女性压力性尿失禁的治疗现状
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2006年9月29日
压力性尿失禁(SUI)为腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的尿失禁。
其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。
女性SUI是一种常见病，在泌尿外科及妇科门诊经常见到，国外学者Klutke C等⋯报道发病率为15％-30％。
国内宋岩峰等【2】报道为43．1％，与国外调查结果有差异，考虑与调查方法、被调查人群和采用的诊断标准有关。
现结合文献，对治疗女性SUI的非手术方法和手术方法综述如下。
1 SUI的非手术治疗
1．1 盆底肌肉锻炼(PFME) 盆底肌肉锻炼，又称为凯格尔运动(Kegd运动)。
, 百拇医药
有学者报道l3J反复收缩耻骨尾骨肌可以增强盆底肌肉组织的张力，减轻或防止尿失禁。
方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3s，然后放松。
连续做15～30min，每日进行2-3次；或每日做凯格尔运动150-200次，6-8周为1 个疗程。
据Gordon等l4 J报道PFME治愈率为46．7％，另30％ - 60％有不同程度改善，患者的生活质量均有不同程度的提高。
Cam／nil等J对45例SU!患者行PFME治疗的结果回访，结果有53％的患者有效，疗效最长可持续1O年。
1．2 盆底电磁刺激电或磁波通过体内、外刺激治疗，体内刺激为刺激骶神经根，体外刺激为置于阴道和肛门内作用于会阴部组织，从而增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。
, 百拇医药
每次20min，每周2次，6周为1个疗程。
Galloway等【J 报道，盆底电磁刺激治疗轻、中度SUI患者6周，3个月后随诊。
34％完全治愈，32％ 明显改善。
Yasuda等将电刺激分为体内、体外治疗，体内刺激为刺激骶神经根，体外电刺激为将刺激电极置于阴道和肛门内刺激会阴部组织，采取与安慰剂随机对照研究发现，电刺激组治愈率为30％～6O％，改善率为6O％～ 90％。
认为电刺激治疗在保守方法中最为有效。
1．3 膀胱训练膀胱训练为指导患者记录每日的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后达到每2．5-3．Oh排尿1次，使患者学会通过抑制尿急而延迟排尿。
, 百拇医药 此方法要求患者无精神障碍，对有USI和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效J。
1．4 抗失禁装置包括形状多样的阴道装置，原理大多是假体置入阴道后对膀胱颈和尿道起机械支撑和抬高作用。
以期达到类似“膀胱颈悬吊”的效果，使膀胱颈尿道上移，腹压骤增时膀胱周的压力传递比率增加J，适用于解剖性SUI。
1．5 药物治疗
①a肾上腺素能激动剂：尿道主要受a肾上腺素交感神经系统支配，d肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控制排尿(控尿)能力。
代表性药物为盐酸米多君(商品名：管通)，但高血压、哮喘患者不宜使用。
那彦群等报道，盐酸米多君可使平均尿失禁减少9．9g，客观有效率及主观有效率分别为66．7％和 8O．3％，认为盐酸米多君治疗女性SUI效果明显。
, 百拇医药
② 雌激素：对雌激素水平低下尤其是绝经后妇女很重要。
单用雌激素替代治疗可以缓解1O％-30％的绝经后UsI症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状⋯J。
1．6 尿道周围填充物注射注射疗法治疗SUI是将药物或化学制剂或自体组织等注入后尿道或膀胱颈内口粘膜下，使尿道腔变窄、拉长和缩小?
蕴岣吣虻雷枇Γ映すδ苄阅虻莱ざ龋鸬焦乇漳虻滥诳诤秃竽虻赖哪康模蚨苡行Э刂婆拍颍话悴灰鹈飨缘呐拍蚬Ｗ琛?
因此这一治疗方法对括约肌功能障碍、尿道内压降低等所致的SUI患者效果较佳。
吴登龙综述介绍_J 2l，近年来常用的注射材料有Teflon(特氟隆)、胶原、自体脂肪、碳颗粒、Macroplastique、微球体、肌源性干细胞等。
, 百拇医药
认为填充注射是一种损伤少的微创疗法，其近期效果较好，但远期效果逐渐降低。
随着近年来一些新的注射材料的使用。
这一状况有望得到改善。
特别是肌源干细胞的实验研究更为治愈SUI带来希望。
高春岩等L13 J通过膀胱镜向膀胱颈注射Ten0n治疗女性SUI 2O例，平均手术时间为30mln，Ten0n平均用量为8ml，结果治愈率为80％，有效率为95％，无效率为5％。
2 SUI的手术治疗
SUI的手术方法很多，种类有100余种。
归纳起来，可分为三类：①阴道前壁修补术；②耻骨后膀胱尿道悬吊术；③悬吊带术。
, 百拇医药
2．1 阴道前壁修补术阴道前壁修补术的目的是增强膀胱底、尿道后侧组织的支托力，将膀胱颈及尿道恢复到正常位置，并抬高膀胱颈及尿道。
治愈率最低者仅为38％。
有的可高达 90％ ，一般在50％左右。
合并有巨大膀胱膨出者采用，多主张与膀胱尿道悬吊术，Marshall—Marchetti—mrantz手术(MMK 手术)同时进行。
单纯行由阴道前壁修补，多因不能将膀胱颈及尿道恢复到正常位置而疗效不佳。
2．2 耻骨后膀胱尿道悬吊术耻骨后膀胱尿道悬吊术的术式很多，有经腹和“缝针法”途径。
经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有MMK手术和Butch术式。
, 百拇医药
“缝针法”有Gittes、Stamey、 Pereyra、Raz和Muzsani术式。
所有术式遵循两个基本原则：① 缝合尿道旁阴道或阴道周围组织，以提高膀胱尿道交界处：② 加强缝合一般连接在相对结实和持久的结构上，最常见的为缝合固定于髂耻韧带(Coo~ 韧带)，该手术方式称为Burch手术。
也可缝合固定于耻骨联合骨膜、闭孔筋膜、耻骨筋膜的弓状缘、直肠筋膜附着处和耻骨支骨膜。
Burch手术治愈率为85％～ 90％，并发症有膀胱和输尿管损伤、术后逼尿肌不稳定、出血、泌尿道感染等。
1991年Vancaillie和Schuessler 首先报告Butch手术在腹腔镜下进行，优点包括不需要腹部切开，耻骨后间隙显露清楚，组织放大使剥离更加精细。
, 百拇医药 术后伤口感染及耻骨后血肿、逼尿肌不稳定均减少。
朱兰等报告1例腹腔镜下库柏韧带悬吊术治疗SUI，效果满意。
2．3 悬吊带术悬吊带术可用自身筋膜(腹直肌、侧筋膜、圆韧带)或合成材料硅胶带。
经下腹部切口在膀胱颈下做一隧道插入悬带，将两侧悬带缝到髂耻韧带上，形成很小的张力，膀胱尿道交界处支持尿道并部分压迫尿道。
治愈率约为80％ ～ 90％左右。
悬吊带术除治疗膀胱颈高运动性SUI外，对神经切断及瘢痕所致的尿道关闭压低者也有效，对多次行尿失禁手术失败的病例，也有较高的治愈率。
术后并发症主要为术后逼尿肌不稳定和排尿困难(10％ ～30％)，膀胱和尿道损伤(5％ ～ 10％)，悬吊带的侵蚀(5％)，其他并发症有尿道感染和切口感染等. 2．3．1 阴道元张力尿道中段悬吊术(TvT) Delancey提出阴道元张力尿道中段悬吊术(TvT) Delancey提出了SUI发生的新机理-“吊床”假说，认为尿道的关闭是通过耻尾肌前部收缩形成“吊床”来完成，正常情况下，腹压增加时耻尾肌收缩，致使“吊床”发生作用而关闭尿道，继而尿道关闭压增高维持腹压增高下的尿自禁；反之。
, 百拇医药
尿道中段不能形成良好的“吊床”则腹压增加时不能尿自禁。
鉴于“吊床”假说，1996年由瑞典的Olnksteal等开创了TVT术。
该术式因微创、有效，已被国外广泛应用。
国内多家医院都开展了该手术。
该术式的吊带材料为边缘有倒钩编织的普理灵网带，因其有倒钩编织，网带可直接贴附和固定在组织上。
平时无张力，腹压增加时在尿道中段形成压力而使尿自禁。
TvT术的优点是：① 局麻加静脉麻醉，患者术中可以配合作腹压增加动作，使悬吊带的位置恰到好处地无张力尿道支持；② 只有3个小切口，手术约30min完成，为微创手术。
, http://www.100md.com 对年老患者、尤其体弱患者较其他手术安全；③悬吊带无组织排异，安全性好。
如患者合并有阴道前壁膨出等妇科疾患，可与TVT手术同时进行。
杜广辉等报告，该手术平均手术时间为40min，术后平均住院时间为3．2天，出血量为30～120ml。
治愈率为88．9％。
主要并发症有尿潴留及排尿困难、出血、膀胱穿孔、感染和排异。
认为TVT手术是一种治疗SUI的安全有效的方法，具有手术简单、创伤小、并发症少、患者康复快等优点。
2．3．2 Vesica经皮膀胱颈悬吊术。
该法与TVJ、有类似之处。
, 百拇医药
具体步骤为：切口同TVT法，于腹部切口用一固定装置将一锚钉固定于一侧耻骨结节上，手指在阴道切口帮助指引，引导带线穿刺针由腹切口穿入，膀胱镜观察如无损伤膀胱，将线从针孔抽出，缝于一补片的一端，再将线穿入针孔，由腹切口带出。
同法处理另一侧，用专用打结器将线打结并固定在锚钉上。
嘱病人咳嗽。
观察有否尿液溢出。
缝合切口。
由于补片的尺寸、长短宽窄需在术中视病人情况而定，故该方法不单纯是膀胱颈悬吊，而应包括部分尿道，因此应称为膀胱颈尿道悬吊术。
vI ca悬吊术适居于各型女性SUI。
此法缝线有固定的支点，悬吊的稳定性和可靠性好，疗效较好，但有发生耻骨骨髓炎的可能。
3 结语
女性SUI治疗方法很多，应根据病人具体情况选择相应的治疗措施。
轻度SUI选择非手术治疗，中重度SUI选择手术治疗。
TvT手术因其微创、疗效确切得到临床广泛的运用。
, http://www.100md.com(朱光玮)
其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。
女性SUI是一种常见病，在泌尿外科及妇科门诊经常见到，国外学者Klutke C等⋯报道发病率为15％-30％。
国内宋岩峰等【2】报道为43．1％，与国外调查结果有差异，考虑与调查方法、被调查人群和采用的诊断标准有关。
现结合文献，对治疗女性SUI的非手术方法和手术方法综述如下。
1 SUI的非手术治疗
1．1 盆底肌肉锻炼(PFME) 盆底肌肉锻炼，又称为凯格尔运动(Kegd运动)。
, 百拇医药
有学者报道l3J反复收缩耻骨尾骨肌可以增强盆底肌肉组织的张力，减轻或防止尿失禁。
方法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于3s，然后放松。
连续做15～30min，每日进行2-3次；或每日做凯格尔运动150-200次，6-8周为1 个疗程。
据Gordon等l4 J报道PFME治愈率为46．7％，另30％ - 60％有不同程度改善，患者的生活质量均有不同程度的提高。
Cam／nil等J对45例SU!患者行PFME治疗的结果回访，结果有53％的患者有效，疗效最长可持续1O年。
1．2 盆底电磁刺激电或磁波通过体内、外刺激治疗，体内刺激为刺激骶神经根，体外刺激为置于阴道和肛门内作用于会阴部组织，从而增强盆底肌肉力量，提高尿道关闭压来改善控尿能力。
, 百拇医药
每次20min，每周2次，6周为1个疗程。
Galloway等【J 报道，盆底电磁刺激治疗轻、中度SUI患者6周，3个月后随诊。
34％完全治愈，32％ 明显改善。
Yasuda等将电刺激分为体内、体外治疗，体内刺激为刺激骶神经根，体外电刺激为将刺激电极置于阴道和肛门内刺激会阴部组织，采取与安慰剂随机对照研究发现，电刺激组治愈率为30％～6O％，改善率为6O％～ 90％。
认为电刺激治疗在保守方法中最为有效。
1．3 膀胱训练膀胱训练为指导患者记录每日的饮水和排尿情况，填写膀胱功能训练表，有意识地延长排尿间隔，最后达到每2．5-3．Oh排尿1次，使患者学会通过抑制尿急而延迟排尿。
, 百拇医药 此方法要求患者无精神障碍，对有USI和逼尿肌不稳定的混合性尿失禁有一定疗效J。
1．4 抗失禁装置包括形状多样的阴道装置，原理大多是假体置入阴道后对膀胱颈和尿道起机械支撑和抬高作用。
以期达到类似“膀胱颈悬吊”的效果，使膀胱颈尿道上移，腹压骤增时膀胱周的压力传递比率增加J，适用于解剖性SUI。
1．5 药物治疗
①a肾上腺素能激动剂：尿道主要受a肾上腺素交感神经系统支配，d肾上腺素能激动剂可以刺激尿道和膀胱颈部的平滑肌收缩，提高尿道出口阻力，改善控制排尿(控尿)能力。
代表性药物为盐酸米多君(商品名：管通)，但高血压、哮喘患者不宜使用。
那彦群等报道，盐酸米多君可使平均尿失禁减少9．9g，客观有效率及主观有效率分别为66．7％和 8O．3％，认为盐酸米多君治疗女性SUI效果明显。
, 百拇医药
② 雌激素：对雌激素水平低下尤其是绝经后妇女很重要。
单用雌激素替代治疗可以缓解1O％-30％的绝经后UsI症状，还可以减轻尿急、尿频等其他泌尿道症状⋯J。
1．6 尿道周围填充物注射注射疗法治疗SUI是将药物或化学制剂或自体组织等注入后尿道或膀胱颈内口粘膜下，使尿道腔变窄、拉长和缩小?
蕴岣吣虻雷枇Γ映すδ苄阅虻莱ざ龋鸬焦乇漳虻滥诳诤秃竽虻赖哪康模蚨苡行Э刂婆拍颍话悴灰鹈飨缘呐拍蚬Ｗ琛?
因此这一治疗方法对括约肌功能障碍、尿道内压降低等所致的SUI患者效果较佳。
吴登龙综述介绍_J 2l，近年来常用的注射材料有Teflon(特氟隆)、胶原、自体脂肪、碳颗粒、Macroplastique、微球体、肌源性干细胞等。
, 百拇医药
认为填充注射是一种损伤少的微创疗法，其近期效果较好，但远期效果逐渐降低。
随着近年来一些新的注射材料的使用。
这一状况有望得到改善。
特别是肌源干细胞的实验研究更为治愈SUI带来希望。
高春岩等L13 J通过膀胱镜向膀胱颈注射Ten0n治疗女性SUI 2O例，平均手术时间为30mln，Ten0n平均用量为8ml，结果治愈率为80％，有效率为95％，无效率为5％。
2 SUI的手术治疗
SUI的手术方法很多，种类有100余种。
归纳起来，可分为三类：①阴道前壁修补术；②耻骨后膀胱尿道悬吊术；③悬吊带术。
, 百拇医药
2．1 阴道前壁修补术阴道前壁修补术的目的是增强膀胱底、尿道后侧组织的支托力，将膀胱颈及尿道恢复到正常位置，并抬高膀胱颈及尿道。
治愈率最低者仅为38％。
有的可高达 90％ ，一般在50％左右。
合并有巨大膀胱膨出者采用，多主张与膀胱尿道悬吊术，Marshall—Marchetti—mrantz手术(MMK 手术)同时进行。
单纯行由阴道前壁修补，多因不能将膀胱颈及尿道恢复到正常位置而疗效不佳。
2．2 耻骨后膀胱尿道悬吊术耻骨后膀胱尿道悬吊术的术式很多，有经腹和“缝针法”途径。
经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有MMK手术和Butch术式。
, 百拇医药
“缝针法”有Gittes、Stamey、 Pereyra、Raz和Muzsani术式。
所有术式遵循两个基本原则：① 缝合尿道旁阴道或阴道周围组织，以提高膀胱尿道交界处：② 加强缝合一般连接在相对结实和持久的结构上，最常见的为缝合固定于髂耻韧带(Coo~ 韧带)，该手术方式称为Burch手术。
也可缝合固定于耻骨联合骨膜、闭孔筋膜、耻骨筋膜的弓状缘、直肠筋膜附着处和耻骨支骨膜。
Burch手术治愈率为85％～ 90％，并发症有膀胱和输尿管损伤、术后逼尿肌不稳定、出血、泌尿道感染等。
1991年Vancaillie和Schuessler 首先报告Butch手术在腹腔镜下进行，优点包括不需要腹部切开，耻骨后间隙显露清楚，组织放大使剥离更加精细。
, 百拇医药 术后伤口感染及耻骨后血肿、逼尿肌不稳定均减少。
朱兰等报告1例腹腔镜下库柏韧带悬吊术治疗SUI，效果满意。
2．3 悬吊带术悬吊带术可用自身筋膜(腹直肌、侧筋膜、圆韧带)或合成材料硅胶带。
经下腹部切口在膀胱颈下做一隧道插入悬带，将两侧悬带缝到髂耻韧带上，形成很小的张力，膀胱尿道交界处支持尿道并部分压迫尿道。
治愈率约为80％ ～ 90％左右。
悬吊带术除治疗膀胱颈高运动性SUI外，对神经切断及瘢痕所致的尿道关闭压低者也有效，对多次行尿失禁手术失败的病例，也有较高的治愈率。
术后并发症主要为术后逼尿肌不稳定和排尿困难(10％ ～30％)，膀胱和尿道损伤(5％ ～ 10％)，悬吊带的侵蚀(5％)，其他并发症有尿道感染和切口感染等. 2．3．1 阴道元张力尿道中段悬吊术(TvT) Delancey提出阴道元张力尿道中段悬吊术(TvT) Delancey提出了SUI发生的新机理-“吊床”假说，认为尿道的关闭是通过耻尾肌前部收缩形成“吊床”来完成，正常情况下，腹压增加时耻尾肌收缩，致使“吊床”发生作用而关闭尿道，继而尿道关闭压增高维持腹压增高下的尿自禁；反之。
, 百拇医药
尿道中段不能形成良好的“吊床”则腹压增加时不能尿自禁。
鉴于“吊床”假说，1996年由瑞典的Olnksteal等开创了TVT术。
该术式因微创、有效，已被国外广泛应用。
国内多家医院都开展了该手术。
该术式的吊带材料为边缘有倒钩编织的普理灵网带，因其有倒钩编织，网带可直接贴附和固定在组织上。
平时无张力，腹压增加时在尿道中段形成压力而使尿自禁。
TvT术的优点是：① 局麻加静脉麻醉，患者术中可以配合作腹压增加动作，使悬吊带的位置恰到好处地无张力尿道支持；② 只有3个小切口，手术约30min完成，为微创手术。
, http://www.100md.com 对年老患者、尤其体弱患者较其他手术安全；③悬吊带无组织排异，安全性好。
如患者合并有阴道前壁膨出等妇科疾患，可与TVT手术同时进行。
杜广辉等报告，该手术平均手术时间为40min，术后平均住院时间为3．2天，出血量为30～120ml。
治愈率为88．9％。
主要并发症有尿潴留及排尿困难、出血、膀胱穿孔、感染和排异。
认为TVT手术是一种治疗SUI的安全有效的方法，具有手术简单、创伤小、并发症少、患者康复快等优点。
2．3．2 Vesica经皮膀胱颈悬吊术。
该法与TVJ、有类似之处。
, 百拇医药
具体步骤为：切口同TVT法，于腹部切口用一固定装置将一锚钉固定于一侧耻骨结节上，手指在阴道切口帮助指引，引导带线穿刺针由腹切口穿入，膀胱镜观察如无损伤膀胱，将线从针孔抽出，缝于一补片的一端，再将线穿入针孔，由腹切口带出。
同法处理另一侧，用专用打结器将线打结并固定在锚钉上。
嘱病人咳嗽。
观察有否尿液溢出。
缝合切口。
由于补片的尺寸、长短宽窄需在术中视病人情况而定，故该方法不单纯是膀胱颈悬吊，而应包括部分尿道，因此应称为膀胱颈尿道悬吊术。
vI ca悬吊术适居于各型女性SUI。
此法缝线有固定的支点，悬吊的稳定性和可靠性好，疗效较好，但有发生耻骨骨髓炎的可能。
3 结语
女性SUI治疗方法很多，应根据病人具体情况选择相应的治疗措施。
轻度SUI选择非手术治疗，中重度SUI选择手术治疗。
TvT手术因其微创、疗效确切得到临床广泛的运用。
, http://www.100md.com(朱光玮)