斌，刘雪平，刘辉，王学军)