多支冠状动脉自发严重夹层PCI二例
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2006年10月1日
李为民. 李悦 周立军 杨树森 刘丕栋 薛竟宜 王晓梅 陈延东
自发性冠状动脉夹层(Spontaneous coronary artery dissection, SCAD)是一种比较罕见的心血管疾病。迄今为止，有文献报道的SCAD患者不超过200例。约50%SCAD患者首先表现为心脏性猝死，其诊断只能通过尸检来证实。生前确诊的患者大多表现为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，稳定型心绞痛少见。我院采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)救治2例多支冠状动脉自发严重夹层患者，报告如下。
例1男，62岁，因阵发性心前区疼痛加重2d入院。既往冠心病史11年，2年前患下壁心肌梗死，大量吸烟史30年(30支/d)，糖尿病史6年。查体：心率：87次/分，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。入院时心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联病理性Q波，V1～V5导联T波倒置。发作时心电图：V1～V6导联ST段明显压低>0.1mV。辅助检查：甘油三酯：2.56mmol/L，总胆固醇：6.85mmol/L，低密度脂蛋白：5.86mmol/L。心脏彩超：左房直径：37mm，左室直径：57mm，EF：52%，下壁、左室前壁、前壁心尖部运动幅度降低。诊断为：冠心病，陈旧下壁心肌梗死，梗死后心绞痛，糖尿病，高脂血症。入院后冠状动脉造影示：前降支中远段90%节段性狭窄，近中段严重自发夹层(图1)，血流TIMI Ⅲ级；右冠状动脉起始至第2段和第3段反折处严重自发夹层，第3段70%局限狭窄，血流TIMI Ⅲ级(图2)。考虑前降支为导致梗死后心绞痛的“罪犯”血管。将Stabilizer Soft导丝送至前降支远端，2.5×20mm Stormer球囊于前降支中远段狭窄病变处8atm、10atm预扩张2次，先后在前降支植入2个3.0×32mm Express支架(远端支架10atm×12s，近端支架14atm×16s)。造影示：未见残余狭窄和夹层，血流TIMIⅢ级(图3)。术后随访6个月，患者无不良主诉。
, 百拇医药
例2男，66岁，因心前区持续疼痛5h入院。既往高血压病史14年，糖尿病史10年，吸烟史30余年(>10支/d )，2个月前患下壁心肌梗死。查体：血压90/65mmHg；两肺底可闻及少量水泡音；心界向左下扩大，心率89次/分，心音低钝，未闻及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联QS型，V1～V4导联病理性Q波、ST段弓背向上抬高。辅助检查：TNT定性：阳性，CK：1982U/L，CKMB：89U/L，LDH：906U/L，甘油三酯：2.13mmol/L，总胆固醇：6.67mmol/L。诊断为冠心病，急性前壁心肌梗死，陈旧下壁心肌梗死，糖尿病，高脂血症。入院后立即行冠状动脉造影示：前降支近中段弥漫狭窄，可见自发性夹层，血流TIMI Ⅱ～Ⅲ级(图4)；右冠状动脉弥漫狭窄，第1和第2段可见长段自发夹层(图5)。此次心肌梗死“罪犯血管”为前降支。将BMW导丝送至前降支远端，2.5×20mmTerumo球囊于前降支近中段8atm、10atm预扩张后，在前降支植入2个3.0×24mm Taxus药物洗脱支架(远端支架12atm×10s，近端支架14atm×14s)。造影示：未见残余狭窄和夹层，血流TIMIⅢ级(图6)。术后随访3个月，患者偶有心前区闷痛发作，可舌下含服硝酸酯类药物缓解。
, 百拇医药
讨论 SCAD多见于围产期女性和伴冠心病危险因素的男性患者。据统计，左冠状动脉SCAD的发生率明显高于右冠状动脉(78%：32%)，左冠状动脉前降支SCAD多见于女性(女：男=66%：41%)，右冠状动脉SCAD则主要见于男性(男：女=50%：23%)，而左主干和多支血管SCAD罕见。本文报道的2例多支冠状动脉严重SCAD患者均为伴多种冠心病危险因素的老年男患，同时累及前降支和右冠状动脉。
SCAD的发病机制尚不完全清楚，通常认为是由于冠状动脉壁内滋养血管破裂出血所致。动脉粥样硬化血管的滋养血管密度增加，更容易破裂出血，引起血管夹层，可能是导致这2例患者发生SCAD的主要原因之一。有报道SCAD与体内激素水平改变、冠状动脉外膜周围炎症、结缔组织缺陷以及妊娠、分娩和剧烈体力活动导致的冠状动脉壁剪切力和张力增加等因素有关。
研究显示，传统药物(包括阿司匹林、硝酸酯类药物、钙通道阻断剂和β受体阻断剂等)、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和免疫抑制剂治疗SCAD取得一定疗效。笔者认为，尽管有时判断血管真腔会遇到困难，治疗SCAD应首选冠状动脉内支架植入，尤其对于已引起冠状动脉闭塞或濒临闭塞的SCAD病变。由于夹层处冠状动脉壁薄弱，需避免导丝或球囊穿破血管壁。支架定位也必须准确覆盖夹层入口。本文报道的2例患者均采用多支架植入成功治疗“罪犯血管”长段自发性夹层伴狭窄病变，短期随访，效果良好。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
.作者单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科, 百拇医药
自发性冠状动脉夹层(Spontaneous coronary artery dissection, SCAD)是一种比较罕见的心血管疾病。迄今为止，有文献报道的SCAD患者不超过200例。约50%SCAD患者首先表现为心脏性猝死，其诊断只能通过尸检来证实。生前确诊的患者大多表现为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死，稳定型心绞痛少见。我院采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)救治2例多支冠状动脉自发严重夹层患者，报告如下。
例1男，62岁，因阵发性心前区疼痛加重2d入院。既往冠心病史11年，2年前患下壁心肌梗死，大量吸烟史30年(30支/d)，糖尿病史6年。查体：心率：87次/分，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。入院时心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联病理性Q波，V1～V5导联T波倒置。发作时心电图：V1～V6导联ST段明显压低>0.1mV。辅助检查：甘油三酯：2.56mmol/L，总胆固醇：6.85mmol/L，低密度脂蛋白：5.86mmol/L。心脏彩超：左房直径：37mm，左室直径：57mm，EF：52%，下壁、左室前壁、前壁心尖部运动幅度降低。诊断为：冠心病，陈旧下壁心肌梗死，梗死后心绞痛，糖尿病，高脂血症。入院后冠状动脉造影示：前降支中远段90%节段性狭窄，近中段严重自发夹层(图1)，血流TIMI Ⅲ级；右冠状动脉起始至第2段和第3段反折处严重自发夹层，第3段70%局限狭窄，血流TIMI Ⅲ级(图2)。考虑前降支为导致梗死后心绞痛的“罪犯”血管。将Stabilizer Soft导丝送至前降支远端，2.5×20mm Stormer球囊于前降支中远段狭窄病变处8atm、10atm预扩张2次，先后在前降支植入2个3.0×32mm Express支架(远端支架10atm×12s，近端支架14atm×16s)。造影示：未见残余狭窄和夹层，血流TIMIⅢ级(图3)。术后随访6个月，患者无不良主诉。
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例2男，66岁，因心前区持续疼痛5h入院。既往高血压病史14年，糖尿病史10年，吸烟史30余年(>10支/d )，2个月前患下壁心肌梗死。查体：血压90/65mmHg；两肺底可闻及少量水泡音；心界向左下扩大，心率89次/分，心音低钝，未闻及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联QS型，V1～V4导联病理性Q波、ST段弓背向上抬高。辅助检查：TNT定性：阳性，CK：1982U/L，CKMB：89U/L，LDH：906U/L，甘油三酯：2.13mmol/L，总胆固醇：6.67mmol/L。诊断为冠心病，急性前壁心肌梗死，陈旧下壁心肌梗死，糖尿病，高脂血症。入院后立即行冠状动脉造影示：前降支近中段弥漫狭窄，可见自发性夹层，血流TIMI Ⅱ～Ⅲ级(图4)；右冠状动脉弥漫狭窄，第1和第2段可见长段自发夹层(图5)。此次心肌梗死“罪犯血管”为前降支。将BMW导丝送至前降支远端，2.5×20mmTerumo球囊于前降支近中段8atm、10atm预扩张后，在前降支植入2个3.0×24mm Taxus药物洗脱支架(远端支架12atm×10s，近端支架14atm×14s)。造影示：未见残余狭窄和夹层，血流TIMIⅢ级(图6)。术后随访3个月，患者偶有心前区闷痛发作，可舌下含服硝酸酯类药物缓解。
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讨论 SCAD多见于围产期女性和伴冠心病危险因素的男性患者。据统计，左冠状动脉SCAD的发生率明显高于右冠状动脉(78%：32%)，左冠状动脉前降支SCAD多见于女性(女：男=66%：41%)，右冠状动脉SCAD则主要见于男性(男：女=50%：23%)，而左主干和多支血管SCAD罕见。本文报道的2例多支冠状动脉严重SCAD患者均为伴多种冠心病危险因素的老年男患，同时累及前降支和右冠状动脉。
SCAD的发病机制尚不完全清楚，通常认为是由于冠状动脉壁内滋养血管破裂出血所致。动脉粥样硬化血管的滋养血管密度增加，更容易破裂出血，引起血管夹层，可能是导致这2例患者发生SCAD的主要原因之一。有报道SCAD与体内激素水平改变、冠状动脉外膜周围炎症、结缔组织缺陷以及妊娠、分娩和剧烈体力活动导致的冠状动脉壁剪切力和张力增加等因素有关。
研究显示，传统药物(包括阿司匹林、硝酸酯类药物、钙通道阻断剂和β受体阻断剂等)、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和免疫抑制剂治疗SCAD取得一定疗效。笔者认为，尽管有时判断血管真腔会遇到困难，治疗SCAD应首选冠状动脉内支架植入，尤其对于已引起冠状动脉闭塞或濒临闭塞的SCAD病变。由于夹层处冠状动脉壁薄弱，需避免导丝或球囊穿破血管壁。支架定位也必须准确覆盖夹层入口。本文报道的2例患者均采用多支架植入成功治疗“罪犯血管”长段自发性夹层伴狭窄病变，短期随访，效果良好。
图1
图2
图3
图4
图5
图6
.作者单位：150001 哈尔滨医科大学第一临床医学院心内科, 百拇医药