重重艰难中的中国医疗
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2006年9月24日
宁波山哥 2006.7.24 crazycrystalphoto@126.com
想写这篇文章好多年了，想发到中国医学论坛报上，但还没有具体把一些什么标点，参考材料等写好。今天大致一下写完，已经是深夜了，先发到几个自己最喜爱的医学论坛上看看大家的意见，再争取发表吧。不为别的，主要是说明一下医疗的真实情况。欢迎大家转载，但要注明作者是宁波山哥
我尊敬医生这个职业：我是一个医生，也必将是一个病人或病人家属。疾病是人世间最大的痛苦,它是如此广泛、深入、变化和痛入心扉。疾病是如此的强大及最终的不可战胜，故人间种种繁华最终在时间和疾病面前都将是过往云烟。当我在病痛中痛苦的时候，我希望有一双稳定、有力的手能够给我帮助。我希望他友善、尽责、富有知识。小小的药物，小刀，无影灯，忙碌的护士，这一切熟悉的医院场景仿佛又变的圣洁起来。其实，医疗从古至今，乃至以后，都必将是重大的问题。她从来就应该是伟大和圣洁的，需要无数的医生为她牺牲和维护。一个时代，一个行业，当有人能够为她的改善做出贡献，惠及千万的人时，他就是我们时代的英雄。而英雄是历史上最耀眼的钻石。
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当我们一次次为当今的医疗而争论甚至掀起全国性的大讨论的时候，我们知道，医疗的本身病了。这时我们多希望有一盏指引方向的明灯!医疗的问题好象谁都知道很多，我很多时候在给同事开玩笑时说：医疗就是一个煤矿，什么时候挖，都能挖出些黑色的东西。医疗是白色还是黑色的？只有行动，只有无数的医疗人士和相关人士用最锐利的划痕才能改变现今医疗的历史。维护当初我们每个医学生，当我们还年轻的时候发过的那个誓言： 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。
怎样才是一个合格的医生？不说是一个好医生吧。我们到底有多少好医生？目前的医疗环境到底怎么样？医疗费用到底能不能降？能不能办一家人民满意的医院？医疗改革的出路在那里？医疗最大的问题到底在那？医疗的问题实在是太多了。只有你真正的当一个病人，你才能感到最真实的病痛!只有你是一个真正的一线的医生，你才能感受到现今的医疗之痛和诸多的问题。它是如此深入骨质!而且病痛是如此多方面和庞大，以至于我很多次不能平静的叙述它的各个表现，只因为我真的很痛!看到可怜的一线人员艰难的面对复杂的医疗环境和复杂的制度，看到年轻的医生辛苦的翻看着资料，看着许多病人痛苦的面容，我写下自己从医近十年的一些记录和感受。希望我们优秀的、年轻的医师们今后不要再经历我们这一代医生所经历的种种痛苦，希望我们的病人能够得到更好的治疗。
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从医之路
1997年当我从北京医科大学毕业的时候，我来到了宁波。离开了北京，离开了首都，使我有机会了解到了许多基层的一些真实情况，从住院医师到主治医师，再到今后的副主任医师，我并没有感到荣誉和欣喜多了多少。我感到责任，不安，忧虑和整天的担心。我做过两年内科医生，后来因为始终对外科的兴趣，1999起年医院安排定至神经外科工作至今。对内外科都有一些浅的认识。在无数次的病历书写，查房，病人抢救，家属解释中度过了近10年的医生生涯。我感觉病房里时间过的是人生最快的时间，一个手术，动辄几个小时，甚至十几个小时，一晃就过去了，一周，一周，一个月，一个月，一年好象都比其他做任何事快很多。1998年我通过了律师资格考试，因为我感觉医院很需要法律的知识，他让我比较注意规则。
我也注意到了医疗的规则近年来和社会和法律的冲突，在一次次病历书写中，在一次次抢救病人中，我在成长中。我时常感受到医疗工作的压力，做为一线人员，可以感受到最真实的情况。我感到任何复杂的事情，其实做好也有简单的道理：要有良好的规则，要有良好的执行。而医疗的规则和执行都有着巨大的问题。我一直在试图做一个好的医生，但可能我连一个合格的医生都还没有做到!而我估计可能90%可能更多的医生也达不到基本的要求。这并不简单是医生的过错。而现今很多喜欢哗众的媒体动辄喜欢攻击医疗的痛处，却很少有人仔细分析事情出现的过程，给了全社会低下医疗的口实。一个合格的医生基本条件：知道自己所用药物的所有的禁忌症，只将它用于它的适应症。
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当我看到这个医生的基本条件，我感觉他包含很多问题，就以此为楔子来谈论医疗的实际问题。药典的故事药物规则是医疗重要的一环。我们也出版了很多的专业书籍。在诸多的药物书籍中，药典有着特殊的地位，相当于法律中的宪法吧，最高准则么。诸多法院判决喜欢采用药典规则。药典的重要性不言而喻。而如果许多人一直说药典，那他可能连“药典’也没看过。因为1990年起药典中指导临床用药的部分，另行编书为”临床用药须知”。而2005年的最新版封面设计倒又把中华人民共和国药典做为一行略小的字放在临床用药须知上。书中说明此为药典的配套从书。 2003年的时候，我们医院的图书馆里只有一本1995年的临床用药须知。而我跑遍真个宁波的书店，没有买到一本2000年版的临床用药须知(5年则出一期新版)。呜呼，宁波是一个沿海开放的城市，一个发达的中等城市，中心的书店买不到“药典”，其他中国很多的更小城市更到那里购买？我们的医生们在什么样的规则支持条件下工作？我对医疗规则的在国内种种传播和掌握有了很深的忧虑。一项规则把它制定出来，再良好的传达到千家万户，才谈的上良好的执行。暂不论药典和临床的冲突和脱节，单单它的传播就是一个现实的很大的问题。另一个，药典的西药部分基本上是雷同美国的药物手册，但我们没有象american hospital formulary service和physician desk reference这样的优秀的配套的具体使用药物的手册。我们使用简单的药物，比如氯丙嗪，安定，有时还要查阅国外的药物手册，才能使用的更专业!
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很多自以为是的医生感觉自己掌握了药物规则，其实这是非常难的。因为国内医疗市场化的问题，因为医生和病人还有社会的很多传统认识，我们使用的药物多样而复杂了一些。更加重了药物掌握的难度。临床的，传统的用药方法和药典时有冲突。
近年来的一些案件判决更加深了我对使用药物的顾虑。甘露醇的问题甘露醇是临床广泛使用的脱水剂，脑出血保守的病人也经常使用，它在脑出血患者中几十年的广泛使用，范围之广，超出很多人的想象。神经病学的本科教材，神经外科的专业书中也均提到使用。但药典上记录“活动性出血禁用(除开颅手术外)”(1)。脑出血后其实所有的患者都有继续出血的风险，这句话其实宣布了甘露醇在脑出血急性期使用的死刑。浙江已经有了脑出血后死亡患者仅仅因为医院使用了甘露醇而起诉胜诉的案例后，各地的甘露醇使用还是变化不大，而如何定义活动性出血，如何在使用甘露醇的具体时间上还没有全国的统一意见。尿激酶的忧虑脓胸，脑内脓肿，脑内残留出血，尿激酶都在上海，北京，很多地方广泛的使用了，国内国外非常多的文章都有很多的报道，给临床解决了很多的问题。但翻阅药典，“仅用于静脉使用”(2)，当你再给脑内血肿或脓肿的病人局部保留灌洗的时候会是什么样的心情？苯妥英那几年前一个持续癫痫的病人使用安定静注后，我想巩固维持，翻翻内科学的经典，实用内科学，当时可能是第10版，成年人一般750毫克-1250毫克静脉维持，我使用的是1000毫克。但我后来再翻阅药典，“一日总量不超过500毫克(3)” 实用内科学又出了最新2005年第12版(4)实用内科学 陈灏珠2005年第12版“ 苯妥英钠 0.5-1.0克静脉注射,目标总量至少13毫克/公斤体重,甚至18毫克/公斤体重”。传统的广泛的做法，教材，经典的参考资料和最新的一些进展都和药典有着很多的冲突，但药典毕竟还算权威，有一个依据。
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许多学术上的争论，差别之大更加让人无所是从。药物上有太多的问题，近年来经常有机构公布每年错误用药导致多少死亡，多少人失聪。包括我们的卫生机构也近年来采取了一些措施，停用，淘汰了一些药品。但给人了一个感觉，医生，医疗机构都是不可信的。但大家想想，我们给了一线的工作人员在药物上怎样的指导和规则？上面的很多问题，都是一线人员简单的提高业务知识所能够解决的么？我在一个个忧心的夜晚使用着药物。不知道有多少自己未知的观点和规定。记得看杭州一个案子，一个小儿使用丁安卡那耳聋。一个医生说出卫生部门的一个规定：5岁以下、65岁以上老人和孕妇禁止使用氨基糖甙类药物。我一直找不到这个文件。又看到一个过敏性休克的病人抢救时先后使用了非那根和肾上腺素，而后来专家讨论的时候有观点，二者有冲突，不应同时使用!还记得一个据说是＂德高望重＂的老法医对药物过敏的概念：如果医生知道有过敏的可能，哪怕是万分之一，如果病人死了，医生也算是故意杀人!我不知道所有的权威的药物使用规则。我不知道当一个病人故去后病人讨论时专家还有多少不同观点和看法会击碎我们很多基层的可能常规做法，而怎么做可能都有错。我不知到那个法医到底有多少医学知识。可否让他来治疗疾病？让他来参与药物使用的制定规则，给我们制定出什么样的情况用什么药物。如果我们今后照他指定的规则使用药物，出了任何问题，请他体会一下故意杀人的心情!很多的医生难以得到良好的药物使用指导和及时的权威知识更新。而编纂权威的知识和传播，还有及时更新，不限制医疗发展，这些都是重大的问题。这些责任不是基层的人们所能承担的。诊疗常规的问题这是一个问题？这是一个很大的问题。看一个感冒话几千块钱，看一个病差别巨大，看一个病花钱太多。这些都是近年来大家诸多讨论的问题。
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医疗是复杂的。“这么小的毛病，花这么多钱”，“查来查去，查什么，为了挣钱吧”。医疗的复杂性，不是每天从事他的人是很难想象的。任何小的毛病都可能导致严重的后果。一个看似“健康”的人我们要做多少检查可以说他是没有疾病!我们可以做到么？其实我们没有办法证明一个人没有任何疾病及他近期内不会患严重的疾病。医疗只能相对的治疗相当多的疾病，其实药物，检查手段，治疗手段的大发展还不到百年，医疗取的极大成就的同时，也助长了很多人的错误认识：医疗的能力很大，能够保证某事。医疗能够“简单”的诊断和治疗的一些毛病，只能是部分的 。而“正规”治疗某病是复杂和费时的。我们的要求越严格，花费的代价越高昂。医疗的教科书和参考书上的诊疗常规都是极粗略的，而临床见到的病人都是以症状来就诊的。我们的医生首先要考虑一个就诊他是什么病，能否证实？靠什么证实？到什么程度？会否是严重的或发展为严重的疾病，下一步才是怎么治疗。一个发烧大多是简单的“上呼吸道感染”，也可能是“肺炎”甚至“白血病”或“非典型肺炎”。我们的患者到底是想检查还是不想检查？我们的医生开点药就可以了，以后也不必担负什么漏诊的责任了？还是什么症状开什么多少检查合适？对于可以与医生良好配合有接受能力的人，我会根据他们的症状来选择检查和药物，然后再告诉他们一段时间观察的重要性。对于不配合的病人只能建议什么检查和药物或观察，如可自己决定可以签字自己决定选择检查或药物。对于现在越来越多的被社会影响的动辄质问，谩骂的病人，我们只有沉默，可以推荐他到其他处就诊。诊疗常规的粗略是因为疾病的复杂可能到了难以用文字细则规定的地步，而不能用简单的行政手段干预灵活的医疗是卫生行政部门的意见。这就决定了诊病是医生自己的自行裁量的问题。有的医生看这样的参考书，有的看那样的，有的甚至很少看书，再加上近年经济方面的影响，开出的自行裁量的处方则大不一样了。这是攻击医疗的一个借口？对自行裁量的权力加以适当的限制是必要的。仅仅是限制是居高临下不负责任的，限制必须得负责任，有技术水平和能力能够承担限制后医疗的后果。这涉及医疗技术，法律，经济综合的问题。媒体可以攻击，但你可以解决么？对指导治疗的切实符合实际的从症状和疾病两方面诊疗常规是必要的 。因为复杂而放任不管是不对的。对负责任的医生是一种痛苦，对广大的病人是可怕的。
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中国在技术培训的问题上基本还是处于人治的阶段，医师技术水平的提高很多靠自己的学习和上级医师的教育。水平参差不齐。在缺乏国家级的细则规则指导下又缺乏良师的指导，对很多医师在面对复杂情况的时候也是巨大的苦恼。权威的医疗机构都繁忙与日常的复杂工作中，而建立完善的国家级规则构架和适时更新和回复疑问不是简单卫生行政部门能够完成的，也不是一两家权威医院能够完成的。需要卫生行政部门牵头，组织足够的技术力量才能逐步完成着这巨大的工作。还必须长设机构，可以对临床具体问题适时有类似最高法院、最高检查院对基层医院如何理解贯彻法律的有法律效力的司法解释。现今对抗生素的管理开了一个好头。虽然它并不完美，但毕竟是一个可行的细则诊疗常规。对大的花费的诊疗加以可行的真正可行的限制和规则建立，才是治疗规范化的开始，而这一切工作，我们才刚刚的开始。
医疗纠纷医疗纠纷是医院的痛中之痛。大多数医生不是温室里的医生，没有在最大的医院工作，没有最权威的职务和头衔，不能一周只看几次病人。我们要全天候的面对病人。如果真正的接触社会，就会知道社会的复杂性。在和生与死，各色人等接触过程中，你会了解什么是人性之美，也必将会了解千百年来真实的另一方面面：人性之恶。当越是复杂的病人，我们越要应付复杂的记录和抢救，越要面对家属的责难、质问、谩骂和暴力攻击。当你多年没有哪怕正常人一半的一半的休息日，当你没有睡觉，没有吃饭，紧张的考虑手术，无数的签字和记录的的时候，外面等候着二三十个叫嚷着要杀人，要砸掉医院的暴力家属的时候，你可还会简单的想“如果你善待病人，同样也会得到病人的善待的”这样的问题？你可能会想"我可以讲清楚"，但你可能已经没有说什么话的机会了，拳头和口水，残破的椅子和暴力早已代替了语言。无法收拾的理想和抱负一起倒在地上。什么叫斯文扫地，圣洁蒙羞。在很多时候，我们一线的医护人员已经不是要什么待遇，要什么尊重？只要最起码的安全和工作环境。医疗可以寻求法律的保护。但你可以调查，每天发生的攻击有多少，处理的有多少呢？国家的法律也在逐步完善的过程之中，它达到理想的状态还要漫长的时间。简单的暴力和天价赔偿都已经渐渐不是新闻，甚至肉体消灭也逐年增多，湖南衡阳辱医案---2002年5月11日强迫医生抱尸游院事件是近年暴力事件的最严重体现。事件发生过程中各方的反应更是令人心冷。回顾事件(4)2002年5月23日 南方网-南方周末，数小时内，最多时有100个行凶者对该院医生护士进行了反复的恐吓和殴打，对袁小平主任医师进行了毒打、强迫下跪、抱尸游院，极尽侮辱之能事；前来围观的群众已达千人。在这场混乱的局面中，除了医生、护士、实习生一次次冒着生命危险从歹徒手中抢出奄奄一息的袁小平之外，医院始终没有领导出面询问、调解、制止、安抚。当有黑社会背景的打手们包围医院，殴打医生时，人们向110报警，向公安机关求救时，我们公安人员来后看看就走了。派出所人员、110人员明明知道正在进行殴打事件，都借故避开了。这使得事件进一步升级，终于酿成震惊全国的辱医案。后来，衡阳市政府两位副秘书长率政府办、政法、公安等部门赶到该医院，组织病死者亲属和院方谈判，并对医护人员进行安抚。在既没有进行深入的调查，更没有医疗事故鉴定部门的鉴定结果的情况下，一位副秘书长竟然宣布“医院对患者抢救不彻底，负有责任，应该赔礼道歉”。
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在医疗纠纷之中，江浙一带是灾难的重点。既往北京和上海因为是全国的医学中心，权威性高，居民素质较高等等种种优势，以前是较少的。这两地是全国医疗最后的堡垒，现在也有信任冲突的开始，令人心忧。病人无论任何事情都可以提出疑问和歇斯底里，而医生的每句话，每个行动都要有严格的理论依据，这是多么的不容易。一个处理不好，就可能是隐患的开始。记的一次一个病人深夜里脑出血我做完手术后，当我疲惫的在开完医嘱，再给家属交代手术情况，还要每个病人家属在术后手术情况知情书上签字时，我给家属交代：现在手术已经做好，还算顺利，现在是术后的危险期，还要再观察一段时间，观察会不会再出血或其他一些并发症。家属马上不满，很有道理的指责：手术都做好了还有什么危险，出血了，血挖掉就没有危险了么，还有危险肯定是你手术没做好，药没用好! “治病有这么简单的？脑出血了影响很多的了。如果只是出血挖掉了马上就会好这么简单，那我把你头砍掉，再马上手术放回去，你还能活么？”经常遇上病人各种希奇古怪的问题，有时一下能找到合适的他能理解的比喻和解释，有时就很困难，我当时除了努力的用医学和生活知识回答他，另外还感到一种深层次的悲哀。这已经不是简单的对医学不理解，而是患方对医疗深层次的不信任和随时准备攻击的隐含。关于有多少医院受攻击的比例和报道我就不赘述了。但深受影响，愈演愈烈，触目惊心是很多医院的真实写照。医疗效果如果医疗要发展，就要展现给人真实的一面。真实的医疗应该是发展巨大，成绩斐然。但远没有达到理想，尤其是目前的祖国。疾病和衰老最终是不可战胜的，从古至今，可有不死之人？很多的疾病的治疗效果远没有达到满意。很多的我们可以达到的医疗效果是可能会令“普通人”感到失望的。因为国内的统计和信息资料缺乏，我们很多的资料来源于医学更发达，管理更优秀，投入更多的发达国家。美国国家健康和营养调查(NHANES)的统计结果也显示,1988-1994年间,血糖达标的患者比例为44.5%,而1999-2000年,此比例降低为35.8%。(6)2006年07月13日 中國醫學論壇報最新一期美国神经病学学会(AAN)期刊Neurology上,刊登了美国密歇根州立大学Deng等一项关于急性卒中治疗现状的研究:仅2.1%的急性非出血性卒中患者能接受FDA推荐的标准治疗方法rtPA全身溶栓治疗。Neurology 2006, 66(3): 306 06-2-23 997 中國醫學論壇報一个个媒体传统的宣传或很多老百姓对疾病的艰巨性复杂性认识还认识的比较少。而最简单的例子是通过名人病后的一些情况可以得到一些医学知识的普及。以色列总理沙龙的脑出血后3次的血肿清除，昏迷至今又多次手术仍昏迷不醒使我们明白手术不是任何手术或治疗不是简单的问题。如果要让病人理解医疗，首先要进可能的了解医疗的局限性。
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医疗在很多问题上，还是无能为力的，也不能解决所有的问题。具体到一个医生，一个医院能解决的更只是一部分问题。任何疾病或是看似“健康”的人都可能会变化，进展。任何“小的”毛病都可能灰变的不可救治。“小的”毛病而丢失生命，相信每天都在发生。就象很多强壮的运动员，都可能会突然倒在运动场上。而一个病人，尤其是可能还会变化的，可能还有很多未知情况的病人的出现，带给我更多的担心。
医疗投入与医疗的市场我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的约2%。卫生资源不足，特别是优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。这是任何人无法回避的问题。我们用仅约相当于世界人均十分之一的资源，维持了基本的医疗和达到了相当高的医学水平，是一个了不起的成就。但为什么就这个制度引得全社会的不满意。医疗也不是市场，也不是福利机构。定位缺失了。很多的人在为浙江省将患者定义为消费者而叫好。我却感到另一种悲哀。你愿意你遇到的一个医生是一个商人么？医疗作为商品，首先要先明确它到底价值多少？是应该国家定价，还是市场根据供求定价？商品是否可以双方的选择？病人可以选择医院是没有问题的。医院在病人无理取闹，胡搅蛮缠甚至武力威胁等等情况下可否不卖自己的商品？记的一个极端的例子，今年4月，一个病人的几十个家属因为纠纷在医院里大吵大闹，在满病区的 污物和碎酒瓶之后里连自己都感觉闹的没什么意思了，决定到更广阔的天地吵闹。他(她)们堵住门诊大厅的门不让患者看病，不让医生上班，号召所有的患者都不要到我所在的医院看病。闹到后来有点累了，其中一个老太太又生了肺炎。我们只能客气的建议她到其他地方看病，家属却一定要在我院治疗。这是什么样的买卖关系!医疗是一个特殊的商品，简单的买卖关系是不符合实际的。一次一个病人家属手术前在和我谈起钱的问题。“你们医院只知道要钱”，他很蔑视的样子，还准备说其他所知道的医院种种不是。“你做这个手术当然要钱了，我所做的只能是尽量给你节省，如果你钱没有问题，想好一点的药也可以”，我尽量压抑自己的怒气“如果你是致命的急诊手术，一分钱没有我也会给你做手术。医院比你所见过的好多机构要好的多。和你亲属一起进医院的还有一个也没有家属，也没有钱的病人。我们医院在出钱，出人给他做手术，照顾。如果你的觉悟比我高，那我们不用你出钱，只要你现在去照顾他就可以了。你可以么？在我们病房里经常有这种病人，可否你来管一下” 医疗作为市场，它到底值多少钱？开医院到底要多少成本？维持一个医院的生存、适度发展到底要多少钱？国家的各部门只是简单的降、升，但可曾起到作用？让他先能生存，才谈得上改革。在药物，检查是医院的生命线的时候，在真正诊疗费用没有回归价值本位的时候，改革都是辛苦而难以成功的。医生要买房，养家，医院要远转，买设备造房子，他们合理的成本是多少？一个医院光靠约医护人员的诊疗护理费用可否生存？那多少是合理？有些疾病是要花费巨大的。仅仅宁波来说，据有关专家估算，肾脏病患者已经超过20万人，每年新增的尿毒症患者有2000人左右。2006年03月10日东南商报而宁波癌症患者有近10万人，每年新增1.1万人左右 2006年04月12日 宁波日报一些重病想得到很好的照顾，治疗，小小的代价那是美丽的愿望。
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谁来照顾治疗最绝望的病人？要花多少的代价合适？让每个人都能够得到好的医疗仅是卫生部门能够做到的么？ 而建立好的药物、治疗规则，好的评价体系，将有限的资金用在最适宜的地方可能是好的选择。 健康投入其实如果在合理的情况下，怎样多的投资也不是过分的。而不是简单的加或减。揭黑幕的医药代表和医生近年来多了这二类人迎合了社会和老百性浮躁的心，他们揭露了很多药物回扣等等黑幕。他们应该说是有良知和勇气的。但有时的勇气可能会更增加复杂形势。
医疗的变革并不是一线的工作人员不想变，在药物是医疗价值的补充反映的时候，在药物还是医疗的一个非常重要的收入的时候，它是很多医院远转的必须产物。揭露而不能改变，揭露而不能深入的思考和调查。在整个社会的浮躁和理性欠缺情况下，肤浅是难免的。黑幕是存在的。医生只是利益链的末端，而且不是单个医生所能对抗的。医生只是通过歪曲的形式得到某种补偿，还将自己陷入道德和法律的困境。遭受千夫所指。一些道德败坏的医生也借黑幕敛财不择手段。这种制度使坏人兴高采烈。优秀的人信心丧失。国家看到了问题的复杂性，看到了一切购销领域在市场初开的过程中出现的问题，在努力的改变药物，设备购买，使用上的问题。但药物规则的良好建立，评价，医疗体制的改革，医疗成本的核算，诊疗收费的提高到合理程度，都需要时间和改革。
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药物的改革必须与多方面配套。就象我给你修一辆车，要花一天的工夫，换一个零件。换零件和工作的价钱都是国家定的，自己是万万无权力改的。我一天必须要50快钱才够工资和开店费用。国家定的我换这个零件的工钱是5快钱，国家说了你5快钱是不够生存的，允许你卖零件赚钱。我卖零件，好心一点的卖质量好的，车主也适用的，价格也合理可以接受的。心地差点的多卖给你几个零件或种种其他招式。供应零件的商人和修车的同行光是揭黑幕：零件有回扣，5块卖了50块，是改变不了修车的情况的。应该从工钱和卖零件两方面着手改变。让合理的利润有合法的生存，让不合理的利润铲除。如果这个修车必须还牵扯到修修车厂，主任，修车管理监督局， 修车产品招标会，零件保管，进货科，那种种因素的影响下多少希奇的价格都会产生。
关于医生的职业道德
医生在世界的大多数人眼中被视为人类的精英，因为这个职业是生命的守护神，保卫着人类的底线，因为这个职业凝结了太多知识与智慧，还在不断的发展着。因为这个职业能以自己的方式给绝望的人民带去福音与希望。尊重生命的人也应当尊重这个职业。但现今太完美的美化是肤浅和不现实的。太美化，没有人能够达到那样的技术高度和人格高度。太完美的人存在么？而且如此完美无瑕的艺术品级的人物没有保护能够良好的应付丑恶和种种复杂情况么？普遍的道德准则是普遍的做人法则。一个有良知，有技术水准，有责任感的医师群体是当今的现实所需。尾声目前中国的有普通的医师状况太难了。他必须在种种冲突的理论，缺乏良好的规则下选择药物。他必须是权威中的权威，才不会被其他的专家和同行在治疗中挑出错误。他必须让所有的病人都满意，不管他是什么病，什么样的经济条件，甚至不管他是什么样的人。他必须能够用最简单的话无漏洞的让无知者理解复杂的医学。他必须在没有道路标识或混乱道路标识的野地里走最正确道路。令近600万的医务人员希望有强有力的领导部门，能够业务上良好的指导，能够完成良好规则的制定，传播和更新。能够改革医疗的种种弊端。在前进的道路还不完全明朗的情况下，请相信人民的力量。放手发动群众。我们无数的医务人员在无数危重紧急的情况之下，无数性命莜关的时刻，可以迅速、亦能够有效的为他人缓解病情，解除痛苦。
这一次几千年来轮到了医疗制度本身最痛的时刻。放手发动群众，给群众以权力来正视问题，说明问题，提出解决问题的的方案。而不只是官腔。广大的医务工作者自然会拿出同样的果敢和决心，医治这走在焦虑和忧伤之中，行走在法律和道德边缘的医疗。不断接近完善的医疗，则是近600万从医者之辛。在更好的规则保护下，在更合理的经济负担下得到治疗和医疗保障，则是中华民族之辛。, 百拇医药
想写这篇文章好多年了，想发到中国医学论坛报上，但还没有具体把一些什么标点，参考材料等写好。今天大致一下写完，已经是深夜了，先发到几个自己最喜爱的医学论坛上看看大家的意见，再争取发表吧。不为别的，主要是说明一下医疗的真实情况。欢迎大家转载，但要注明作者是宁波山哥
我尊敬医生这个职业：我是一个医生，也必将是一个病人或病人家属。疾病是人世间最大的痛苦,它是如此广泛、深入、变化和痛入心扉。疾病是如此的强大及最终的不可战胜，故人间种种繁华最终在时间和疾病面前都将是过往云烟。当我在病痛中痛苦的时候，我希望有一双稳定、有力的手能够给我帮助。我希望他友善、尽责、富有知识。小小的药物，小刀，无影灯，忙碌的护士，这一切熟悉的医院场景仿佛又变的圣洁起来。其实，医疗从古至今，乃至以后，都必将是重大的问题。她从来就应该是伟大和圣洁的，需要无数的医生为她牺牲和维护。一个时代，一个行业，当有人能够为她的改善做出贡献，惠及千万的人时，他就是我们时代的英雄。而英雄是历史上最耀眼的钻石。
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当我们一次次为当今的医疗而争论甚至掀起全国性的大讨论的时候，我们知道，医疗的本身病了。这时我们多希望有一盏指引方向的明灯!医疗的问题好象谁都知道很多，我很多时候在给同事开玩笑时说：医疗就是一个煤矿，什么时候挖，都能挖出些黑色的东西。医疗是白色还是黑色的？只有行动，只有无数的医疗人士和相关人士用最锐利的划痕才能改变现今医疗的历史。维护当初我们每个医学生，当我们还年轻的时候发过的那个誓言： 我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。
怎样才是一个合格的医生？不说是一个好医生吧。我们到底有多少好医生？目前的医疗环境到底怎么样？医疗费用到底能不能降？能不能办一家人民满意的医院？医疗改革的出路在那里？医疗最大的问题到底在那？医疗的问题实在是太多了。只有你真正的当一个病人，你才能感到最真实的病痛!只有你是一个真正的一线的医生，你才能感受到现今的医疗之痛和诸多的问题。它是如此深入骨质!而且病痛是如此多方面和庞大，以至于我很多次不能平静的叙述它的各个表现，只因为我真的很痛!看到可怜的一线人员艰难的面对复杂的医疗环境和复杂的制度，看到年轻的医生辛苦的翻看着资料，看着许多病人痛苦的面容，我写下自己从医近十年的一些记录和感受。希望我们优秀的、年轻的医师们今后不要再经历我们这一代医生所经历的种种痛苦，希望我们的病人能够得到更好的治疗。
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从医之路
1997年当我从北京医科大学毕业的时候，我来到了宁波。离开了北京，离开了首都，使我有机会了解到了许多基层的一些真实情况，从住院医师到主治医师，再到今后的副主任医师，我并没有感到荣誉和欣喜多了多少。我感到责任，不安，忧虑和整天的担心。我做过两年内科医生，后来因为始终对外科的兴趣，1999起年医院安排定至神经外科工作至今。对内外科都有一些浅的认识。在无数次的病历书写，查房，病人抢救，家属解释中度过了近10年的医生生涯。我感觉病房里时间过的是人生最快的时间，一个手术，动辄几个小时，甚至十几个小时，一晃就过去了，一周，一周，一个月，一个月，一年好象都比其他做任何事快很多。1998年我通过了律师资格考试，因为我感觉医院很需要法律的知识，他让我比较注意规则。
我也注意到了医疗的规则近年来和社会和法律的冲突，在一次次病历书写中，在一次次抢救病人中，我在成长中。我时常感受到医疗工作的压力，做为一线人员，可以感受到最真实的情况。我感到任何复杂的事情，其实做好也有简单的道理：要有良好的规则，要有良好的执行。而医疗的规则和执行都有着巨大的问题。我一直在试图做一个好的医生，但可能我连一个合格的医生都还没有做到!而我估计可能90%可能更多的医生也达不到基本的要求。这并不简单是医生的过错。而现今很多喜欢哗众的媒体动辄喜欢攻击医疗的痛处，却很少有人仔细分析事情出现的过程，给了全社会低下医疗的口实。一个合格的医生基本条件：知道自己所用药物的所有的禁忌症，只将它用于它的适应症。
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当我看到这个医生的基本条件，我感觉他包含很多问题，就以此为楔子来谈论医疗的实际问题。药典的故事药物规则是医疗重要的一环。我们也出版了很多的专业书籍。在诸多的药物书籍中，药典有着特殊的地位，相当于法律中的宪法吧，最高准则么。诸多法院判决喜欢采用药典规则。药典的重要性不言而喻。而如果许多人一直说药典，那他可能连“药典’也没看过。因为1990年起药典中指导临床用药的部分，另行编书为”临床用药须知”。而2005年的最新版封面设计倒又把中华人民共和国药典做为一行略小的字放在临床用药须知上。书中说明此为药典的配套从书。 2003年的时候，我们医院的图书馆里只有一本1995年的临床用药须知。而我跑遍真个宁波的书店，没有买到一本2000年版的临床用药须知(5年则出一期新版)。呜呼，宁波是一个沿海开放的城市，一个发达的中等城市，中心的书店买不到“药典”，其他中国很多的更小城市更到那里购买？我们的医生们在什么样的规则支持条件下工作？我对医疗规则的在国内种种传播和掌握有了很深的忧虑。一项规则把它制定出来，再良好的传达到千家万户，才谈的上良好的执行。暂不论药典和临床的冲突和脱节，单单它的传播就是一个现实的很大的问题。另一个，药典的西药部分基本上是雷同美国的药物手册，但我们没有象american hospital formulary service和physician desk reference这样的优秀的配套的具体使用药物的手册。我们使用简单的药物，比如氯丙嗪，安定，有时还要查阅国外的药物手册，才能使用的更专业!
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很多自以为是的医生感觉自己掌握了药物规则，其实这是非常难的。因为国内医疗市场化的问题，因为医生和病人还有社会的很多传统认识，我们使用的药物多样而复杂了一些。更加重了药物掌握的难度。临床的，传统的用药方法和药典时有冲突。
近年来的一些案件判决更加深了我对使用药物的顾虑。甘露醇的问题甘露醇是临床广泛使用的脱水剂，脑出血保守的病人也经常使用，它在脑出血患者中几十年的广泛使用，范围之广，超出很多人的想象。神经病学的本科教材，神经外科的专业书中也均提到使用。但药典上记录“活动性出血禁用(除开颅手术外)”(1)。脑出血后其实所有的患者都有继续出血的风险，这句话其实宣布了甘露醇在脑出血急性期使用的死刑。浙江已经有了脑出血后死亡患者仅仅因为医院使用了甘露醇而起诉胜诉的案例后，各地的甘露醇使用还是变化不大，而如何定义活动性出血，如何在使用甘露醇的具体时间上还没有全国的统一意见。尿激酶的忧虑脓胸，脑内脓肿，脑内残留出血，尿激酶都在上海，北京，很多地方广泛的使用了，国内国外非常多的文章都有很多的报道，给临床解决了很多的问题。但翻阅药典，“仅用于静脉使用”(2)，当你再给脑内血肿或脓肿的病人局部保留灌洗的时候会是什么样的心情？苯妥英那几年前一个持续癫痫的病人使用安定静注后，我想巩固维持，翻翻内科学的经典，实用内科学，当时可能是第10版，成年人一般750毫克-1250毫克静脉维持，我使用的是1000毫克。但我后来再翻阅药典，“一日总量不超过500毫克(3)” 实用内科学又出了最新2005年第12版(4)实用内科学 陈灏珠2005年第12版“ 苯妥英钠 0.5-1.0克静脉注射,目标总量至少13毫克/公斤体重,甚至18毫克/公斤体重”。传统的广泛的做法，教材，经典的参考资料和最新的一些进展都和药典有着很多的冲突，但药典毕竟还算权威，有一个依据。
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许多学术上的争论，差别之大更加让人无所是从。药物上有太多的问题，近年来经常有机构公布每年错误用药导致多少死亡，多少人失聪。包括我们的卫生机构也近年来采取了一些措施，停用，淘汰了一些药品。但给人了一个感觉，医生，医疗机构都是不可信的。但大家想想，我们给了一线的工作人员在药物上怎样的指导和规则？上面的很多问题，都是一线人员简单的提高业务知识所能够解决的么？我在一个个忧心的夜晚使用着药物。不知道有多少自己未知的观点和规定。记得看杭州一个案子，一个小儿使用丁安卡那耳聋。一个医生说出卫生部门的一个规定：5岁以下、65岁以上老人和孕妇禁止使用氨基糖甙类药物。我一直找不到这个文件。又看到一个过敏性休克的病人抢救时先后使用了非那根和肾上腺素，而后来专家讨论的时候有观点，二者有冲突，不应同时使用!还记得一个据说是＂德高望重＂的老法医对药物过敏的概念：如果医生知道有过敏的可能，哪怕是万分之一，如果病人死了，医生也算是故意杀人!我不知道所有的权威的药物使用规则。我不知道当一个病人故去后病人讨论时专家还有多少不同观点和看法会击碎我们很多基层的可能常规做法，而怎么做可能都有错。我不知到那个法医到底有多少医学知识。可否让他来治疗疾病？让他来参与药物使用的制定规则，给我们制定出什么样的情况用什么药物。如果我们今后照他指定的规则使用药物，出了任何问题，请他体会一下故意杀人的心情!很多的医生难以得到良好的药物使用指导和及时的权威知识更新。而编纂权威的知识和传播，还有及时更新，不限制医疗发展，这些都是重大的问题。这些责任不是基层的人们所能承担的。诊疗常规的问题这是一个问题？这是一个很大的问题。看一个感冒话几千块钱，看一个病差别巨大，看一个病花钱太多。这些都是近年来大家诸多讨论的问题。
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医疗是复杂的。“这么小的毛病，花这么多钱”，“查来查去，查什么，为了挣钱吧”。医疗的复杂性，不是每天从事他的人是很难想象的。任何小的毛病都可能导致严重的后果。一个看似“健康”的人我们要做多少检查可以说他是没有疾病!我们可以做到么？其实我们没有办法证明一个人没有任何疾病及他近期内不会患严重的疾病。医疗只能相对的治疗相当多的疾病，其实药物，检查手段，治疗手段的大发展还不到百年，医疗取的极大成就的同时，也助长了很多人的错误认识：医疗的能力很大，能够保证某事。医疗能够“简单”的诊断和治疗的一些毛病，只能是部分的 。而“正规”治疗某病是复杂和费时的。我们的要求越严格，花费的代价越高昂。医疗的教科书和参考书上的诊疗常规都是极粗略的，而临床见到的病人都是以症状来就诊的。我们的医生首先要考虑一个就诊他是什么病，能否证实？靠什么证实？到什么程度？会否是严重的或发展为严重的疾病，下一步才是怎么治疗。一个发烧大多是简单的“上呼吸道感染”，也可能是“肺炎”甚至“白血病”或“非典型肺炎”。我们的患者到底是想检查还是不想检查？我们的医生开点药就可以了，以后也不必担负什么漏诊的责任了？还是什么症状开什么多少检查合适？对于可以与医生良好配合有接受能力的人，我会根据他们的症状来选择检查和药物，然后再告诉他们一段时间观察的重要性。对于不配合的病人只能建议什么检查和药物或观察，如可自己决定可以签字自己决定选择检查或药物。对于现在越来越多的被社会影响的动辄质问，谩骂的病人，我们只有沉默，可以推荐他到其他处就诊。诊疗常规的粗略是因为疾病的复杂可能到了难以用文字细则规定的地步，而不能用简单的行政手段干预灵活的医疗是卫生行政部门的意见。这就决定了诊病是医生自己的自行裁量的问题。有的医生看这样的参考书，有的看那样的，有的甚至很少看书，再加上近年经济方面的影响，开出的自行裁量的处方则大不一样了。这是攻击医疗的一个借口？对自行裁量的权力加以适当的限制是必要的。仅仅是限制是居高临下不负责任的，限制必须得负责任，有技术水平和能力能够承担限制后医疗的后果。这涉及医疗技术，法律，经济综合的问题。媒体可以攻击，但你可以解决么？对指导治疗的切实符合实际的从症状和疾病两方面诊疗常规是必要的 。因为复杂而放任不管是不对的。对负责任的医生是一种痛苦，对广大的病人是可怕的。
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中国在技术培训的问题上基本还是处于人治的阶段，医师技术水平的提高很多靠自己的学习和上级医师的教育。水平参差不齐。在缺乏国家级的细则规则指导下又缺乏良师的指导，对很多医师在面对复杂情况的时候也是巨大的苦恼。权威的医疗机构都繁忙与日常的复杂工作中，而建立完善的国家级规则构架和适时更新和回复疑问不是简单卫生行政部门能够完成的，也不是一两家权威医院能够完成的。需要卫生行政部门牵头，组织足够的技术力量才能逐步完成着这巨大的工作。还必须长设机构，可以对临床具体问题适时有类似最高法院、最高检查院对基层医院如何理解贯彻法律的有法律效力的司法解释。现今对抗生素的管理开了一个好头。虽然它并不完美，但毕竟是一个可行的细则诊疗常规。对大的花费的诊疗加以可行的真正可行的限制和规则建立，才是治疗规范化的开始，而这一切工作，我们才刚刚的开始。
医疗纠纷医疗纠纷是医院的痛中之痛。大多数医生不是温室里的医生，没有在最大的医院工作，没有最权威的职务和头衔，不能一周只看几次病人。我们要全天候的面对病人。如果真正的接触社会，就会知道社会的复杂性。在和生与死，各色人等接触过程中，你会了解什么是人性之美，也必将会了解千百年来真实的另一方面面：人性之恶。当越是复杂的病人，我们越要应付复杂的记录和抢救，越要面对家属的责难、质问、谩骂和暴力攻击。当你多年没有哪怕正常人一半的一半的休息日，当你没有睡觉，没有吃饭，紧张的考虑手术，无数的签字和记录的的时候，外面等候着二三十个叫嚷着要杀人，要砸掉医院的暴力家属的时候，你可还会简单的想“如果你善待病人，同样也会得到病人的善待的”这样的问题？你可能会想"我可以讲清楚"，但你可能已经没有说什么话的机会了，拳头和口水，残破的椅子和暴力早已代替了语言。无法收拾的理想和抱负一起倒在地上。什么叫斯文扫地，圣洁蒙羞。在很多时候，我们一线的医护人员已经不是要什么待遇，要什么尊重？只要最起码的安全和工作环境。医疗可以寻求法律的保护。但你可以调查，每天发生的攻击有多少，处理的有多少呢？国家的法律也在逐步完善的过程之中，它达到理想的状态还要漫长的时间。简单的暴力和天价赔偿都已经渐渐不是新闻，甚至肉体消灭也逐年增多，湖南衡阳辱医案---2002年5月11日强迫医生抱尸游院事件是近年暴力事件的最严重体现。事件发生过程中各方的反应更是令人心冷。回顾事件(4)2002年5月23日 南方网-南方周末，数小时内，最多时有100个行凶者对该院医生护士进行了反复的恐吓和殴打，对袁小平主任医师进行了毒打、强迫下跪、抱尸游院，极尽侮辱之能事；前来围观的群众已达千人。在这场混乱的局面中，除了医生、护士、实习生一次次冒着生命危险从歹徒手中抢出奄奄一息的袁小平之外，医院始终没有领导出面询问、调解、制止、安抚。当有黑社会背景的打手们包围医院，殴打医生时，人们向110报警，向公安机关求救时，我们公安人员来后看看就走了。派出所人员、110人员明明知道正在进行殴打事件，都借故避开了。这使得事件进一步升级，终于酿成震惊全国的辱医案。后来，衡阳市政府两位副秘书长率政府办、政法、公安等部门赶到该医院，组织病死者亲属和院方谈判，并对医护人员进行安抚。在既没有进行深入的调查，更没有医疗事故鉴定部门的鉴定结果的情况下，一位副秘书长竟然宣布“医院对患者抢救不彻底，负有责任，应该赔礼道歉”。
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在医疗纠纷之中，江浙一带是灾难的重点。既往北京和上海因为是全国的医学中心，权威性高，居民素质较高等等种种优势，以前是较少的。这两地是全国医疗最后的堡垒，现在也有信任冲突的开始，令人心忧。病人无论任何事情都可以提出疑问和歇斯底里，而医生的每句话，每个行动都要有严格的理论依据，这是多么的不容易。一个处理不好，就可能是隐患的开始。记的一次一个病人深夜里脑出血我做完手术后，当我疲惫的在开完医嘱，再给家属交代手术情况，还要每个病人家属在术后手术情况知情书上签字时，我给家属交代：现在手术已经做好，还算顺利，现在是术后的危险期，还要再观察一段时间，观察会不会再出血或其他一些并发症。家属马上不满，很有道理的指责：手术都做好了还有什么危险，出血了，血挖掉就没有危险了么，还有危险肯定是你手术没做好，药没用好! “治病有这么简单的？脑出血了影响很多的了。如果只是出血挖掉了马上就会好这么简单，那我把你头砍掉，再马上手术放回去，你还能活么？”经常遇上病人各种希奇古怪的问题，有时一下能找到合适的他能理解的比喻和解释，有时就很困难，我当时除了努力的用医学和生活知识回答他，另外还感到一种深层次的悲哀。这已经不是简单的对医学不理解，而是患方对医疗深层次的不信任和随时准备攻击的隐含。关于有多少医院受攻击的比例和报道我就不赘述了。但深受影响，愈演愈烈，触目惊心是很多医院的真实写照。医疗效果如果医疗要发展，就要展现给人真实的一面。真实的医疗应该是发展巨大，成绩斐然。但远没有达到理想，尤其是目前的祖国。疾病和衰老最终是不可战胜的，从古至今，可有不死之人？很多的疾病的治疗效果远没有达到满意。很多的我们可以达到的医疗效果是可能会令“普通人”感到失望的。因为国内的统计和信息资料缺乏，我们很多的资料来源于医学更发达，管理更优秀，投入更多的发达国家。美国国家健康和营养调查(NHANES)的统计结果也显示,1988-1994年间,血糖达标的患者比例为44.5%,而1999-2000年,此比例降低为35.8%。(6)2006年07月13日 中國醫學論壇報最新一期美国神经病学学会(AAN)期刊Neurology上,刊登了美国密歇根州立大学Deng等一项关于急性卒中治疗现状的研究:仅2.1%的急性非出血性卒中患者能接受FDA推荐的标准治疗方法rtPA全身溶栓治疗。Neurology 2006, 66(3): 306 06-2-23 997 中國醫學論壇報一个个媒体传统的宣传或很多老百姓对疾病的艰巨性复杂性认识还认识的比较少。而最简单的例子是通过名人病后的一些情况可以得到一些医学知识的普及。以色列总理沙龙的脑出血后3次的血肿清除，昏迷至今又多次手术仍昏迷不醒使我们明白手术不是任何手术或治疗不是简单的问题。如果要让病人理解医疗，首先要进可能的了解医疗的局限性。
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医疗在很多问题上，还是无能为力的，也不能解决所有的问题。具体到一个医生，一个医院能解决的更只是一部分问题。任何疾病或是看似“健康”的人都可能会变化，进展。任何“小的”毛病都可能灰变的不可救治。“小的”毛病而丢失生命，相信每天都在发生。就象很多强壮的运动员，都可能会突然倒在运动场上。而一个病人，尤其是可能还会变化的，可能还有很多未知情况的病人的出现，带给我更多的担心。
医疗投入与医疗的市场我国有13亿人口，占世界总人口的22%，而卫生总费用仅占世界卫生总费用的约2%。卫生资源不足，特别是优质卫生资源严重不足，是长期存在的突出问题。这是任何人无法回避的问题。我们用仅约相当于世界人均十分之一的资源，维持了基本的医疗和达到了相当高的医学水平，是一个了不起的成就。但为什么就这个制度引得全社会的不满意。医疗也不是市场，也不是福利机构。定位缺失了。很多的人在为浙江省将患者定义为消费者而叫好。我却感到另一种悲哀。你愿意你遇到的一个医生是一个商人么？医疗作为商品，首先要先明确它到底价值多少？是应该国家定价，还是市场根据供求定价？商品是否可以双方的选择？病人可以选择医院是没有问题的。医院在病人无理取闹，胡搅蛮缠甚至武力威胁等等情况下可否不卖自己的商品？记的一个极端的例子，今年4月，一个病人的几十个家属因为纠纷在医院里大吵大闹，在满病区的 污物和碎酒瓶之后里连自己都感觉闹的没什么意思了，决定到更广阔的天地吵闹。他(她)们堵住门诊大厅的门不让患者看病，不让医生上班，号召所有的患者都不要到我所在的医院看病。闹到后来有点累了，其中一个老太太又生了肺炎。我们只能客气的建议她到其他地方看病，家属却一定要在我院治疗。这是什么样的买卖关系!医疗是一个特殊的商品，简单的买卖关系是不符合实际的。一次一个病人家属手术前在和我谈起钱的问题。“你们医院只知道要钱”，他很蔑视的样子，还准备说其他所知道的医院种种不是。“你做这个手术当然要钱了，我所做的只能是尽量给你节省，如果你钱没有问题，想好一点的药也可以”，我尽量压抑自己的怒气“如果你是致命的急诊手术，一分钱没有我也会给你做手术。医院比你所见过的好多机构要好的多。和你亲属一起进医院的还有一个也没有家属，也没有钱的病人。我们医院在出钱，出人给他做手术，照顾。如果你的觉悟比我高，那我们不用你出钱，只要你现在去照顾他就可以了。你可以么？在我们病房里经常有这种病人，可否你来管一下” 医疗作为市场，它到底值多少钱？开医院到底要多少成本？维持一个医院的生存、适度发展到底要多少钱？国家的各部门只是简单的降、升，但可曾起到作用？让他先能生存，才谈得上改革。在药物，检查是医院的生命线的时候，在真正诊疗费用没有回归价值本位的时候，改革都是辛苦而难以成功的。医生要买房，养家，医院要远转，买设备造房子，他们合理的成本是多少？一个医院光靠约医护人员的诊疗护理费用可否生存？那多少是合理？有些疾病是要花费巨大的。仅仅宁波来说，据有关专家估算，肾脏病患者已经超过20万人，每年新增的尿毒症患者有2000人左右。2006年03月10日东南商报而宁波癌症患者有近10万人，每年新增1.1万人左右 2006年04月12日 宁波日报一些重病想得到很好的照顾，治疗，小小的代价那是美丽的愿望。
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谁来照顾治疗最绝望的病人？要花多少的代价合适？让每个人都能够得到好的医疗仅是卫生部门能够做到的么？ 而建立好的药物、治疗规则，好的评价体系，将有限的资金用在最适宜的地方可能是好的选择。 健康投入其实如果在合理的情况下，怎样多的投资也不是过分的。而不是简单的加或减。揭黑幕的医药代表和医生近年来多了这二类人迎合了社会和老百性浮躁的心，他们揭露了很多药物回扣等等黑幕。他们应该说是有良知和勇气的。但有时的勇气可能会更增加复杂形势。
医疗的变革并不是一线的工作人员不想变，在药物是医疗价值的补充反映的时候，在药物还是医疗的一个非常重要的收入的时候，它是很多医院远转的必须产物。揭露而不能改变，揭露而不能深入的思考和调查。在整个社会的浮躁和理性欠缺情况下，肤浅是难免的。黑幕是存在的。医生只是利益链的末端，而且不是单个医生所能对抗的。医生只是通过歪曲的形式得到某种补偿，还将自己陷入道德和法律的困境。遭受千夫所指。一些道德败坏的医生也借黑幕敛财不择手段。这种制度使坏人兴高采烈。优秀的人信心丧失。国家看到了问题的复杂性，看到了一切购销领域在市场初开的过程中出现的问题，在努力的改变药物，设备购买，使用上的问题。但药物规则的良好建立，评价，医疗体制的改革，医疗成本的核算，诊疗收费的提高到合理程度，都需要时间和改革。
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药物的改革必须与多方面配套。就象我给你修一辆车，要花一天的工夫，换一个零件。换零件和工作的价钱都是国家定的，自己是万万无权力改的。我一天必须要50快钱才够工资和开店费用。国家定的我换这个零件的工钱是5快钱，国家说了你5快钱是不够生存的，允许你卖零件赚钱。我卖零件，好心一点的卖质量好的，车主也适用的，价格也合理可以接受的。心地差点的多卖给你几个零件或种种其他招式。供应零件的商人和修车的同行光是揭黑幕：零件有回扣，5块卖了50块，是改变不了修车的情况的。应该从工钱和卖零件两方面着手改变。让合理的利润有合法的生存，让不合理的利润铲除。如果这个修车必须还牵扯到修修车厂，主任，修车管理监督局， 修车产品招标会，零件保管，进货科，那种种因素的影响下多少希奇的价格都会产生。
关于医生的职业道德
医生在世界的大多数人眼中被视为人类的精英，因为这个职业是生命的守护神，保卫着人类的底线，因为这个职业凝结了太多知识与智慧，还在不断的发展着。因为这个职业能以自己的方式给绝望的人民带去福音与希望。尊重生命的人也应当尊重这个职业。但现今太完美的美化是肤浅和不现实的。太美化，没有人能够达到那样的技术高度和人格高度。太完美的人存在么？而且如此完美无瑕的艺术品级的人物没有保护能够良好的应付丑恶和种种复杂情况么？普遍的道德准则是普遍的做人法则。一个有良知，有技术水准，有责任感的医师群体是当今的现实所需。尾声目前中国的有普通的医师状况太难了。他必须在种种冲突的理论，缺乏良好的规则下选择药物。他必须是权威中的权威，才不会被其他的专家和同行在治疗中挑出错误。他必须让所有的病人都满意，不管他是什么病，什么样的经济条件，甚至不管他是什么样的人。他必须能够用最简单的话无漏洞的让无知者理解复杂的医学。他必须在没有道路标识或混乱道路标识的野地里走最正确道路。令近600万的医务人员希望有强有力的领导部门，能够业务上良好的指导，能够完成良好规则的制定，传播和更新。能够改革医疗的种种弊端。在前进的道路还不完全明朗的情况下，请相信人民的力量。放手发动群众。我们无数的医务人员在无数危重紧急的情况之下，无数性命莜关的时刻，可以迅速、亦能够有效的为他人缓解病情，解除痛苦。
这一次几千年来轮到了医疗制度本身最痛的时刻。放手发动群众，给群众以权力来正视问题，说明问题，提出解决问题的的方案。而不只是官腔。广大的医务工作者自然会拿出同样的果敢和决心，医治这走在焦虑和忧伤之中，行走在法律和道德边缘的医疗。不断接近完善的医疗，则是近600万从医者之辛。在更好的规则保护下，在更合理的经济负担下得到治疗和医疗保障，则是中华民族之辛。, 百拇医药