血压达标的重要性和ARB的新作用
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编者按 尽管高血压的治疗方法已越来越多，但高血压的控制率依然很低。最近研究显示，即使是难以达标的病人也可得到显著改善，关键是选择正确的联合治疗方案。血管紧张素受体阻滞剂(ARB)是当前确认的高血压治疗的一线用药，已经证实有与肾保护和减轻心力衰竭相关的额外益处。除此之外，ARB是否还有其他作用呢？2006年8月26~27日在中国海口市，赛诺菲-安万特公司特邀10多位世界知名心血管专家与来自亚太地区的100多位医师一起，围绕“Getting to BP Goal-The Value of Power in Reducing CV Risk”主题，进行了一次卓有成效的国际性学术交流。会议回顾了血压控制达标的重要性，讨论了ARB在房颤和收缩功能正常心力衰竭中的延伸作用。本报记者对报告要点进行总结报道。
挑战高血压治疗的惰性
在8月26日的专题讨论会上，各位报告专家指出，高血压是当前全球的最主要死因，血压控制率普遍很低，医师必须克服高血压治疗中的惰性。
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严格控制血压对降低心血管事件的重要性
ACC/AHA指南委员会成员、加州大学内科学教授Prakash C. Deedwania博士指出，早期血压达标意义重大。
高血压是冠心病、卒中、外周血管病、慢性心力衰竭和慢性肾功能衰竭的主要危险因素。血压以115/75 mmHg为基准，每升高20/10 mmHg，心血管死亡危险都将增加1倍。而降低血压可以降低与高血压相关的心血管危险。美国高血压预防监测、评估和治疗委员会第7次报告(JNC7)提出，年龄>18岁普通人群的血压控制目标是<140/90 mmHg，但糖尿病和高危病人应<130/80 mmHg，肾功能衰竭和蛋白尿病人更应<125/75 mmHg。
从1967年VACSAA研究开始，大量临床研究结果对高血压治疗产生巨大影响。最近2项高危高血压病人的研究(INVEST和VALUE)提供更多证据强调高危病人必须极早控制血压，以减少心血管事件。一旦检出高血压即给予治疗并迅速降低血压，对病人非常有价值，既可以减少病人的高危状态持续时间，还可以减少医师认可不充分血压控制的机会。在几周内即取得血压控制比几个月内取得控制可增加病人对治疗的依从性。
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当前指南建议采用固定剂量的联合治疗方案作为高危病人的初始治疗。联合治疗可更快取得血压达标，提高疗效和有效率，使更多病人有效，不同机制的药物可产生额外或协同作用。
肾素血管紧张素系统(RAS)阻断是降压治疗的基础。ARB-利尿剂联合治疗可以提高疗效、减少大剂量利尿剂诱发的代谢改变，在降压治疗方案中应包括一种ARB。ARB单药治疗中不良反应发生率低，联合治疗中可使用该药。
当前高血压认识、管理和控制的趋势
菲律宾心脏中心Luis Raymond T. Go教授报告指出，虽然人们对高血压及其并发症的认识已越来越多，但即使是美国这样的发达国家，也只有34%的高血压病人达标。
血压控制率低与疾病性质、病人和医师三方面因素都有关。
对于疾病本身存在的问题有：大多数病人无症状，发现率低；大多数病人需要终身治疗；心血管并发症不立即发生；对药物产生代偿性适应；收缩压难以控制。
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与病人相关的因素包括：不依从治疗；教育不够(缺乏治疗愿望)；社会关系孤立和缺乏家庭支持；社会经济因素；药物不良反应。
与医师相关的因素有：医师没有使用理想治疗方案；没有执行治疗指南；降血压治疗不积极；舒张压达标后就不太重视收缩压。
最近Close the Gap Survey研究显示，与医师相关的血压控制率低原因还有：医师过高估计血压控制率，满足于血压下降而不是完全达标，不愿意早期联合用药。当前大多数高血压病人没有达标，仍然处于不必要的心血管危险中。缩小当前临床实践与指南所推荐目标之间的差距将有助于改善高血压病人的管理。
总之，在病人依从性已经增加的情况下，仍有高达50%的病人血压未达标，在确定其中原因时，我们应更多考虑医师的因素而不是病人的因素。临床医师必须提高对高血压治疗的认识。
难治患者的联合治疗
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法国巴黎第八大学内科Jean-Jacque Mourald教授报告，高血压发病涉及交感神经系统、肾素血管紧张素系统和钠超负荷三个机制，联合使用针对不同机制药物可提高降压疗效。
不同病人中三个机制对高血压的作用程度各不相同，并在降压过程中会发生变化。例如，在以钠超负荷为主要发病机制的高血压病人中，经利尿剂治疗后，钠超负荷的作用地位下降，而肾素血管紧张素系统作用可能升级为持续高血压的主要因素。因此，采用单一药物治疗，一段时间后降压效果可能下降，而联合使用针对不同机制的药物是改善疗效和提高病人达标比例的有效方式。
COSIMA研究证实，采用单药治疗时多数病人不能控制血压，而厄贝沙坦/氢氯噻嗪的联合治疗能使更多病人得到血压控制，厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗时超过50%的病人恢复正常血压，而缬沙坦/氢氯噻嗪的达标率仅为30%~40%。
INCLUSIVE研究显示，在单药治疗未能控制收缩压的难治性病人中，厄贝沙坦/氢氯噻嗪治疗18周后，病人收缩压较基线显著下降，收缩压达标者为77%，舒张压达标者为83%。
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RAPiHD研究也显示，在严重高血压病人中，基于厄贝沙坦的治疗方案作为一线治疗具有强大的降压疗效，联合治疗可更快速地取得降压目标。厄贝沙坦联合治疗与单药治疗的安全性相似。
总之，明知病人血压未达标而仍不增加用药或联合用药，也不加强生活方式干预，是临床医师必须克服的惰性。
ARB在心血管疾病中的新作用
在8月27日，与会专家重点讨论了最近临床研究中新发现的心血管危险标志物及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/ARB对收缩功能正常心力衰竭(HF-PSF)和房颤的治疗作用。
心血管危险的新标志物
德国柏林Charité-Universit?覿tsmedizin药理研究所主任Thomas Unger报告了一些心血管疾病的新标志物和厄贝沙坦的治疗作用。
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高血压、血脂异常、糖尿病、腹部肥胖和吸烟这些可调节因素是心血管病的主要决定因素。最近研究发现，高敏C反应蛋白是心血管病的预测因子，微量白蛋白尿也是原发性高血压病人发生缺血性心肌病的强预测因素。其他新发现的心血管危险标志物包括白介素-6、可溶性细胞表面分化抗原40配体(sCD40L)、纤维蛋白原、脂蛋白(a)、同型半胱氨酸、组织纤溶酶原激活物(tPA)、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)-1和血管紧张素等。血管紧张素与心血管疾病的多个环节相关。使用厄贝沙坦等血管紧张素受体阻滞剂可通过多方面机制降低心血管危险。
中国香港中文大学内科So Wing Yee教授详细阐述了微量白蛋白尿是心肾危险因素。
最近在亚洲10个国家5549例糖尿病患者中进行的微量白蛋白尿调查显示，大量白蛋白尿患病率为18.8%，微量白蛋白尿患病率为39.8%。大量研究都显示，无论是糖尿病还是非糖尿病患者，蛋白尿都是心肾转归的重要预测因素，基线蛋白尿越严重转归越差。蛋白尿预后价值超过吸烟、舒张压和胆固醇。蛋白尿是内皮功能损伤的肾脏表现，与传统和新发现的心血管因素都相关。蛋白尿应成为心肾保护治疗的目标。其治疗包括控制危险因素、抑制肾素血管紧张素系统和其他治疗。肾素血管紧张素系统抑制可以减轻蛋白尿和改善肾转归。
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HP-PSF的过去、现在和将来
澳大利亚墨尔本大学John Amerena教授报告了HP-PSF诊疗研究进展。
心力衰竭是西方国家65岁以上老年人住院的最常见原因，HP-PSF占其中相当比例，并随社会老龄化而不断上升。
HP-PSF是一种临床综合征，具有以下临床特征：有心力衰竭的症状和体征；射血分数正常(>0.50或0.45)；左室舒张能力下降和(或)心室僵硬；可存在混淆诊断的合并症如心肌缺血和肥胖症。HP-PSF的症状为非特异性，诊断主要靠超声心动图检查，即有舒张功能不全的血流动力学证据或超声检查证据。诊断时必须排除哮喘和COPD。
目前尚无任何循证医学证据可指导该病的治疗。当前治疗都是经验性的，与有收缩功能障碍的心力衰竭治疗相似。具体措施有：减少钠摄入，限制水摄入；鼓励中等程度的有氧运动；维持窦性心律；预防和控制高血压及心肌肥厚；预防和治疗心肌缺血。治疗药物有利尿剂、长效硝酸酯、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和肾素血管紧张素系统阻滞剂，避免使用正性肌力药物。
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HS-PSF的心脏形态学改变不同于收缩功能障碍心力衰竭，常见左室心肌肥厚。研究显示，ACEI治疗后左心室肥厚减轻，左室舒张功能改善。HOPE研究也显示，左心室肥厚减轻后心力衰竭发生率下降和心血管事件减少。利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI和ARB治疗都能使左心重量减轻，但ARB治疗效果最显著。CHARM研究显示，HS-PSF病人使用ARB后心血管死亡和心力衰竭住院有下降趋势。
HP-PSF已越来越常见，血管紧张素II 1型受体阻断可能有益。目前尚无治疗该病的循证医学策略。正在进行中的几项研究包括I-PRESERVE研究(评估厄贝沙坦作为血管紧张素II 1型受体阻滞剂对HF-PSF特殊治疗作用)可能有助于发现治疗这些病人的最佳方法。
ARB治疗房颤的新作用
澳大利亚悉尼Royal North Shore医院心脏电生理室主任David Whalley教授报告，厄贝沙坦等ARB类或ACEI类药物可用来治疗房颤。
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房颤是临床中最常见的心律失常，当前总患病率为1%，70岁以上人群为7%~9%。随着老年人口增加，未来25年房颤病人将增加2倍。
当前各种抗心律失常药物经常不能有效维持窦性心律并可能引起严重不良反应，房颤消融治疗有效但有并发症。最近有研究开始探索非抗心律失常药物(包括ACEI和ARB)对房颤的治疗作用。
房颤与心脏后负荷、左室收缩张力和左房压增加有关。这些机械改变导致心脏结构重塑和心房组织电生理特性改变，从而触发或加重房颤。RAS在房颤的发生中起重要作用，如增加后负荷和左室收缩张力；左室肥厚造成左房压升高；刺激钙通道，使细胞内钙负荷增加；促进心肌细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞的有丝分裂，造成心房间质纤维化，延缓心房传导，引起多源去极化和电传导短路回返；增加心房ACE表达。血管紧张素2是一种促炎分子，而房颤也与炎症有关。
ACEI和ARB可减轻电机械重塑，具有抗炎、抗有丝分裂、抗纤维化、对抗肾上腺素能影响、维持电解质平衡、降低钙通道活化、减轻左房和肺静脉扩张等作用，从而可减少房颤发生。
大量观察性研究、对ACEI和ARB(包括厄贝沙坦)临床试验的事后分析以及最近一些小规模随机对照临床研究都显示，ACEI/ARB抑制RAS对治疗房颤有益。这些药物可显著减少新发房颤和电转复后房颤复发。但尚有待于更大规模随机对照临床试验来阐述ARB/ACEI对房颤的治疗作用。, 百拇医药