慢性阻塞性肺病诊断与治疗进展
慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)是一种常见、多发、高致残率和高致死率慢性呼吸系统疾病。近年来,世界各国对COPD都给予高度重视,原因在于COPD患病率居高不下,且有逐年增高的趋势。2003年广东省流行病学调查显示,COPD的总体患病率为9.40%。天津地区40岁以上人口的COPD患病率为9.42%,与近期欧洲、日本同年龄段9.1%和8.5%的患病率接近,与我国1992年调查结果比较,COPD患病率提高了3倍。美国1965-1998年以来心脑血管疾病的死亡率下降了35%~64%,而COPD的死亡率却升高了163%。世界卫生组织估计,世界范围内COPD的致死率居第4位或第5位,与艾滋病的致死率相当。仅2000年全世界因COPD死亡的人数就达274万,过去10年死亡率增加22%。COPD发病趋势严峻,COPD对人类生命和健康有如此严重的威胁和沉重的医疗负担,因此,有效地防治和管理COPD是呼吸科医师义不容辞的使命。下面简单介绍近年COPD诊断与治疗的进展。
, 百拇医药 COPD概念的更新
传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的“全球关于COPD的诊断和防治策略”(GOLD)2004年版的COPD新概念则不再强调,甚至不再沿用“慢性支气管炎和阻塞性肺气肿”的病名。COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩、以及运动状态下气道的过度充气等;不可逆的部分是气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等。GOLD同时指出,COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。概念的更新源于临床与研究工作的进展和认识的深入。更加符合COPD疾病本质和规律性的概念,对COPD的防治会产生更大的指导作用。
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COPD的诊断
新的诊断标准强调,任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难,或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史(吸烟、职业暴露和空气污染等)的患者都应被考虑患有COPD的可能性。具有COPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群,均属于COPD的易感人群或高危人群。
肺量计(Spirometry)的测定对确定诊断是必要的,任何考虑可能患COPD的患者都应进行该项检查。应用吸入性支气管扩张剂后,一秒钟用力呼气量与用力呼气量比值(FEV1/FVC)> 0.7者可确立COPD的诊断。同时该项检查还可以评价COPD的严重程度: FEV1/FVC > 0.7、FEV1≥80%者有患COPD的危险倾向;FEV1/FVC≤0.7、FEV1≥80%者为轻度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1在50%~80%者为中度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1在30%~50%者为重度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1 <30%者为特重度COPD。
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COPD病情分级包括了有COPD危险倾向的0级和特重度COPD的Ⅳ级,体现了对高危人群或早期COPD患者的关注,以及对特重度患者的维持和特殊治疗的重视。0级患者有咳嗽、咳痰的临床症状,肺功能在正常范围,是需要重点干预和观察的人群。同时临床上还存在一些有明确吸烟史或接触有害气体史,而没有或几乎没有症状,肺功能检查符合COPD的患者。大规模的流行病学调查显示,这部分患者占患者总数近20%,是一部分不可忽视并必须给予干预和管理的COPD人群,尽管他们多为轻度COPD。
诊断标准还提出,单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态,并以此推断预后,而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准。研究发现,在体质指数(BMI)<21的患者中,BMI值与死亡率相关。美国医学研究委员会呼吸困难分级标准可客观地显示COPD患者呼吸困难的程度(分为0级、1级、2级、3级和4级共5个级别)。临床观察发现,综合分析肺量计指标、BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存。近2年来推荐的由BMI(B)、气流阻塞(O)、呼吸困难(D)和运动耐受能力(E)四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分,是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标,有特定的临床价值和广泛应用的前景。
, 百拇医药
在确定COPD诊断之前进行鉴别诊断是必需的和必不可少的。需要鉴别的疾病包括支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、闭塞性细支气管炎、泛细支气管炎和充血性心力衰竭等。胸部X线检查对上述疾病的鉴别诊断有重要作用。
COPD的治疗
COPD治疗包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗与呼吸衰竭抢救。
早期干预措施
早期干预中最重要的措施是戒烟,目前为止,吸烟仍被认为是导致COPD的主要诱因,尽管吸烟患者中仅20%~30%患COPD,然而COPD患者中吸烟者的比例高达78.4%。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。美国卫生部2000年发布的戒烟指南指出,所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会。即使是药物戒烟,其费用也要比治疗吸烟所致健康损害的费用省很多。
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稳定期治疗
稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。药物有支气管扩张剂,如口服或吸入β受体激动剂和M受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。吸入激素治疗COPD只是近几年的事情。研究发现,激素可以作用在COPD性炎症的多个环节,在稳定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支气管的反应性;在重度COPD患者中,可以减少急性加重的次数,但不改变FEV1。两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗,尤其对中重度患者。抗氧化剂的应用与近年COPD病理损害过程的研究有关。研究认为,氧化和抗氧化失衡在COPD发病过程中起重要作用。茶碱类药物在我国得到广泛应用,如阿斯美,含有氨茶碱、盐酸甲氧那明、那可丁和扑尔敏四种成分。四种药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。动脉血氧分压<55 mmHg者应给予长期氧疗,目标是使患者在任何状态下(包括运动、活动与睡眠)的动脉血氧饱和度>90%。有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗,包括采用健康生活方式,进行呼吸肌锻炼和体力锻炼。
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手术治疗是COPD治疗的一大进展,包括肺大泡切除、肺减容和肺移植。纤支镜介入性放置活瓣肺减容术的开发应用也取得了一定效果,但需要严格限定治疗指征和严格选择患者,并要充分估计到手术的危险性。目前为止,究竟患者会从手术中获得多少益处仍在临床研究中。
其他
患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困难程度加重被定义为COPD急性加重。应根据急性加重程度,结合患者COPD的严重程度、合并症情况和以往加重频度与严重程度,对病人进行针对性的治疗。COPD急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级患者采用门诊治疗,而Ⅱ级患者以住院治疗为主,Ⅲ级患者是重度加重,需要ICU抢救。治疗措施遵循3级分级而有所区别,包括氧疗、支气管扩张剂。抗菌治疗需要根据病人的病情,并结合当地的细菌耐药情况进行。口服或静脉使用激素同样要根据病情的需要来确定用药剂量、给药途径和疗程。另外,根据适应证对Ⅱ、Ⅲ级患者选择无创性或有创性机械通气治疗。, 百拇医药(陈宝元)
, 百拇医药 COPD概念的更新
传统的COPD包括了慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和部分气道阻塞不可逆的支气管哮喘病人,是此三种慢性呼吸系统疾病的综合与重叠。由美国国立心肺血液研究所、美国胸科学会、欧洲呼吸病学会和世界卫生组织共同制定的“全球关于COPD的诊断和防治策略”(GOLD)2004年版的COPD新概念则不再强调,甚至不再沿用“慢性支气管炎和阻塞性肺气肿”的病名。COPD定义为一种可以预防和治疗的慢性气道炎症性疾病,疾病发展过程伴有不完全可逆的气流受限。气流受限的病理学基础是气道对不同有害颗粒和气体刺激引发的异常炎症反应。不完全可逆气流受限的病理学改变包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支气管内炎症细胞、黏液和血浆渗出物的聚集、外周和中央气道平滑肌的收缩、以及运动状态下气道的过度充气等;不可逆的部分是气道的纤维化与狭窄、保持小气道开放的肺泡支撑作用消失、肺泡结构破坏使得肺弹性收缩力下降等。GOLD同时指出,COPD虽然是气道的疾病,但对全身的系统影响也不容忽视。概念的更新源于临床与研究工作的进展和认识的深入。更加符合COPD疾病本质和规律性的概念,对COPD的防治会产生更大的指导作用。
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COPD的诊断
新的诊断标准强调,任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困难,或伴有引起COPD的有害颗粒和气体的接触史(吸烟、职业暴露和空气污染等)的患者都应被考虑患有COPD的可能性。具有COPD家族史、过敏史、气道高反应或哮喘病史、早产儿及幼年反复气管肺感染史、生活水平低下、吸烟和有害物质职业接触史的人群,均属于COPD的易感人群或高危人群。
肺量计(Spirometry)的测定对确定诊断是必要的,任何考虑可能患COPD的患者都应进行该项检查。应用吸入性支气管扩张剂后,一秒钟用力呼气量与用力呼气量比值(FEV1/FVC)> 0.7者可确立COPD的诊断。同时该项检查还可以评价COPD的严重程度: FEV1/FVC > 0.7、FEV1≥80%者有患COPD的危险倾向;FEV1/FVC≤0.7、FEV1≥80%者为轻度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1在50%~80%者为中度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1在30%~50%者为重度COPD;FEV1/FVC≤0.7、FEV1 <30%者为特重度COPD。
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COPD病情分级包括了有COPD危险倾向的0级和特重度COPD的Ⅳ级,体现了对高危人群或早期COPD患者的关注,以及对特重度患者的维持和特殊治疗的重视。0级患者有咳嗽、咳痰的临床症状,肺功能在正常范围,是需要重点干预和观察的人群。同时临床上还存在一些有明确吸烟史或接触有害气体史,而没有或几乎没有症状,肺功能检查符合COPD的患者。大规模的流行病学调查显示,这部分患者占患者总数近20%,是一部分不可忽视并必须给予干预和管理的COPD人群,尽管他们多为轻度COPD。
诊断标准还提出,单一的FEV1测定不能完全体现COPD复杂的临床状态,并以此推断预后,而是需要一个综合评价COPD病情严重程度的标准。研究发现,在体质指数(BMI)<21的患者中,BMI值与死亡率相关。美国医学研究委员会呼吸困难分级标准可客观地显示COPD患者呼吸困难的程度(分为0级、1级、2级、3级和4级共5个级别)。临床观察发现,综合分析肺量计指标、BMI和呼吸困难情况可以估测患者的预后和生存。近2年来推荐的由BMI(B)、气流阻塞(O)、呼吸困难(D)和运动耐受能力(E)四个指标组成的COPD患者综合评价BODE计分,是客观和全面评价患者病情严重程度的综合指标,有特定的临床价值和广泛应用的前景。
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在确定COPD诊断之前进行鉴别诊断是必需的和必不可少的。需要鉴别的疾病包括支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、闭塞性细支气管炎、泛细支气管炎和充血性心力衰竭等。胸部X线检查对上述疾病的鉴别诊断有重要作用。
COPD的治疗
COPD治疗包括早期干预、稳定期治疗、急性加重期治疗与呼吸衰竭抢救。
早期干预措施
早期干预中最重要的措施是戒烟,目前为止,吸烟仍被认为是导致COPD的主要诱因,尽管吸烟患者中仅20%~30%患COPD,然而COPD患者中吸烟者的比例高达78.4%。研究证明,任何年龄或烟龄的病人在戒烟后都可有效地减缓FEV1下降和病情发展的速度。美国卫生部2000年发布的戒烟指南指出,所有吸烟者都需要得到戒烟教育和治疗。吸烟者的吸烟依赖性治疗包括社会的支持和尼古丁替代疗法等。治疗需要一个长期的过程,任何戒烟失败者都需要得到再教育和再治疗,医师应不放弃任何宣传教育和治疗的机会。即使是药物戒烟,其费用也要比治疗吸烟所致健康损害的费用省很多。
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稳定期治疗
稳定期治疗包括药物治疗、氧疗、呼吸康复和肺的手术治疗等措施。药物有支气管扩张剂,如口服或吸入β受体激动剂和M受体阻断剂、茶碱类口服药和β受体激动剂与糖皮质激素的联合吸入治疗。吸入激素治疗COPD只是近几年的事情。研究发现,激素可以作用在COPD性炎症的多个环节,在稳定期患者中,可以小幅度地增加FEV1,改善支气管的反应性;在重度COPD患者中,可以减少急性加重的次数,但不改变FEV1。两种以上药物联合治疗的疗效优于单药治疗,尤其对中重度患者。抗氧化剂的应用与近年COPD病理损害过程的研究有关。研究认为,氧化和抗氧化失衡在COPD发病过程中起重要作用。茶碱类药物在我国得到广泛应用,如阿斯美,含有氨茶碱、盐酸甲氧那明、那可丁和扑尔敏四种成分。四种药物协同起到止咳、平喘、祛痰、抗炎以及抗过敏的作用,可有效控制COPD患者的咳、喘、痰症状。动脉血氧分压<55 mmHg者应给予长期氧疗,目标是使患者在任何状态下(包括运动、活动与睡眠)的动脉血氧饱和度>90%。有呼吸困难或运动活动受限的患者要进行康复治疗,包括采用健康生活方式,进行呼吸肌锻炼和体力锻炼。
, http://www.100md.com
手术治疗是COPD治疗的一大进展,包括肺大泡切除、肺减容和肺移植。纤支镜介入性放置活瓣肺减容术的开发应用也取得了一定效果,但需要严格限定治疗指征和严格选择患者,并要充分估计到手术的危险性。目前为止,究竟患者会从手术中获得多少益处仍在临床研究中。
其他
患者平日的咳嗽、咳痰和呼吸困难程度加重被定义为COPD急性加重。应根据急性加重程度,结合患者COPD的严重程度、合并症情况和以往加重频度与严重程度,对病人进行针对性的治疗。COPD急性加重又被分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。Ⅰ级患者采用门诊治疗,而Ⅱ级患者以住院治疗为主,Ⅲ级患者是重度加重,需要ICU抢救。治疗措施遵循3级分级而有所区别,包括氧疗、支气管扩张剂。抗菌治疗需要根据病人的病情,并结合当地的细菌耐药情况进行。口服或静脉使用激素同样要根据病情的需要来确定用药剂量、给药途径和疗程。另外,根据适应证对Ⅱ、Ⅲ级患者选择无创性或有创性机械通气治疗。, 百拇医药(陈宝元)