英国研究中药之精神 ——从中药治疗异位性湿疹的临床试验谈起
尤正基 原载台湾医望杂志 第25期
在媒体上看到不少中医药的讨论，对此问题若能从学术上来看，从有科学根据的论点来讨论，最能得到事实的真象。在许多文章中有曹伟先生提出英国中药治疗异位性湿疹，并说以此可证明中医药禁得起考验。这里从英文的医学文献中去找有关之资料，来补充曹先生之报导并讨论“中医药是否禁得起世界医学的考验？”从世界文献就此异位性湿疹而言，仍待观察。简介外国对中药治疗异位性湿疹之报导。
(一)药效
Harper医师们首先在Lancet(LT 1990; 335:795，文中医学杂志用简写表示，全名请参考文后之注)报导他的病人去找中医吃中药有好效果，但效果短暂。接着该医院另几位医师开始了“双盲、交叉、有安慰剂对照”的试验(LT 1992; 340:13及BJD 1992;126;179)。他们把十种中药切成细块，像茶叶包放在纸包内，给病人煎煮食用。他们把中药先统一剂量包装，并有严格的品质管制，其安慰剂之外观、气味、味道、包装均相同。
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三十几位小孩或成人完成了试验(另约百分之二十未完成试验)，不论是小孩或成人的试验，食用中药有效药包时，比食用安慰剂有统计学上认定的好效果。八星期的服用并无副作用。接着又做了长期一年的试验(BJD1994; 130:448及CED 1995;20:136)。卅一位成人中有十七位完成一年的治疗，但不能停用，不然会复发，每人仍需一至三天服用一次。十七位成人中一年也无明显副作用。
卅七位小孩十位无效而停用，廿三位继续使用，七位可以好到停用，其他则必需服用才不会复发，有些减用到每五天一次。有二位小孩肝机能中有项AST之机能测试比正常人增加到七及十四倍之高，停止服用中药后，八星期肝机能恢复正常。
可惜文献只有伦敦这小组上述四文之报导有效，Lancet上看到台北有三位医师(LT 1993;342:1174)报导无效。他们要不到伦敦小组之处方单，请教三位有经验的中医开出大同小异的中药单。台湾的八位严重湿疹病人二星期内无效，而改服西药及涂西药膏。但二位病情较轻之二位有些效果。伦敦小组去文Lancet表示台北小组用不同剂量不同成份(只有九种)不能比较(LT 1994;343:489)，那文中也提出英国其他地方如香港也有人做此研究评估，但正式文献仍未发表。
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(二)副作用
上述小孩长期使用者中十六位有二位有肝机能异常而停用，其他也有人报导服用治疗湿疹或其他皮肤病而有肝机能受损害(LT 1992; 340:673及Gut 1995;36:146)，有位肝机能恢复后又再服用后肝机能衰竭而死亡(LT 1992; 340:674)。
英国国家毒物小组(National Poison Unit)共接到十一位因皮肤病吃中药有肝机能异常的报导，有几位停用肝机能好转再服用又变坏。他们也分析七例中药成份找不到那种药材可能会引起肝机能受损(VHT 1995;37:562)。其他副作用报导中有轻度拉肚子现象，也有位报导脸部有再发性的胞疹(LT 1991; 338:55)。
(三)药效的机转
为何有效大家仍不知，西医对此异位性湿疹本来就不十分清楚，没有什么好的实验室的研究可简单进行调查。有些人认为是某些化学品，有些人认为抗氧化剂量多。伦敦小组找些免疫学家合作，也做些活体检验(Biopsy)。虽有几篇文章发表但仍不知。若没有找到真正有效的成份，这作用的机转就很难解释。他们认为找真正的有效成分是最主要的关键处。
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(四)英国医界几点忧虑之争
虽然中药有效，因效果短暂，绝大部分仍需长期使用，但长期使用后其副作用仍令人忧虑，而且中药内的有效成份及如何作用不知也令英国医界人士不安。像首先报导药效的Harper医师几年后在英国医学会志(BMJ 1994; 308:489)写篇评论，有个副标题就是“看来有效，但普遍认为必须小心(Seemingly effective but caution must prevail)”，他说不但中药稍不相同就有不同的结果，中药材内含化学成份差异也极多，譬如paeniflorin在伦敦可以买得到12种样本芍药根，含量从0.01%到4.5%不一(四百五十倍之差)。
另外他们也忧虑一些中医的许多食物禁忌太多，譬如有湿疹时，中医对婴孩禁用牛奶的食物，这样很可能会引起营养不良。他很关心有些中医给病人一些药膏，这些药膏测出有大量的肾上腺皮质素，因此建议政府对中药必须有管制。用这些中药时要小心测量肝机能等措施。这中药英国曾一度被准开处方使用，但后来政府撤销而不能卖(BMJ 1994; 308:489)。
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(五)结语
这中药有效但效果短暂需长期使用。长期使用有可能肝机能会受损，要小心、要定期检查肝机能。在英国医界虽有报导有效，但试验仍有限，其机能运转更不知，英国医界仍视此种治疗一种“试验疗法”(Experimental therapy)。
*科学化的试验
读了上述的报导(是医学杂志上的报导)，我有下列的感想，给台湾各界有志研究中药及提倡中药人士参考。英国医界不相信阴阳五行之中医理论，但他们仍会去研究找出中药内可能有的有效成份，并去探讨其功效的机转何在，并说也许会更能从此发展出一些新的科学新知。他们绝不会迷于“遵古”的治疗法，他们要求改进。首先他们就认为中医因人而异的处方，不可能有科学化的试验，所以先统一化，十种草药不用古法煎煮，把草药切成细块，像茶叶包装在纸袋内煮。而且把药分成二包，会容易蒸发的那份只煮三分钟而已，他们一定深信有改良才会进步。
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对草药的品质管制，他们更是小心。每次做出来的草药包是否相同？每批草药制成后，用新化学技术(thin-layer chromatography)去检验每次做的中药有否相同，若差太多他们丢弃那些不同的产品。每次也用atomic spectroscopy及polarography来检查中药的重金属如铅、汞、镉等等。
他们很郑重地一开始就用“双盲、交叉、有安慰剂”的试验，看来有效再做更长久些的研究。医师也跟基础医学的免疫学家合作做更进一步的试验。他们先用草药抽取物中看有什么生物学上的作用，更希望能找到效果的机构(mechanism)在那里，譬如从吃药前后做皮肤活体检验(Biopsy)，用血中单核细胞(monocyte)看其一种叫 CD23的表现。也去检查其他可能跟湿疹有关的生物学上的研究。异位性湿疹本来就是病理成因很不了解的疾病，实验室研究不容易找到病因或机转，但他们很努力。
他们在报告中也强调最终目标是从混合抽取物中能找到有效的成份，纯化并化学分析出是何物。这种找出有效成份是研究的关键所在。他们不会满意这混合草药汤有效就满意。分离纯化出有效的成份是西方医学的目标，这是西方医学进步的原动力。记得学生时代上药理学，李镇源教授就提及毛地黄(Digitalis)之发现也是从英国很多种草药混合物中对水肿有效的秘方中分离纯化。对水肿有效是因毛地黄对心肌的作用，这药化学结构知道后，更衍生其他对心肌有更好的药物。同样地几十年前陈克恢博士也从中药的麻黄中提炼出麻黄素，也同样衍生其他化学制剂对各种疾病尤其气喘有不可磨灭的贡献。
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*民族植物学
西方医界对生药研究的态度值得对中医药提倡人士的参考。最近有一新名词“民族植物学”(Ethobotany)出现。他们到世界各地的“原住民”请教，找这些部落中的“治疗家”(healer)，问问他那些植物可用来治病，那些植物有毒，药厂先采集些送回母厂用各种溶剂抽取做初步的筛检，目前已不用小动物而是用各种细胞培养或酵素或其生物品初验，若有些结果就采集几百公斤由药化学家去分离有效成份。
若能分离出有效成份，下一步就找化学结构，看是否能用化学合成或改变其结构找更有效少毒性的产品。若有效则先从动物实验再进一步做人体临床试验。人体临床试验更有好几步，这样的努力等到可以核准上市可能要好几年，十几年甚至二、三十年。目前用这种“民族植物学”方法找新药找到可能可对抗病毒、霉菌、抗癌的药品，在萨摩亚群岛、泰国、秘鲁等等都有新药的发现。
*学习科学精神
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中药研究也应可从上述的“民族植物学”中学习，若只留在中古时代的学理中打转，食古不化，也许西方医界药厂发现找出不少有效化学成分时，台湾及中国仍停留在遵照十种草药煎煮的古法中，陶醉在祖先的伟大成就中。
另一点是外国医界对药的副作用非常注重。他们的药包就去测重金属含量，试验期间测肝、肾功能及血液计数值。对中药的可能副作用也报导给别人知道。其国家毒物小组更在医学杂志呼吁大家向他们报告副作用，他们努力去分析不同处方的药草，想找出可能会引起毒性而又不会减少药效的成分。必须持有这种态度就才会有进步的可能，若每次只是“中药没副作用”，那么怎能进步？
中医药能禁得起考验否当然不能只能用此异位性湿疹的例子就可断定。其实这种治疗的好效果只是相当少数病人的报导，尚未看到其他医学中心的研究经验。试验疗法先有相当好结果，但是以后得不到证实的例子在西医界经常发生，像异位性湿疹文献中也先有不少报导未饱和脂肪酸食用有效，尤其是来自出产该制品药厂的报告，但大规模的试验仍未证实。另一报导一小孩一改用低钠低钙的水而已，湿疹也有非常明显进步(Lancet1994;344:1089)，这些都仍待证实，中药治疗异位性湿疹仍该等待才能知道在世界医学的地位。
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另外值得提起的是英国医界对此相当开明，愿用“西法”(科学方法)来验证中药的效果，但也非常忧虑。植物的药不能定量其有效成份且差异极多，将来台湾要做中药试验也应如英国的品质管制。他们也担忧中医太多禁忌对小儿会产生营养不良。这些禁忌也很少人做过试验来证实。
总之，从国外看英国人研究中药想到国内要证实中药有效果也许应该向他们学习一些方法及态度。
注：文献简称后列出版年数；卷数：页数。简称之全名如下： LT: Lancet BJD: British Journal of Dermatology CED: Clinical Experimental Dermatology VHT: Veterinary and Human Toxicology BMJ: British Medicial Journal, 百拇医药
在媒体上看到不少中医药的讨论，对此问题若能从学术上来看，从有科学根据的论点来讨论，最能得到事实的真象。在许多文章中有曹伟先生提出英国中药治疗异位性湿疹，并说以此可证明中医药禁得起考验。这里从英文的医学文献中去找有关之资料，来补充曹先生之报导并讨论“中医药是否禁得起世界医学的考验？”从世界文献就此异位性湿疹而言，仍待观察。简介外国对中药治疗异位性湿疹之报导。
(一)药效
Harper医师们首先在Lancet(LT 1990; 335:795，文中医学杂志用简写表示，全名请参考文后之注)报导他的病人去找中医吃中药有好效果，但效果短暂。接着该医院另几位医师开始了“双盲、交叉、有安慰剂对照”的试验(LT 1992; 340:13及BJD 1992;126;179)。他们把十种中药切成细块，像茶叶包放在纸包内，给病人煎煮食用。他们把中药先统一剂量包装，并有严格的品质管制，其安慰剂之外观、气味、味道、包装均相同。
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三十几位小孩或成人完成了试验(另约百分之二十未完成试验)，不论是小孩或成人的试验，食用中药有效药包时，比食用安慰剂有统计学上认定的好效果。八星期的服用并无副作用。接着又做了长期一年的试验(BJD1994; 130:448及CED 1995;20:136)。卅一位成人中有十七位完成一年的治疗，但不能停用，不然会复发，每人仍需一至三天服用一次。十七位成人中一年也无明显副作用。
卅七位小孩十位无效而停用，廿三位继续使用，七位可以好到停用，其他则必需服用才不会复发，有些减用到每五天一次。有二位小孩肝机能中有项AST之机能测试比正常人增加到七及十四倍之高，停止服用中药后，八星期肝机能恢复正常。
可惜文献只有伦敦这小组上述四文之报导有效，Lancet上看到台北有三位医师(LT 1993;342:1174)报导无效。他们要不到伦敦小组之处方单，请教三位有经验的中医开出大同小异的中药单。台湾的八位严重湿疹病人二星期内无效，而改服西药及涂西药膏。但二位病情较轻之二位有些效果。伦敦小组去文Lancet表示台北小组用不同剂量不同成份(只有九种)不能比较(LT 1994;343:489)，那文中也提出英国其他地方如香港也有人做此研究评估，但正式文献仍未发表。
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(二)副作用
上述小孩长期使用者中十六位有二位有肝机能异常而停用，其他也有人报导服用治疗湿疹或其他皮肤病而有肝机能受损害(LT 1992; 340:673及Gut 1995;36:146)，有位肝机能恢复后又再服用后肝机能衰竭而死亡(LT 1992; 340:674)。
英国国家毒物小组(National Poison Unit)共接到十一位因皮肤病吃中药有肝机能异常的报导，有几位停用肝机能好转再服用又变坏。他们也分析七例中药成份找不到那种药材可能会引起肝机能受损(VHT 1995;37:562)。其他副作用报导中有轻度拉肚子现象，也有位报导脸部有再发性的胞疹(LT 1991; 338:55)。
(三)药效的机转
为何有效大家仍不知，西医对此异位性湿疹本来就不十分清楚，没有什么好的实验室的研究可简单进行调查。有些人认为是某些化学品，有些人认为抗氧化剂量多。伦敦小组找些免疫学家合作，也做些活体检验(Biopsy)。虽有几篇文章发表但仍不知。若没有找到真正有效的成份，这作用的机转就很难解释。他们认为找真正的有效成分是最主要的关键处。
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(四)英国医界几点忧虑之争
虽然中药有效，因效果短暂，绝大部分仍需长期使用，但长期使用后其副作用仍令人忧虑，而且中药内的有效成份及如何作用不知也令英国医界人士不安。像首先报导药效的Harper医师几年后在英国医学会志(BMJ 1994; 308:489)写篇评论，有个副标题就是“看来有效，但普遍认为必须小心(Seemingly effective but caution must prevail)”，他说不但中药稍不相同就有不同的结果，中药材内含化学成份差异也极多，譬如paeniflorin在伦敦可以买得到12种样本芍药根，含量从0.01%到4.5%不一(四百五十倍之差)。
另外他们也忧虑一些中医的许多食物禁忌太多，譬如有湿疹时，中医对婴孩禁用牛奶的食物，这样很可能会引起营养不良。他很关心有些中医给病人一些药膏，这些药膏测出有大量的肾上腺皮质素，因此建议政府对中药必须有管制。用这些中药时要小心测量肝机能等措施。这中药英国曾一度被准开处方使用，但后来政府撤销而不能卖(BMJ 1994; 308:489)。
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这中药有效但效果短暂需长期使用。长期使用有可能肝机能会受损，要小心、要定期检查肝机能。在英国医界虽有报导有效，但试验仍有限，其机能运转更不知，英国医界仍视此种治疗一种“试验疗法”(Experimental therapy)。
*科学化的试验
读了上述的报导(是医学杂志上的报导)，我有下列的感想，给台湾各界有志研究中药及提倡中药人士参考。英国医界不相信阴阳五行之中医理论，但他们仍会去研究找出中药内可能有的有效成份，并去探讨其功效的机转何在，并说也许会更能从此发展出一些新的科学新知。他们绝不会迷于“遵古”的治疗法，他们要求改进。首先他们就认为中医因人而异的处方，不可能有科学化的试验，所以先统一化，十种草药不用古法煎煮，把草药切成细块，像茶叶包装在纸袋内煮。而且把药分成二包，会容易蒸发的那份只煮三分钟而已，他们一定深信有改良才会进步。
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对草药的品质管制，他们更是小心。每次做出来的草药包是否相同？每批草药制成后，用新化学技术(thin-layer chromatography)去检验每次做的中药有否相同，若差太多他们丢弃那些不同的产品。每次也用atomic spectroscopy及polarography来检查中药的重金属如铅、汞、镉等等。
他们很郑重地一开始就用“双盲、交叉、有安慰剂”的试验，看来有效再做更长久些的研究。医师也跟基础医学的免疫学家合作做更进一步的试验。他们先用草药抽取物中看有什么生物学上的作用，更希望能找到效果的机构(mechanism)在那里，譬如从吃药前后做皮肤活体检验(Biopsy)，用血中单核细胞(monocyte)看其一种叫 CD23的表现。也去检查其他可能跟湿疹有关的生物学上的研究。异位性湿疹本来就是病理成因很不了解的疾病，实验室研究不容易找到病因或机转，但他们很努力。
他们在报告中也强调最终目标是从混合抽取物中能找到有效的成份，纯化并化学分析出是何物。这种找出有效成份是研究的关键所在。他们不会满意这混合草药汤有效就满意。分离纯化出有效的成份是西方医学的目标，这是西方医学进步的原动力。记得学生时代上药理学，李镇源教授就提及毛地黄(Digitalis)之发现也是从英国很多种草药混合物中对水肿有效的秘方中分离纯化。对水肿有效是因毛地黄对心肌的作用，这药化学结构知道后，更衍生其他对心肌有更好的药物。同样地几十年前陈克恢博士也从中药的麻黄中提炼出麻黄素，也同样衍生其他化学制剂对各种疾病尤其气喘有不可磨灭的贡献。
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*民族植物学
西方医界对生药研究的态度值得对中医药提倡人士的参考。最近有一新名词“民族植物学”(Ethobotany)出现。他们到世界各地的“原住民”请教，找这些部落中的“治疗家”(healer)，问问他那些植物可用来治病，那些植物有毒，药厂先采集些送回母厂用各种溶剂抽取做初步的筛检，目前已不用小动物而是用各种细胞培养或酵素或其生物品初验，若有些结果就采集几百公斤由药化学家去分离有效成份。
若能分离出有效成份，下一步就找化学结构，看是否能用化学合成或改变其结构找更有效少毒性的产品。若有效则先从动物实验再进一步做人体临床试验。人体临床试验更有好几步，这样的努力等到可以核准上市可能要好几年，十几年甚至二、三十年。目前用这种“民族植物学”方法找新药找到可能可对抗病毒、霉菌、抗癌的药品，在萨摩亚群岛、泰国、秘鲁等等都有新药的发现。
*学习科学精神
, 百拇医药
中药研究也应可从上述的“民族植物学”中学习，若只留在中古时代的学理中打转，食古不化，也许西方医界药厂发现找出不少有效化学成分时，台湾及中国仍停留在遵照十种草药煎煮的古法中，陶醉在祖先的伟大成就中。
另一点是外国医界对药的副作用非常注重。他们的药包就去测重金属含量，试验期间测肝、肾功能及血液计数值。对中药的可能副作用也报导给别人知道。其国家毒物小组更在医学杂志呼吁大家向他们报告副作用，他们努力去分析不同处方的药草，想找出可能会引起毒性而又不会减少药效的成分。必须持有这种态度就才会有进步的可能，若每次只是“中药没副作用”，那么怎能进步？
中医药能禁得起考验否当然不能只能用此异位性湿疹的例子就可断定。其实这种治疗的好效果只是相当少数病人的报导，尚未看到其他医学中心的研究经验。试验疗法先有相当好结果，但是以后得不到证实的例子在西医界经常发生，像异位性湿疹文献中也先有不少报导未饱和脂肪酸食用有效，尤其是来自出产该制品药厂的报告，但大规模的试验仍未证实。另一报导一小孩一改用低钠低钙的水而已，湿疹也有非常明显进步(Lancet1994;344:1089)，这些都仍待证实，中药治疗异位性湿疹仍该等待才能知道在世界医学的地位。
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另外值得提起的是英国医界对此相当开明，愿用“西法”(科学方法)来验证中药的效果，但也非常忧虑。植物的药不能定量其有效成份且差异极多，将来台湾要做中药试验也应如英国的品质管制。他们也担忧中医太多禁忌对小儿会产生营养不良。这些禁忌也很少人做过试验来证实。
总之，从国外看英国人研究中药想到国内要证实中药有效果也许应该向他们学习一些方法及态度。
注：文献简称后列出版年数；卷数：页数。简称之全名如下： LT: Lancet BJD: British Journal of Dermatology CED: Clinical Experimental Dermatology VHT: Veterinary and Human Toxicology BMJ: British Medicial Journal, 百拇医药